Consideraciones para el tratamiento de los pacientes con enfermedades cardiovasculares desde la Psicocardiología y la Sexología Clínica
Psicología de la Salud


  • Teresa Rodríguez Rodríguez
    Dra C. Psicológicas, verticalizada en Psicocardiología
    Cienfuegos, Cuba

Resumen

  • La Psicocardiología se centra en diversos aspectos psicológicos presentes en los pacientes cardiovasculares que pueden ser causa o factores agravantes del padecimiento. Uno de estos aspectos es la sexualidad del cardiópata, que cuando se afecta interfiere en la calidad de vida de los pacientes, y puede dar lugar a la aparición de alteraciones emocionales, reconocidas como elementos contraproducentes en la evolución de los padecimientos coronarios.

    También se debe conocer que la disfunción eréctil puede ser un indicador de cardiopatía isquémica y alerta al profesional para dirigir su actuación, además, hacia la prevención.

    Otros aspectos de interés son tratados a través de la sistematización del conocimiento, tales como los factores de riesgo directos de la disfunción eréctil, alteraciones sexuales después del infarto agudo del miocardio y de otras enfermedades cardiovasculares, factores responsables de la disfunción sexual en los pacientes infartados, medicamentos que afectan la respuesta sexual, el sildenafilo y los cardiópatas, recomendaciones prácticas, y conclusiones.

    El presente artículo se concentra en la sexualidad de los pacientes portadores de enfermedades cardiovasculares, haciendo una exposición de aspectos inherentes a la respuesta sexual de hombres y mujeres con padecimientos cardiacos, lo que hace que existan puntos de contacto incuestionables entre la Psicocardiología y la Sexología Clínica.

    Palabras Claves: Respuesta sexual, disfunción sexual, enfermedades cardiovasculares, psicocardiología, disfunción eréctil.



La Psicocardiología surge como un área diferenciada de la Psicología de la salud. En su concepción más amplia, se define como una disciplina que debe centrarse en todos los aspectos psicológicos que se encuentran relacionados con cualquier padecimiento cardíaco, no solo en los que conciernen a la prevención primaria o secundaria de la enfermedad coronaria y su rehabilitación, sino también en los que aparecen relacionados con procedimientos invasivos, los que derivan de la hospitalización en fase aguda del padecimiento y estados críticos de gravedad del enfermo que crean malestar psicológico y por ende, la aparición de emociones negativas, a los comportamientos sexuales y su relación con los padecimientos coronarios. Conjuntamente, es necesario incluir a la familia, al ser ésta, en primer lugar, la cuna del aprendizaje de los estilos de vida; en segundo lugar porque, se establece como un agente de apoyo social y es facilitadora del cambio; además de ser sujetos que se involucran de manera directa en el complejo entramado de las enfermedades cardíacas por marcadores genéticos, y por la herencia social que se trasmite de generación en generación y que da lugar a la aparición de factores de riesgos conductuales y emocionales.

Exige, además, el diagnóstico de posibles secuelas de estas enfermedades sobre los procesos cognitivos de los enfermos coronarios y el enfoque de género en el estudio e intervención de cualquiera de los padecimientos cardiovasculares (Rodríguez, 2010).

Al abordar el tema del diagnóstico de las disfunciones sexuales, cabe recordar que éstas se han establecido en base a su asociación con la alteración de los distintos componentes físicos y fisiológicos propios de cada una de estas fases de la repuesta sexual humana, especialmente desde la primera propuesta de Masters y Johnson (Masters, y Johnson, 1966). Posteriormente surge una nueva propuesta sobre dichas fases dada por H Kapplan, donde definen cuatro etapas: deseo, excitación, resolución y orgasmo, ha sido la adoptada por el DSM-IV (APA, 1994).

Tabla 1
Clasificación disfunciones sexuales fundamentales

Clasificacion disfunciones
Fuente: elaboración propia.

Entre los factores de riesgo directos de la disfunción eréctil (DE) se pueden incluir los siguientes:

– Problemas de la próstata.
– La diabetes de tipo 2.
– El hipogonadismo asociado con varias enfermedades endocrinológicas.
– La hipertensión (presión sanguínea alta).
– La enfermedad vascular y la cirugía vascular.
– Los niveles altos de colesterol en la sangre.
– Los niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad.
– Las drogas.
– Las enfermedades neurogénicas.
– La enfermedad de Peyronie (distorsión o curvatura del pene).
– El priapismo (inflamación del pene).
– Depresión.
– El consumo de alcohol.
– La falta de educación sexual.
– Las técnicas sexuales deficientes.
– Las relaciones interpersonales inadecuadas.
– Muchas enfermedades crónicas, principalmente la insuficiencia renal y la diálisis.
– El fumar, que acentúa los efectos de otros factores de riesgo, como la enfermedad vascular o la hipertensión.
– La edad parece ser un factor de riesgo importante e indirecto, ya que está asociada con la probabilidad de aumento de los factores de riesgo directos, algunos de los cuales se mencionaron anteriormente (Lewis, 2001).

