Tratamiento conductual de un caso crónico y recidivante de tricotilomanía

La tricotilomanía es, esencialmente, el arrancamiento del cabello con pérdida abundante y no debido a algún tipo de enfermedad médica. Aunque la parte más afectada es la cabeza, no tiene que ser la única, puede también abarcar diferentes partes del cuerpo, desde las cejas, pestañas, axilas, hasta el pubis. Cuando es en la cabeza se suele situar, sobre todo en zonas temporales, frontales y parietales combinadas.

En los niños las zonas de calvicie se reparten al no estar tan enraizado el problema y darles menos vergüenza. En los adultos se esconden y se arranca el pelo en zonas más difíciles de descubrir por personas ajenas (Orange y cols., 1986; en García y Mazaira, 1997).

La tricotilomanía está considerada como un trastorno del control de los impulsos (DSM-IV). La clarificación de su clasificación sigue siendo puesta en duda al estar relacionada con el TOC, ya que se ha encontrado un 10 % de TOC en familiares de primer grado de personas con tricotilomanía.

El arrancamiento del pelo, normalmente, va precedido de tensión con urgencia de llevar a cabo el ritual y después de hacerlo se acompaña de una sensación de alivio momentánea. Con respecto a la distribución por sexos, predomina más en mujeres (Azrin y Nunn, 1987).

El inicio del trastorno se da mayormente en la infancia y adolescencia, siendo el número de niños afectados superior al de adultos. El diagnóstico suele hacerse en función de las zonas calvas y descartando enfermedades dermatológicas como la alopecia areata o la calvicie común.

La mayoría de los tricotilómanos creen que son los únicos que padecen el trastorno. No pueden dejar de arrancarse el pelo y tampoco saben por qué lo hacen. La ligera molestia que resulta del arrancamiento se convierte en sensación de alivio, relax y confort cuando se ha hecho. El proceso es ritualista desde los que se lo arrancan y se lo llevan a la boca, hasta los que juegan con el haciendo bolitas y lanzándolo o volviéndolo a romper en trozos más pequeños o también el hacer un montón para luego recogerlos y tirarlos por miedo a que los vean y les den algún tipo de reprimenda. A veces es frecuente que el trastorno vaya asociado a otros como la ansiedad o la depresión, la comorbilidad es alta. Es frecuente que vaya asociado con el morderse las uñas.

Los inicios tempranos de la tricotilomanía se dan entre los 3 y los 6 años, suelen derivarse de un evento estresante de carácter vital y como reacción a el. Suele cronificarse, pese a las intervenciones terapéuticas.

La tricotilomanía está dentro de los trastornos clasificados como de control de los impulsos y que no están en otros apartados como el trastorno explosivo intermitente, la piromanía o la cleptomanía (DSM-III-R).

Método

Sujeto

La persona que escribe es la que se autoaplica el tratamiento. Varón de 43 años, casado, maestro de profesión y psicólogo, con estabilidad económica, vive con su familia compuesta por su pareja y tres hijos de 16, 14 y 12 años respectivamente. Buscó la solución a su problema después de llevar con él aproximadamente 40 años.

En momentos de estrés o tensión (aurosal), y como vía de escape, utilizó el arrancamiento del cabello como forma de superar dicha ansiedad con el confort y el alivio que conlleva. Ha habido un fracaso continuo y repetido en resistir dicho impulso, llegando a pérdidas notables de pelo con calvas abundantes y repartidas por la cabeza. La consecuencia que obtenía de alivio y gratificación después de arrancarse el cabello era uno de los refuerzos que mantenían el problema.

No ha tenido ninguna enfermedad médica que pudiera tener relación con este hábito. El problema, ya a los 43 años, le causaba un malestar general que no podía aguantar más tiempo. Se arrancaba el cabello delante de sus amigos, hijos, esposa, y no podía seguir así.

El problema surgió, según fuentes familiares más cercanas, aproximadamente entre los 3-6 años, en el parvulario. Pero fue a los dos años de tener el problema cuando comenzaron a darse cuenta del mismo, con una atención que en principio estaba dentro de lo normal, pero que luego, conforme avanzaba el tiempo, era desmedida. El problema se agravó en la infancia, convirtiéndose es un caso curioso para sus familiares.

