Deterioro cognitivo y disminución de la marcha en adultos mayores del área urbana y rural
Psicología Clínica y Psicoterapia


  • Norma Nash C.
    Facultad de Enfermería de Orizaba
    Universidad Veracruzana
    Veracruz, México

    Obed Jazmín L.
    Josefina González B.
    Emmanuel M. Hernández T.
    Ernestina Quintero E.
    Minerva Peña L.
    María F. López A.

    Universidad Veracruzana
    Veracruz, México

Resumen

  • El presente estudio estuvo dirigido a comparar la capacidad cognitiva y de marcha en adultos mayores de 60 años y más, que habitan en el área urbana y rural, en dos municipios del estado de Veracruz, México. Se trató de un estudio, descriptivo-comparativo, la muestra fue extraída mediante muestreo no probabilístico y la constituyeron 80 adultos mayores. Los instrumentos utilizados fueron, la escala de valoración, Mini-mental State Examination, para evaluar el deterioro cognitivo y la escala de Tinetti para valorar la marcha y equilibrio. En cuanto a la marcha y el equilibrio, los adultos mayores del área rural presentaron un nivel bueno, de acuerdo con la calificación de la escala de Tinetti, a diferencia de los adultos del área urbana que fue bajo. En el deterioro cognitivo los resultados fueron mejores en los adultos del área urbana, que en área rural.

    Palabras clave: Deterioro cognitivo, marcha, adulto mayor, área urbana, área rural.




México ha sufrido una transición demográfica en las últimas décadas, debido a la disminución en las tasas de fecundidad y natalidad, aunado al incremento en la esperanza de vida que ha provocado un aumento significativo de la edad media de la población y una proporción ascendente de los adultos mayores (Consejo Nacional de Población, [CONAPO, 2004). Lo que se refleja en los 5.8 millones de adultos mayores que existen actualmente, y que se verá cuadruplicado para el año 2050, cuando la población ascienda a 25.9 millones en este grupo población, lo que significa que una de cada cuatro personas del país tendrá más de 60 años.

Al respecto, Forttes (2008) señala que el envejecimiento poblacional responde a las grandes transformaciones económicas y sociales que han tenido lugar en el planeta y, específicamente, en Sudamérica; esto ha sido la resultante de la dinámica de los factores demográficos, ya que en 1950 había una población adulta de 10 millones de personas de 60 y más años de edad; al terminar el siglo, la cifra se había cuadruplicado y se proyecta que en 2025 ésta habrá aumentado a 56 millones, lo que sumará 96 millones de adultos mayores. Comenta que dicha evolución no es homogénea a escala internacional ni nacional, porque ciertos países y sectores sociales todavía están en una etapa incipiente de la transición, mientras que en otros el proceso ha avanzado con mayor celeridad, pero todos muestran claros indicios de transitar por este comportamiento.

En este sentido, es importante retomar lo expuesto por Alonso (2007) cuando dice que entre los países con transición avanzada se encuentran, por ejemplo, Japón, Italia y Grecia, que en América están Argentina, Bahamas, Barbados, Canadá, Chile, Estados Unidos, Jamaica, Martinica, Puerto Rico y Uruguay, entre otros, y que en este grupo se puede incluir a Cuba, con una población con edad de 60 o más años por encima del 15 %., donde para ellos toda persona que alcanza los 60 años de edad y los supera es considerada un adulto mayor (AM).

Para Bernis (2004), el envejecimiento es un proceso biológico, intrínseco de la transición demográfica, que es el tránsito de regímenes de alta mortalidad y natalidad a otros de niveles bajos y controlados, que además es universal e irreversible y determina una pérdida progresiva de la capacidad de adaptación. Agrega que es difícil determinar el momento en que éste se inicia, aunque algunos autores consideran que se manifiesta a partir del momento de la máxima vitalidad, alrededor de los 30 años en el hombre.

De ahí que la vejez se debe comprender como una fase más de nuestro ciclo vital, así como lo es la infancia, la adolescencia o la madurez, con características propias, unas agradables y otras no tanto, que se presentan de forma progresiva e intervienen diversos factores, (Marín 2003) que en el proceso de envejecimiento son dos factores los que deben considerase por su relevancia; estos son los biológicos y los físicos, y producen cambios importantes en las células, tejidos, órganos y sistemas dentro del organismo; esto se acentúa más cuando se ven alteradas ciertas funciones físicas, como la pérdida de movilidad, fuerza en los músculos, además de presentar fracturas y patologías que impiden el funcionamiento físico del adulto mayor. Se sabe que uno de los aspectos que más se modifica en el envejecimiento es la función cognitiva.