En las personas que padecen enfermedades cardiovasculares (ECV) con frecuencia pueden encontrarse alteraciones en el funcionamiento sexual, originadas muchas veces por causas orgánicas y medicamentosas, otras por predisposiciones e ideas irracionales de los enfermos, tan pronto se alivia el dolor y el miedo a morir, el paciente, tras un evento isquémico, comienza a preocuparse por la calidad de su vida posterior al padecimiento, y entre estas preocupaciones fundamentalmente en los hombres, empieza a surgir la duda para el desempeño sexual, asociados a los mitos y creencias populares referentes a la sexualidad y los padecimientos coronarios. Ciertamente esta problemática se convierte en otro gran problema de salud de las personas que viven con enfermedades cardiacas, unas veces encubiertas, silenciadas y responsable de la depresión, la ansiedad y el estrés que resquebraja aun más el bienestar y la calidad de vida de estos enfermos. Otras veces aceptadas como consecuencia de la medicación indicada, responsable del abandono o desapego a la terapéutica, con la intención de recobrar “lo perdido” en materia de comportamiento sexual.

La literatura científica ha reportado la existencia de disfunción sexual en cardiópatas, en porcentajes variables entre 38% y el 78 %, y es frecuente tanto en mujeres como en hombres (Barsky, 2006; Maroto- Montero, et al., 1992). Aproximadamente 2/3 de los pacientes que han sufrido un infarto agudo del miocardio (IAM)  tienen una disminución significativa de la actividad sexual tras dicho episodio por distintas causas (Barsky, 2006, Cheitlin, 2005, Maroto-Montero, et al.1992, Papadopoulus, 1978).

En el estudio realizado por la autora del artículo en su tesis doctoral encontró que las alteraciones emocionales de los pacientes aquejados de IAM, dos meses después de la hospitalización, estuvieron vinculadas fuertemente a los cambios experimentados en el comportamiento sexual. Esto provocó prevalencia de afecciones emocionales en el 88,5% de los sujetos, superior a los que no tuvieron dificultades en la respuesta sexual (11,5%) (Según RP = 3,69)(Rodríguez, 2007).

Actualmente se encuentran pocas referencias de consultas especializadas para atender a los cardiópatas portadores de algunas de las expresiones de un mal funcionamiento sexual.

Al otorgársele a la sexualidad su real importancia y trascendencia en la vida no solo reproductiva, sino también afectiva de los seres humanos, va cambiando la mentalidad de las personas encargadas de reintegrar a la vida socialmente útil a aquellas otras que han sufrido IAM u otra enfermedad coronaria discapacitante, ubicándose en plano jerárquico el manejo y la orientación sexual de las mismas y sus cónyuges o parejas.

Importancia de la sexualidad

La conciencia de la propia sexualidad es un evento íntimo privado, parcialmente compartido en ocasiones. Puede verse afectado por disímiles factores físicos (edad, sexo, estado de salud, incapacidades, fármacos), educativos (falta de orientación, creencias erróneas como las religiosas, morales, familiares, psíquicas y sociales).

La vivencia de una sexualidad sana, entendiendo como tal la que el individuo elige sin sentirse obligado, ni restringido y sin proporcionar daños a otros, ayuda al paciente coronario a sentirse mejor física y psicológicamente. Una actividad sexual adecuada a sus circunstancias le ayuda a disminuir su temor al ejercicio, a relajarse y, a la vez, refuerza su autoestima (Casado, et al., 2002).

Alteraciones sexuales después de IAM y otras ECV

Las alteraciones en la respuesta sexual de los cardiópatas no se reservan solamente para los pacientes infartados. También son frecuentes en pacientes con miocardiopatía dilatada, angina de pecho, en pacientes que viven con implantación de marcapasos, desfibriladores automáticos, en hipertensos, pacientes revascularizados y trasplantados fundamentalmente. Unas veces acarreadas por la capacidad funcional que va afectándose por el proceso mismo de los diferentes padecimientos, otras veces por las secuelas medicamentosas, y también por la complejidad de las repuestas que se desprenden de una evaluación cognitiva de factores reales y subjetivos, en franca sinergia, dada la connotación que esta faceta de la vida de los seres humanos.