A la edad de entre 8 y 12 años, iba muchas veces al colegio con los dedos cubiertos de esparadrapo, para impedir que pudiera tirarse del cabello. Pero había un truco para mantener el hábito, truco que tardó en descubrirse, puesto que se liaba los dedos de la mano izquierda porque con la derecha tenía que escribir. Así que, empeñado en seguir, dejaba el bolígrafo o el lápiz que tenía en la mano derecha y a la labor, tira que tira.

Poco a poco, las medidas para solucionar el problema fueron variando, cada cual de ellas más original, como la consabida gorra en la que por dentro metía los dedos y tiraba; hasta la de pintarse de negro las calvas para disimularlas.

Tarde o temprano tenía que llegar la medida más frustrante, por la cual sería la burla de los amigos, familiares, barrio, y pueblo, puesto que por aquel entonces el pueblo era pequeño y todos se conocían. El sufrimiento era terrible.

Cuando lo pelaban al cero, y al ver la cara de satisfacción del peluquero, imaginaba como estaría él con el mismo «pela’o»; se llamaba Joaquín, el rojo. Cuando salía de la peluquería no sabía donde meterse o esconderse, sobre todo al ver la amplia sonrisa de Joaquín cuando espolsaba el delantal para que cayeran los pelos al suelo, porque en la cabeza ya no quedaba ninguno.

Iba a casa y estaba toda la tarde o el día sin salir, pues la pena era mayor. Además, para «motes» (sobrenombres) había de los más variados: el calvi, el calvo, el pela’o, el tres pelos, el calvuri, el calvuria, en fin, podría haberse llenado páginas y páginas.

Nadie sabía en aquella época (años 60-70) que además del peluquero, las gorras, el tiznado de las calvas o el esparadrapo existían técnicas conductistas efectivas para eliminar el problema, como la práctica masiva, la auto-observación, el autorregistro, la extinción, el refuerzo de conductas incompatibles, el refuerzo de otras conductas etc. Todo esto le fue haciendo a nuestro sujeto de estudio un carácter fuerte ante la adversidad, pero débil frente a la autoridad y la burla.

Lo que salvó su equilibrio fue la exposición a que lo sometió su madre, quien le obligaba a salir a la calle y a no quedarse encerrado en casa, y lo obligaba fuese como fuese, por las buenas o por las malas.

Con el tiempo, al hacerse mayor, se casó, tuvo hijos, pero el problema no disminuyó. A los treinta años se propuso buscar ayuda profesional y encontró, por suerte, un psicólogo competente y preparado.

Su línea de trabajo estaba dentro del modelo psicodinámico o mejor, el humanista. Bastó con dos sesiones, la motivación y un curso de fin de semana (Análisis Transaccional) en donde se aplicó la técnica gestáltica de las sillas calientes y el consabido insight, para darse cuenta dónde radicaba el problema.

La madre de nuestro sujeto sufrió un Estrés Postraumático luego del accidente laboral de su padre, cuando el hijo apenas contaba con seis meses de nacido. Así, madre e hijo se separaron por un tiempo breve, de manera que otra mujer lo crió y lo amamantó.

Se crió como hijo único, pero con mucha calle y con unos abuelos que, al igual que su madre le quisieron mucho y le rodearon de un apoyo social, pues era la familia de su padre.

Después de acabar los cursos de Análisis Transaccional, se matriculó en la universidad, en la Facultad de Psicología. Al acabar la licenciatura se dio cuenta que un buen profesional es antes que un modelo, un psicológico. No con esto quiero justificar que la psicología se libere del carácter científico, sino que la preparación del terapeuta es muy importante.

Hubo una remisión importante que duró diez años y que pensaba que había eliminado el problema para siempre. Pero no, este volvió de nuevo, ¿cuándo? Pues unido a lo que se ha denominado el síndrome del cuidador de personas con demencias seniles.

Al terminar la universidad (1994) tuvo que hacerse cargo de su madre y atenderla en su enfermedad de Alzheimer. A los pocos años se desencadenó de nuevo el problema.

Actualmente intenta superarlo y es cuando ha tenido que enfrentarlo.

En estos diez años han pasado muchas cosas. Vamos a analizarlas.