La función cognitiva es definida por Valencia (2008) como la asociación de operaciones mentales encaminadas a permitir la adecuada función de ellas, conformada por diversas funciones como la memoria, las áreas del lenguaje, praxis (que son las habilidades motoras que se adquieren, que incluyen actividades como saber colocar los dedos de una forma determinada hasta el saber vestirse o dibujar un cubo entre otras), por lo que en adultos mayores la pérdida de utilidad que se le da a estas funciones culmina en deterioro cognitivo

Para Lobo (2002,) el deterioro cognitivo es la pérdida continua de las funciones cognoscitivas que se va alterando por diversos factores externos e internos del organismo, lo cual se ve reflejado en una persona con baja capacidad de persuasión, agudeza visual, memoria, percepción, estado de alerta y esto de alguna manera conduce a caídas en el paciente adulto, disminución de velocidad de marcha y movimientos importantes para su dependencia.

Para entender la esencia del deterioro cognitivo dice Gallegos (2009) que se debe conocer la contraparte que es el estado cognitivo, para esto se debe saber su etimología que en latín la palabra cognición corresponde a los términos, conocimiento y conocer lo que se da a entender que es “captar o tener la idea de una cosa, llegar a saber su naturaleza, cualidades, mediante las facultades mentales”, dicho de otra manera, es un conjunto de procesos mentales que tienen lugar entre la recepción de los estímulos y la respuesta de éstos, funciones complejas que operan sobre las representaciones perceptivas o recobradas de la memoria a largo plazo.

Acosta, Rojas, Sosa et al (2011) señalan en un estudio descriptivo con adultos mayores de 65 años, de dos poblaciones (urbana y rural) que la valoración cognitiva, y el desempeño no difiere según la población, el deterioro cognitivo no es una entidad que se detecte fácil por los familiares y aún las quejas subjetivas de memoria no representan un indicador confiable de dicho deterioro y esta debe ser una de las causas por las cuales los pacientes reciben atención cuando su nivel de funcionalidad se encuentra severamente afectada.

En relación al deterioro cognitivo se han realizados algunos estudios donde se le relaciona con algunos factores sociodemográficos, tal es el realizado por Petersen (2010) donde encontró una prevalencia del trastorno cognitivo en los hombres aunque leve, pero que estaba presente, remarca con sobresalto que el resultado es inesperado debido a que en diferentes investigación se ha comprobado que la prevalencia de deterioro cognitivo es mayor y por mucho en mujeres. Monteagudo, Gómez, Martín, Jiménez et al. (2009) encontraron resultados similares en un estudio epidemiológico poblacional, prospectivo en donde las mujeres (66.7%) presentaron un mayor déficit cognitivo y que en relación a la edad el deterioro cognitivo estuvo presente en los adultos mayores de 70 a 79 años. En este contexto, la literatura señala que el bajo nivel educativo, la condición de cronicidad (presencia de diabetes, hipertensión, cardiopatías entre otras) y el ser mujer, se asocian con deterioro cognitivo, aunado a esto también se producen cambios músculo-esqueléticos, lo que ocasiona disminución de la masa, la fuerza y la contractilidad muscular, esto se refleja con una mengua en la marcha

Para los efectos de este estudio se retomó la definición, que sobre la marcha funcional señala Flores (2006) dice que es un patrón de marcha en donde el paciente puede desplazarse con mayor economía de esfuerzo y conservar rasgos estéticos, de los cuales se inicia con el ciclo de la marcha que empieza cuando el pie contacta con el suelo y termina con el siguiente contacto con el suelo del mismo pie, a la vez este ciclo de la marcha y que se divide en dos fases, la fase de apoyo y la fase de balanceo, que la cantidad relativa del tiempo gastado durante cada fase de la marcha a una velocidad normal es de 60%, en la fase de apoyo y 40% en la fase de balanceo. Además de los ciclos de la marcha también existe la longitud del paso que es la distancia lineal del plano de progresión entre los puntos de contacto de un pie y del otro.