Tampoco debe olvidarse que los factores de riesgo para padecer de una enfermedad cardiovascular, también pueden ser responsables de DE. La disfunción eréctil es un signo de enfermedad vascular en los pacientes con diabetes de tipo 2 y puede ser un precursor de un padecimiento vascular, muchas veces antecediendo la enfermedad de las arterias coronarias y muerte prematura por IAM; esto constituye el elemento esencial en el momento del diagnóstico y en el tratamiento de dicho trastorno sexual (Billups, 2005, De Borja, et al., 2009; González- Juanatey, et. al. 2008, Hall, Shackelton, Rosen, Araujo, 2010).

Si por demás, los factores de riesgo tradicionales de las enfermedades coronarias se asocian al tabaquismo, se potencializa su repercusión en tanto la nicotina que llega al organismo tras el acto de fumar tiene serias implicaciones en el organismo, y una de sus expresiones es la deficiencia o ausencia de la respuesta eréctil del pene. La probabilidad se incrementa a medida que existe mayor cantidad o tiempo de exposición. El mecanismo implicado podría ser la disfunción endotelial, que obedece a la influencia de los efectos crónicos sobre la pared arterial y vasoconstricción de las arteriolas intracavernosas, que afectarían al músculo liso sinusoidal. Asimismo, el aumento del tono inhibidor permanente alfa-adrenérgico debido a la acción de la nicotina, es otro factor que se debe considerar (Cabello, Sapetti, Sidney; 2011, He, et. al, 2007).

Se ha publicado que muchos de los varones hipertensos sufren de DE. Este problema puede estar causado por la propia enfermedad en sí -la hipertensión- o, con más frecuencia, por los fármacos que estos pacientes deben tomar para controlar la presión arterial. Esta enfermedad se caracteriza por una disfunción en la capa que recubre el interior de todos los vasos sanguíneos, también los del pene, donde los vasos son más pequeños y es más fácil que se afecte la llegada de la sangre. Incluso antes que al corazón y las arterias coronarias. Se considera que, cuanto más grave es la DE, mayor es la aterosclerosis sistémica. Asimismo, se advirtió que la DE se correlaciona con la gravedad de la enfermedad coronaria: los pacientes con lesión de un único vaso suelen presentar DE más leve en comparación con aquellos con lesión de dos o tres vasos. Además de predecir ECV, la DE anticipa la enfermedad vascular periférica. La información en conjunto sugiere que la DE ya no debe considerarse una enfermedad benigna localizada en los genitales masculinos; en cambio, debe interpretarse como un marcador de enfermedad vascular sistémica, destacan los autores (Hall, et. all, 2010, Hodges, Kirby, Solanki, O’Donnell, Brodie, 2007, Solomon, De Busk, Jackson, 2005).

Esto modifica el enfoque de dicha disfunción dado desde los años noventa, donde se consideraba que era consecuencia del proceso normal de envejecimiento y se aceptaba como tal. De hecho, numerosos estudios demostraron que no es simplemente un fenómeno relacionado con la edad avanzada; y revelaron la importancia de considerarla un marcador de alteración vascular generalizada. El Massachusetts Male Aging Study (MMAS) manifestó que, incluso, después de considerar la edad, la DE se correlaciona fuertemente con enfermedades vasculares como la hipertensión, la enfermedad coronaria y la diabetes (Foresta et. al. 2007, Ken, et. al., 2000, Pomerol, 2006).

Los trastornos sexuales en pacientes cardiópatas y fundamentalmente tras el IAM están bien documentados. Han sido registradas como frecuentes en el sexo masculino la disminución de la libido, dificultades para la erección y trastornos en la eyaculación. Se ha descrito en porcentajes superiores al 50% en los varones y, aunque hay menor información sobre la sexualidad en las mujeres, la incidencia parece presentarse en una mayor proporción (Addis et. al, 2005; Goldmeier, Lunelli, Morales, Rabello, Stein, 2008, Papadopoulos, Larimore, Cardin, Shelley, 1980, Yildizh, 2000). Algunos autores han publicado hasta un 65% de disfunción sexual en las mujeres tras un IAM, predominando la carencia de deseo sexual y de la insatisfacción, añadiéndose en otros reportes el deterioro en la relación de pareja (Yildizh, 2000). Esta incidencia es 2,5 veces superior a la encontrada en el sexo femenino con otro tipo de patología no cardiológica (Papadopoulos, Larimore, Cardin, Shelley, 1980).