Al hacer un análisis nos damos cuenta de lo siguiente:

– VV de estímulos antecedentes

Las variables (VV) que anteceden al problema es importante controlarlas. Las situaciones, personas o actividades que estimulaban el hábito eran siempre:

Cuando estoy nervioso, mirando la televisión, mientras leo y estudio, trabajando en un escritorio, sentado en el sofá, de pie, al hablar por teléfono o simplemente cuando estoy aburrido.

La valoración de SIEMPRE delimita el alcance de la intensidad, la duración y la frecuencia. Estas situaciones servían de señal para tirarse del pelo. Unas más que otras, por ejemplo, es más frecuente al hablar por teléfono, más intenso al contemplar un interesante partido de fútbol y duraba más cuando estaba sentado en el sofá viendo la televisión.

– VV del organismo

Las VV biológicas no han influido mucho en la conducta problema, tanto las pasadas como las presentes. No se han presentado problemas de salud ni tampoco se ha habido consumo de drogas. Tampoco recuerda haber tomado algún tipo de fármacos para solucionar el problema, a excepción de vitaminas para que le saliera el pelo más fuerte y le doliera más al arrancárselo y, por tanto, dejara de hacerlo.

– VV de estímulos consecuentes

La evitación y el escape (actuando como refuerzo negativo) han sido el pan de cada día. Los intentos repetidos y los planes propuestos para dejar de hacerlo se han repetido una y otra vez, marcados con escasos resultados.

El corte de pelo al cero, muchas veces repetido, las burlas de los amigos, de los adultos, y los esparadrapos en los dedos, han actuado como castigo, pero al aprender a evitarlo con estratagemas diversas no han disminuido la frecuencia de arrancamiento sino que la han empeorado, convirtiéndose en escape y evitación de dichos castigos es decir en refuerzo negativo que, como sabemos, siempre aumenta o mantiene el problema. Otra de las causas que han mantenido el problema ha sido la continua atención, un tanto desmesurada hacia el problema. Se ha reforzado positivamente hasta casi la extenuación. Cada vez que tenía la mano en la cabeza, antes de averiguar porque era, ya se oía la canción:

Déjate la cabeza, ya te estás tirando, siempre estás igual, me estás poniendo nerviosa, déjate el pelo, ya está bien…

Además, y según el estado de ánimo de la otra persona con menor o mayor volumen, cuando a lo mejor era porque picaba y tenía todo el derecho del mundo a rascarse.

Ahora, con el tiempo y la aplicación del tratamiento hay consciencia del acto, de sus consecuencias y de las razones por las cuales no hacerlo, puesto que es un movimiento asociado y es el fundamental, ya que hay que controlarlo, pero no con una inadecuada atención.

La extinción, como se ve, ha brillado siempre por su ausencia y no digamos el refuerzo a otras conductas o a conductas incompatibles.

Procedimiento

 Evaluación: Autorregistros

La razón fundamental que lleva a desear eliminar el hábito, ha sido la falta de autocontrol, puesto que siempre se he dicho que con entrenamiento se consiguen hasta las cosas más difíciles pero… ¿por qué no con esto?

Ya de adulto, la preocupación se relacionaba con la vergüenza de dar la espalda a personas que sabían del problema y que se podían fijar en las zonas calvas de la cabeza. Incluso, se lleva a evitar a ciertas personas que conocen el hábito, esto para evitar, a su vez, las críticas.

Los esfuerzos que por evitarlo han sido porque preocupaba mucho que los hijos le imitara; este deseo funcionó como motivación intrínseca y como reto, nunca como amenaza.

Se estableció una recogida de datos que diera la línea base (LB) que ayudara a establecer y delimitar el problema.

La variable dependiente fue el número de pelos arrancados por semana. Los pelos arrancados se guardaron en una cajita, y se contaron al final del día. En la semana que se estableció para la LB, se contabilizaron setenta y un pelos. Esta autobservación y registro siguió durante todo el tratamiento.

2. Hipótesis

El análisis funcional delimita los antecedentes y consecuentes de la conducta problema.

El aprendizaje consciente de la ocurrencia del hábito puede ser eliminado mediante la interrupción de sus movimientos asociados y su secuenciación automatizada, estableciendo una respuesta física incompatible y controlando las contingencias que lo mantienen.