(Wiereszen, 2005) dice que la degeneración se debe a lo biológico y a factores externos como el entorno ambiental, social y familiares y que es claro que el deterioro de la marcha va a ser progresivo, definitivo e irreversible, que este se identifica a través de los parámetros de velocidad de la marcha, simetría del paso o en la suavidad de la marcha y en la sincronización del movimiento del cuerpo.

Para el adulto mayor, el caminar, pararse desde una silla, dar la vuelta y volver a sentarse son la base de la movilidad independiente. Estudios como el realizado por García y Ortiz (2004) sobre la evaluación física y funcional de adultos mayores con deterioro cognitivo en 83 adultos y sus consecuencias en las actividades de la vida diaria (AVD) encontraron que los diagnósticos más frecuentes fueron el deterioro cognoscitivo leve (DCL), el Trastorno de Memoria Asociado al Envejecimiento (ENV) y la Demencia Tipo Alzheimer (DTA). Las personas con mínima queja de memoria, promediaron un óptimo desempeño en el equilibrio, la marcha y las AVD. Pacientes con DTA y demencia vascular (VAS), mostraron compromiso en el equilibrio, la marcha y las AVD, y los que tenían edades comprendidas entre 66 a 75 años manifestaron deterioro a nivel cognoscitivo al igual que en la marcha y el equilibrio, desarrollando dependencia en algunas AVD.

Varela, Ortiz, Jimeno (2009) cuantificaron la velocidad de la marcha en adultos mayores y demostraron que factores sociodemográficos como la edad y el sexo estaba asociados con la velocidad de la marcha disminuida y la presencia de fragilidad. Vera y Campillo (2003) evaluaron varios parámetros relacionados con la marcha y equilibrio para identificar a los ancianos en grupos etarios de 60 a 80 y más años más susceptibles de caer y enfocar sobre ellos las medidas preventivas adecuadas, reportaron que el 43.3 mostraron riesgo de sufrir caídas. El objetivo de esta investigación estuvo dirigido a comparar la capacidad cognitiva y de marcha en adultos mayores de 60 años y más que habitan municipios del área urbana y rural.

Diseño metodológico

Se realizó un estudio descriptivo, comparativo, debido a que se aplicó la escala de Tinetti para identificar el equilibrio apoyado con mediciones de longitud, amplitud, ciclo y velocidad del paso en el área rural y urbana, en una población mayor de 62 años, transversal y observacional debido a que el investigador no participó en la modificación de las variables.

Participantes

La población estudiada la constituyeron 80 adultos mayores de 62 años que habitaban en un aun asilo (42 adultos) del área urbana y (38 adultos) de una municipio rural de la sierra de Zongolica Veracruz, seleccionados en un muestreo no probabilístico, en donde se eligieron a los primeros adultos mayores que no presentaban patología para caminar, que no tenían problemas mentales y que aceptaron participar en este estudio.

Recolección de los datos

Se emplearon dos instrumentos de valoración: la escala Mini-mental State Examination y escala de TINETTI, las mismas que se aplicaron a la población de adultos, previa firma del consentimiento informado. Se aplicó una cédula de datos personales (edad, género, estado marital, escolaridad, ocupación) caídas sufridas durante el último año, uso dispositivos de apoyo para caminar, nombre y número de medicamentos prescritos.

Descripción de las escalas de valoración

Mini-mental State Examination (MMSE) la versión en español de Folstein y McHugh (1975) que evalúa de forma general el funcionamiento cognitivo. Comprende áreas de valoración tales como orientación, memoria inmediata, recuerdo diferido, cálculo, lenguaje y construcción para obtener un puntaje total de 30 puntos, en donde a mayor puntaje mejor desempeño cognitivo de la persona. Un puntaje mayor a 24 se considera desempeño cognitivo normal; sin embargo, para la versión en español se considera como normal un puntaje igual o mayor a 23 y en adultos entre cero y cuatro años de escolaridad un puntaje igual a 17 (Ostrosky et al., 2000).

La Escala de marcha y equilibrio (Tinetti) valora la calidad en el equilibrio y la marcha a través de la estabilidad (Tinetti, 1986). La estabilidad del equilibrio se valora sentado, al levantarse, al mantenerse de pie y empujar levemente (con ojos abiertos y cerrados), girar y sentarse.

Esta sección de equilibrio tiene nueve áreas de valoración (equilibrio sentado, levantarse de la silla, intento de levantarse, equilibrio de pie, equilibrio de pie prolongado, Romberg sensibilizado, girar 360º y sentarse), para un total de 16 puntos; a mayor puntuación, mayor calidad en el equilibrio del adulto mayor durante su caminata. La estabilidad de la marcha se valora a través de siete áreas con un puntaje de 12 puntos, en donde a mayor puntuación mejor calidad de marcha. La suma de ambas pruebas (28 puntos) da la puntuación general de la calidad en la capacidad de marcha del adulto. Tiene una Confiabilidad= 0.81 por Índice Kappa, comparado con el Timed Up and Go (Gálvez-Cano. Et al. , 2010).

Procedimiento

Para iniciar la recolección de datos se solicitó información sobre los siguientes ítems: estado patológico general, complejidad para caminar, alteraciones neurológicas, de ambos grupos. Para ser incluidos en el estudio se les solicitó qué revisaran una revista en donde identificaran los colores distintos como el rojo, el verde y el amarillo, se les mencionó que podían utilizar lentes y esto permitió identificar si era alfabeto, distinguía los colores y no presentaba deterioro visual, a pesar del uso de lentes. Previa explicación puntual del procedimiento se prepararon dos áreas para realizar las mediciones. La población del área rural se concentró en el dispensario y escuela del municipio cabecera.

Se inició con la medición del deterioro cognitivo, donde se requirió de buena iluminación y algunos materiales como, sillas, mesas, reloj, lápiz, y hojas blancas. Posteriormente se valoró la marcha, para ello se contó con un área dimensiones de 5 metros de largo y 3 metros de ancho como mínimo, buena iluminación, ventilación y una silla para la valoración de Tinetti.

Para la captura y análisis de la información se utilizó el programa estadístico SPSS versión 18.

Resultados

Los resultados en esta investigación,se realizaron a través de la estadística descriptiva, para los datos sociodemográficos, y la estadística inferencial para la capacidad cognitiva, prueba de marcha y equilibrio y así dar respuesta a cada uno de los objetivos, hipótesis y pregunta de investigación planteados en el estudio.

Tabla 1
Edad, sexo y lugar de residencia de los participantes

Edadsexoylugar

Fuente: Cuestionario de datos socio-demográficos.

Esta tabla presenta las edades de la población participante, de acuerdo con el lugar de residencia; en donde se observa que la participación de la población de ambos sexos es similar en cada una de las regiones, el promedio de edad fue de 76.97 para los hombres, mientras que para las mujeres fue de 72.65, pero al comparar el área rural con la urbana, encontramos que el promedio de edad de los participantes del área rural fue de 74.9 y para la urbana 75.64 años.

Tabla 2
Escolaridad y lugar de residencia

Escolaridadylugar

Fuente: Cuestionario de datos sociodemográfico de los participantes.

Los datos presentados muestran la desigualdad en el grado de estudios que tiene la población rural con la urbana, en donde el 47.36% de la población rural que participó en este estudio es analfabeta. Sin embargo, en la población urbana solo el 17 % es analfabeto.

Tabla 3
Padecimientos más frecuentes por área.

Padecimientos

Fuente: Cuestionario aplicado a los participantes

Con relación a los padecimientos que con más frecuencia presentaban los adultos mayores, tanto del área urbana como rural, son de tipo crónico degenerativo; sin embargo, algunos adultos refirieron padecer más de una de las enfermedades señaladas. Es así como ambos grupos de población del área rural, un 52%, y el 98% del área urbana dijeron que sufrían algún padecimiento.

Tabla 4
Prueba de marcha y equilibrio Tinetti

Pruebademarcha

Fuente: Escala Tinetti.

En cuanto a la prueba de marcha y equilibrio, la tabla muestra solo el número de adultos mayores que tuvieron un desequilibrio en alguna de las áreas de valoración. En este caso, podemos observar que el área urbana presenta más deterioro que el área rural.

Tabla 5
Prueba de deterioro cognitivo MMSE

Pruebadedeterioro

Fuente: Test de deterioro cognitivo aplicado a los participantes.

Esta tabla presenta las áreas que evalúa el test de Mini-mental State Examination (MMSE), lo que se observa que ambos grupos de población tienen afectada la atención al cálculo, la orientación espacial y el recuerdo.