Tratamiento

– Auto-observación y registros

Con la auto-observación y los registros se continuó como en la evaluación, es decir, se registró semanalmente el número de pelos arrancados y se establecieron de manera más específica las situaciones y lugares donde aumentaba o disminuía la conducta problema.

– Entrenamiento en hacer consciente el hábito

Descripción de respuesta, identificación de precursores e identificación de lugares y situaciones de riesgo.

Se siguió en un entrenamiento en hacer consciente el hábito. Para ello, se hizo una descripción de la respuesta, que consistió en describir delante del espejo las diversas maneras de realizar el hábito.

Dirigía la mano a la cara, de donde pasaba a la cabeza alisando o desenredando el cabello. Seguidamente pasaba a rizarlo y a hacer bolas. Pasaba los dedos por entre medio de los pelos liados y obstruidos, es decir, entre las hebras; una vez hecho esto tiraba y arrancaba, para después hacer una «bolita» y volverla a romper en trozos pequeños. Después la tiraba al suelo. Cuando había muchas bolitas en el suelo las recogía, aunque no siempre, y el juego empezaba de nuevo. La secuencia quedaba de la siguiente forma:

– Dirigir la mano a la cara
– Pasar la mano a la cabeza y alisar el cabello o desenredar el pelo rizado
– Rizarlo y hacer bolas
– Pasar los dedos por entre medio de los pelos liados y obstruidos (entre las hebras)
– Tirar y arrancar
– Hacer una bola y volver a romperla en trozos más pequeños
– Tirarla al suelo
– Cuando hay muchos cabellos en el suelo, recogerlos para que no lo vean y volver al principio

Dentro del entrenamiento en hacer consciente el hábito, se pasó a identificar los precursores precoces de respuesta (García y Mazaira, 1997) los movimientos asociados o, como llaman Azrin y Nunn, (1987), hábitos secundarios. Eran los siguientes:

Identifica y relaciona los gestos asociados que preceden a cada episodio del hábito.

Movimientos de tocarse la cara:

– Frotarse el mentón
– Apoyar el mentón o la cabeza en la mano
– Empujar el cabello hacia atrás
– Rascarse el rostro, la nariz o el pelo cuando pica
– Acariciarse el cuello o la mandíbula
– Poner en su sitio los cabellos desviados
– Apoyar la cabeza en la mano cuando se escribe o se lee
– Alisarse el cabello con la palma

Acciones asociadas (que preceden) al hábito de raer las uñas:

– Frotarse el borde de las uñas
– Frotar la cutícula
– Frotar los dedos contra su cuerpo o un brazo
– Sentarse con las manos enlazadas en el regazo
– Rascarse con el borde de la uña
– Frotar un fragmento imaginario, o pequeño de suciedad entre el pulgar y otro dedo

Las situaciones y lugares de riesgo más frecuentes donde ocurría el hábito eran:

Tabla 1
Situaciones, actividades y personas que estimulan el hábito

Aunque el tratamiento es para la tricotilomania, esta iba asociada al hábito también de morderse las uñas; no obstante, el objetivo del tratamiento es la eliminación del arrancamiento compulsivo del cabello.

En resumen las situaciones más importantes eran las siguientes:

Situaciones sensibles al hábito de morderse las uñas:

– Apoyar las manos en la mesa durante las comidas
– Apoyar las manos sobre la mesa cuando se está en una reunión
– Dejar que alguien vea sus manos

Situaciones sensibles al hábito de tirarse del cabello:

– Al leer un libro
– Al estudiar
– Viendo la televisón
– Hablando por teléfono
– Conduciendo un coche
– Viajando en el asiento del compañero
– Viajando en autobús
– Viajando en tren
– En general, en época de exámenes
– Comiendo
– Al rascarse

Situaciones generales sensibles al hábito que se han evitado:

– Ofrecerse como voluntario para hacer comentarios en clase
– Levantarse para hablar ante un grupo

Se presenta una serie de variables que hicieron posible que el problema se hiciera más consciente y, por tanto, aumentar la motivación para el cambio, entre ellas estaban las personas que claramente se evitaban y las situaciones en que el hábito se hacía más evidente, de ahí que se establecieran unas razones para desear eliminar el hábito así como realizar unos esfuerzos para evitarlo y que a continuación se describen:

Razones para desear eliminar los hábitos nerviosos:

– Evitar ser el centro de atención.

– Los tratamiento a los ha de someterse, como el de Análisis Transaccional y que no han sido del todo efectivos. Las técnicas utilizadas como la de las sillas calientes obtuvieron resultados positivos, como la total eliminación que ha durado diez años. La recaída se produjo por una situación de estrés.

– «Me siento que no me domino a mismo».

– «A menudo los niños se me quedan mirando».

– «Parezco raro».

Las situaciones en las que se ha hecho evidente el hábito han sido:

– No dar la espalda a personas que se puedan fijar en las zonas con calvas

Las personas que he evitado por que podrían haber criticado mi hábito son:

– Tía, mujer, algún amigo, madre

Los esfuerzos hechos por evitar el hábito han sido:

– Iniciarse en la mentira para explicar a alguien el hábito

– Preocuparse porque seres cercanos (hijos) imiten el hábito

– Interés de seres cercanos porque se deje de lado el hábito

– Llevar gorra

– Entrenamiento en Respuesta Alternativa

No hay una respuesta estándar para hacerla incompatible con el hábito, aunque ha de reunir unas características (García y Mazaira, 1997). Oponerse al hábito nervioso, mantenerlo unos tres minutos, ser consciente del movimiento, reforzar los músculos antagonistas al implicado, que no sea advertido y que no sea incompatible con la vida cotidiana.

La reacción de competencia específica fue el agarrar algún objeto de forma que esta respuesta fuera incompatible con la de la conducta problema. La tarea consistió en apretar unas almohadillas cilíndricas que se llevaban en el bolsillo cada vez que surgiera el problema, permitiendo en todo momento las actividades rutinarias habituales sin llamar la atención. Estas almohadillas siempre se llevaban en el bolsillo y cuando la mano estaba en el pelo, inmediatamente se cogían y apretaban durante tres minutos y esto era al escribir, al leer, con el teléfono, viendo la televisión, con los alumnos y alumnas impartiendo las clases, en el ascensor, etc.

Cuando no podía ser, como al conducir, se realizaba otra respuesta alternativa como era agarrar el volante (una funda especial con pequeños abultamientos que se podían apretar).

No obstante, las reacciones de competencia que a continuación se especifican tenían como objetivo, el poder realizar las más asequibles y más cómodas en función de las diversas situaciones y lugares, así como tener varias para no caer en la saciación y, por tanto, perder efectividad al tener solo una única respuesta.

Tabla 2
Situación y reacción

– Relajación y visualización

La relajación y la visualización ayudaron a eliminar el problema. Por medio de estas técnicas se buscaba enfrentar la tensión inicial que toda persona con este problema conoce, como es una elevación de la ansiedad antes de tirar del pelo y sobre todo, establecer una relajación diferencial (Bernstein y Borkovec, 1982; Smith, 1992) que controlara los movimientos asociados (hábitos secundarios) que son los precursores del problema.

La relajación diferencial ayudaba a tomar consciencia de los primeros movimientos de la mano y del brazo y a tensar los músculos específicos.

La visualización (Fanning, 1992) completó el tratamiento. Se hacía por la noche, antes de dormir y por la mañana, antes de levantarse. Primero se establecía el firme propósito (en forma de auto-instrucción) de eliminar el problema, por ejemplo:

«Voy a dejar de tirarme del pelo»

Después se describían las características personales (en forma de auto-afirmaciones) que poseía y que iban a ser posible eliminar el problema, por ejemplo:

«Tengo suficientes conocimientos para conseguir vencer este problema»

«Soy una persona que piensa que siendo constante y con práctica se puede conseguir todo»

«Es cuestión de controlar los movimientos previos asociados y no dejar que la mano llegue a la cabeza»

«Tengo que seguir con el registro de los pelos, me ayuda mucho»

En último término, se establecía, siempre por medio de la imaginación (en forma de auto-refuerzo), una visión de cómo se estaría una vez eliminado el problema, por ejemplo:

«Qué bien, qué pelo más bonito tengo desde que he conseguido dejar de llevarme la mano a la cabeza»

«Todos se fijan en mi y me dicen «José Manuel», cuánto pelo tienes y qué fuerte te sale»

«Me acaricio mi pelo y me lo lavo con un buen champú»

«Me miro al espejo y me digo: qué pelo que tienes, macho; eres monstruo, lo que te propones lo consigues, ¡ánimo! Sigue así»

«Tú puedes pensar, tú puedes inventar y tú puedes resolver problemas»

La visualización (Fanning, 1992) es la creación de una voluntad consciente, que a través de los sentidos, establece impresiones sensoriales capaces de cambiar lo que uno se proponga basándose en implementar mensajes en el cerebro.