Análisis de Correlaciones

Debido a que uno de los objetivos del estudio fue conocer si existen diferencias significativas entre la valoración del funcionamiento cognitivo de los adultos mayores de las dos poblaciones, urbana y rural, así como en la valoración de la marcha y equilibrio se propusieron las siguientes hipótesis estadísticas:

Ha: Existen diferencia en el deterioro cognitivo y disminución de la marcha en los adultos mayores del área rural y urbana

Ho: No existen diferencias en el deterioro cognitivo y la marcha en los adultos mayores del área rural y urbana

En relación a la evaluación del deterioro cognitivo

Al realizar el análisis de cada variable a través de la prueba de Levene para igualdad de varianzas y la prueba t para la igualdad de medias, los resultados demuestran que en cuanto a la orientación temporal, orientación especial, fijación del recuerdo, y recuerdo, para 78 de grados de libertad, es mucho mayor que el valor de t, por lo tanto, la media de los grupos es significativamente diferente, al tener una p >= 0,05 lo que significa que ambos grupos pertenezcan a la misma población. Los resultados nos llevarían a aceptar la hipótesis nula y rechazar la hipótesis experimental.

No así en las variables atención al cálculo y lenguaje, en donde existe una probabilidad del 0.1 % de que ambas varianzas no sean iguales, ya que es un porcentaje inferior al 5% esperado, el valor obtenido según la tabla para 78 grados de libertad, es mayor que el valor de t; por lo tanto, la media de los grupos es significativamente diferente, es decir, que los grupos pertenecen a diferentes poblaciones. Como existen diferencias significativas entre atención cálculo en el promedio de los grupos para una p<0,05. Los resultados nos llevarían a aceptar la hipótesis experimental y rechazar la hipótesis nula.

Valoración de la calidad en el equilibrio y la marcha a través de la estabilidad

Se analizaron las variables equilibrio sentado, equilibrio de pie y Romberg, se encontró que por el valor de Sig, sí existe una probabilidad de 0 % de que ambas varianzas sean iguales, ya que es un porcentaje inferior al 5% esperado. El valor obtenido según la tabla para 78 grados de libertad, es mayor que el valor de t, por lo tanto, la media de los grupos es significativamente diferente, el valor de Sig 2 colas, al ser menor que 0.05, lo que significa que existen pocas probabilidades de que ambos grupos pertenezcan a la misma población. Los resultados nos llevarían a aceptar la hipótesis experimental y rechazar la hipótesis nula.

De igual forma se analizaron las variables levantarse de la silla, intento de levantarse, equilibrio de pie prolongado, Romberg sensibilizado, sentarse y giro de 360º en estas se encontró que por el valor de Sig sí existe una probabilidad de 0 % de que ambas varianzas sean iguales, ya que es un porcentaje inferior al 5% esperado, el valor obtenido, según la tabla para 78 grados de libertad, es mayor que el valor de t; por lo tanto, la media de los grupos es significativamente diferente, al ser mayor que 0.05, significa que existen muchas probabilidades de que ambos grupos pertenezcan a la misma población. Es así como los resultados nos llevarían a aceptar la hipótesis nula y rechazar la hipótesis experimental.

Para comprobar si el grado de escolaridad está relacionado con el deterioro cognitivo se aplicó la prueba de Spearman; los resultados se presentan en la siguiente tabla

Coeficiente de correlación de Rho de Spearman

Coeficiente

De acuerdo con la prueba Rho de Spearman, existe una correlación baja media .429 entre la escolaridad y la atención al cálculo, para una p de 0.05

Discusión

El envejecimiento es una etapa más del ciclo vital de los seres vivos, y se caracteriza por un conjunto de cambios morfológicos, psicológicos y funcionales, ocasionados por el paso del tiempo, que son irreversibles. Sin embargo el hecho de envejecer incrementa la vulnerabilidad de las personas para adquirir enfermedades, pero no debe considerarse como una enfermedad.

Las modificaciones en el organismo determinan cambios importantes en la apariencia física, la marcha se modifica debido a cambios en el sistema nervioso y muscular, la persona mayor tiende a inclinarse hacia delante, anda a pasos cortos, aumentando la separación de los pies y con poco balanceo de brazos, tiene dificultades para girar o modificar en general su actitud hacia la marcha; a esto se le denomina marcha senil. A nivel intelectual global o cognitivo, suele haber una disminución de la velocidad de procesamiento de información, existe dificultad para solucionar problemas abstractos o complejos y suele disminuir la memoria reciente.