Al hacerla al dormirse, se realiza en la fase de la vigilia al sueño, cuando en el cerebro las ondas alfa de baja frecuencia y alta amplitud, hacen que las imágenes sean guardadas en los centros específicos de la memoria y de procesamiento de la información. Es una visualización programada y guiada, teniendo más de una para no caer en la saciación.

Programa de actividades para mostrar la mejoría:

– Contárselo al cónyuge
– Hacerse fotos
– Mirarse al espejo
– Presumir delante de los amigos del pelo tan fuerte y tan bonito que se tiene
– Cuidarse el pelo con productos de calidad
– Mandar una foto por Internet, mostrando el cabello
– Resultados

Tabla  3
Auto-registro de Tricotilomanía

Tabla 4
Tricotilomanía

Se describen los resultados de la línea base, el tratamiento y su finalización con el seguimiento a los cuatro meses de haberlo finalizado.

La primera semana de tratamiento el número de pelos arrancados fue igual que el de la LB.

En la segunda semana disminuyó en un cincuenta por ciento la ocurrencia de la variable dependiente. En la siguiente semana volvió a subir en 41 pelos arrancados. La curva, aunque inestable, sigue un curso en claro descenso.

El efecto de la variable independiente se notó en la cuarta semana, con solamente 4 pelos arrancados, para bajar ya prácticamente a cero en las siguientes semanas.

A partir de la semana número trece se dio por finalizado el tratamiento con una mejoría del ciento por ciento.

En el seguimiento se mantuvo a cero la ocurrencia de la conducta problema, sin tener que poner en práctica ninguna de las técnicas del tratamiento.

El seguimiento a los seis años indica que ha habido recaídas, aunque no con la misma intensidad que se manifestaba antes de la LB.

Conclusiones

 Se confirma la hipótesis de que el aprendizaje consciente de la ocurrencia del hábito puede ser eliminado mediante la interrupción de sus movimientos asociados y su secuenciación automatizada, estableciendo una respuesta física incompatible y controlando las contingencias que lo mantienen.

Se delimitan las técnicas de un tratamiento multi-componente.

La autobservación y registro junto con el entrenamiento en respuesta alternativa de competencia han bastado por si mismas para eliminar el hábito.

Es importante denotar que la auto-observación y el registro de los pelos arrancados han sido una variable eficaz en la eliminación del problema, necesaria, pero no suficiente.

A diferencia de Llavona y Carrasco (1985), no ha hecho falta aplicar la segunda fase del tratamiento, he visto conveniente alargar esta fase, con lo que no ha hecho falta aplicar la práctica masiva y el control estimular.

La relajación y visualización han actuado de manera eficaz ante las respuestas fisiológicas y cognitivas, la primera suavizando la tensión corporal general, controlando el impulso y tensionando al mismo tiempo músculos antagonistas; la segunda, cambiando pensamientos a través de autoafirmaciones.

Queda constancia de la eficacia por si mismas de las técnicas conductuales de autobservación y registro y el entrenamiento de la respuesta de competencia en la eliminación de un hábito nervioso como es la tricotilomanía, así como la eficacia de la relajación y visualización como técnicas complementarias.

Al haber existido al menos en estos seis años pequeñas recaídas que se han sucedido en a lo largo del tiempo, significa que la tricotilomanía tiene variaciones en frecuencia, duración e intensidad, con lo que se muestra recidivante y resistente al tratamiento. No obstante, se posee un conocimiento que ayuda a establecer un control estimular de las variables antecedentes y, por tanto, a tener las respuestas preparadas que ayudan a tener controlado el problema.

Citar:

Pérez, J. M. (2004, 02 de enero). Tratamiento conductual de un caso crónico y recidivante de tricotilomanía. Revista PsicologiaCientifica.com, 6(1). Disponible en: https://psicologiacientifica.com/tricotilomania-tratamiento-conductual