Estos fundamentos hicieron llevar a cabo esta investigación, en donde el deterioro cognitivo y la marcha en los adultos mayores en las poblaciones rural y urbana, presentaron señales de envejecimiento; sin embargo, los adultos que vivían en el asilo presentaron más dependencia para desarrollar sus actividades instrumentales de la vida diaria, a diferencia de los adultos del área rural, quienes durante el desarrollo de la investigación llegaban solos y referían a que aún podían desarrollar sus actividades solos.

Con relación a la valoración de la disminución de la marcha y equilibrio (Tinetti), podemos decir que no existe diferencia entre las poblaciones rural y urbana por los resultados obtenidos, sino que los comportamientos son similares.

En el análisis del Mini mental State Examination (MMSE) y su relación con el lugar de residencia (rural y urbana), los resultados difieren del estudio realizado por Acosta G, et al en 2007, en donde la valoración del desempeño cognoscitivo de adultos mayores del área urbana y rural, reportó similitud en ambas poblaciones, en esta investigación hubo diferencias significativas en ambos grupos poblacionales, siendo la escolaridad un factor que influyó considerablemente, ya que en las áreas atención al cálculo, aunque ambos grupos tuvieron una valoración entre 12 y 24 (señal de deterioro), esta fue mayor en los adultos mayores del área rural que eran analfabetos. Existen autores que afirman que un elevado nivel de educación protege contra la perdida de la memoria y la consecuente demencia.

El área rural tiene menos problemas en el equilibrio y la marcha que el área urbana, y a su vez los participantes del área urbana tienen menos problemas en el deterioro cognitivo que los del área rural. Efectivamente en el contexto de la investigación, podemos decir que la disminución de la marcha y el equilibrio se relaciona con el deterioro cognitivo, siendo la memoria una de las funciones más afectadas.

Sin embargo, de acuerdo con el objetivo de este estudio, trabajar con poblaciones específicas, el tipo de muestreo utilizado fue no probabilístico, lo que conlleva a no hacer conclusiones generales, debido a que los resultados de este estudio no lo permiten, por lo que los resultados encontrados en estos dos grupos son producto de un estilo de vida, poco saludable, en poblaciones específicas con características específicas.

No obstante, el envejecimiento en las poblaciones es un reto para las políticas de salud pública y el desarrollo económico, también constituye un reto para la sociedad, que debe adaptarse a ello para mejorar al máximo la salud y la capacidad funcional de las personas mayores, así como su participación social y su seguridad. Por lo mismo, no se puede dejar de pensar en el envejecimiento activo, para mantener, prolongar y recuperar las funciones físicas, mentales y sociales de los individuos. A manera de comentario final podemos decir que es un hecho que cada individuo envejece de manera distinta; además, recordemos que la edad cronológica no siempre es representativa de la edad biológica, lo que es debido a los mecanismos involucrados en esta etapa de la vida (biológica, psicológica).

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Para citar este artículo:

  • Nash, N., Jazmín, O., González, J., Hernández, E. M., Quintero, E., Peña, M. & López, M. F.(2013,  1 de septiembre). Deterioro cognitivo y disminución de la marcha en adultos mayores del área urbana y rural. Revista PsicologiaCientifica.com, 15(13). Disponible en: deterioro-cognitivo-disminucion-marcha-adultos-mayores


3 Comentarios para “Deterioro cognitivo y disminución de la marcha en adultos mayores del área urbana y rural

  1. miguel

    útil y muy completo, con información muy actualizada

    • Norma Nash Campos

      Hola Miguel gracias por tus valiosos comentarios efectivamente la situación que viven los adultos mayores cada vez es mas compleja y uno de los factores que la agudiza es cuando pierden sus facultades cognitivas sumadas a la deambulación.
      Esta investigación es una primera aproximación a esta problemática y que abre un parte aguas para el diseño de estrategias de prevención y con ello mejorar la calidad de vida del adulto que lo padece y porque no aminorar la carga del cuidador o familiar. Saludos y seguimos en comunicación.

  2. david merma suca

    QUISA PODRIA ENVIARME los instrumentos que utilizo en su investigacion

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