Factores responsables de la disfunción sexual en los pacientes infartados

Inherentes al individuo: edad, sexo, existencia o no de pareja estable

Cuando los hombres envejecen, pueden esperar algunos cambios en la respuesta al estímulo sexual y a su vez, puede coincidir con la manifestación de los problemas cardiovasculares propios de la edad, lo cual genera una falsa “conexión” o asociación en la mente del paciente. Datan de varias décadas los datos del Kinsey Report, avalan que cuando los hombres envejecen, tienen menos erecciones espontáneas (Kinsey, Pomeory, Martín, 1948). Se requiere de mayor estímulo para lograr las erecciones. Estas pueden ser ligeramente menos firmes, hay mayor tendencia a eyaculación menos vigorosa, y hay un tiempo de latencia mayor para lograr una segunda erección. Las erecciones pueden durar mucho más tiempo, lo que representa un cambio favorable.

Se ha descrito que la frecuencia cardiaca y las arritmias durante la actividad sexual se producen en porcentajes similares a las de las actividades diarias, aunque es necesario tener en cuenta que existen amplias variaciones, en función de múltiples factores: características físicas del paciente, de la pareja, de la situación anímica, de una abundante ingestión previa, de relaciones extraconyugales, etc. Todos estos factores deben de ser tomados en cuenta a la hora de manejar esta anomalía en el postinfarto, porque de hecho pueden ser causantes del trastorno sexual o reforzarlo (Maroto-Montero, De Pablo, 2003).

Existe una indudable diferencia entre los hombres y las mujeres en la frecuencia del coito; así queda evidenciado en el estudio de de Duke (Verwoerdt, Pfeiffer, Wang, 1951), quienes encuentran una mayor actividad en los primeros (57%) que en las segundas (43 %), a la vez que un reporte sueco demuestra similares conclusiones (Persson, 1980). Las razones no están claras y pudieran estar en relación con fenómenos de carácter físico o social o en las representaciones mentales adquiridas por la mujer en el proceso de socialización, acerca de su rol reproductivo y sexual.

También, generalmente, las mujeres que sufren IAM se encuentran en el periodo climatérico o menopáusico, etapa en que se produce un descenso de los niveles de estrógeno y la consecuente disminución del deseo y de los intereses sexuales (Dennerstein, Koochaki, Barton, Grazionttin, 2006).

Queda referenciado en otro estudio, la alta prevalencia de las disfunciones sexuales en la mujer -con un 34%- y solamente, el 11.36% solicita ayuda profesional (Pérez-Martínez, Vargas, Cisneros, 2008). Estos aspectos quedan vinculados con la aparición de alteraciones en la respuesta sexual de la mujer después de infarto cardiaco.

Medicación

En un panel de discusión publicado en la revista Geriatrics, el doctor Whitehead considera que existen más de doscientos productos farmacéuticos que de una u otra forma, pueden incidir de forma negativa en la sexualidad. A continuación se relacionan los medicamentos que con frecuencia se utilizan en el tratamiento del paciente cardiovascular y que a su vez pueden repercutir negativamente en la competencia sexual de los mismos (A geriatrics panel discussion, 1989; Lue, et al., 2004, Kennedy, Eisfeld, Hous, et al., 2000; Rothschild, 2000;)

Tabla 2
Medicamentos que afectan la respuesta sexual

farmacos antihipertensivos

farmacos psicotropos
Fuente: elaboración propia.

 

Dependientes de la cardiopatía: gravedad y síntomas

La clase funcional, la presencia de sintomatología y los fenómenos psicológicos, como el miedo y la depresión, juegan un papel importante en la normal reincorporación social y sexual de los enfermos tras el egreso hospitalario, como consecuencia de un IAM, de una cirugía coronaria o de angina inestable.

Algunos estudios revelan que los pacientes que han sufrido IAM presentan sintomatología clínica (angina, palpitaciones o disnea) durante el coito en un porcentaje variable entre el 22% y el 42 % (Mann, Yates, Raftery, 1981).Sin embargo muy recientemente se enfatiza que ante una prueba de esfuerzo negativa para isquemia, la probabilidad de padecer un infarto causado por el coito es extremadamente baja (Levine et al, 2012).

Hellersteein y Friedman (1970), estudiaron cuatro pacientes que habían sufrido IAM. Analizaron la respuesta de la frecuencia cardiaca durante la cópula, con la colocación de un registro electrocardiográfico portátil. La frecuencia media durante el orgasmo fue de 117 l/min. Estos datos sugieren que el gasto energético es similar al que se consume cuando se suben dos pisos por una escalera, planteándose también que la Frecuencia Cardiaca (FC) del coito, puede ser inferior a la que se produce durante otras actividades normales de la vida. Se admite desde el estudio de Hellersteein y Friedman que los gastos energéticos son de alrededor de 5 METS durante el orgasmo y de en la fase pre y postorgásmica.

En los pacientes con Insuficiencia Cardiaca (IC) y disfunción eréctil, lo primero que se debe realizar es establecer el grado de IC. Los pacientes de clase funcional I y II pueden recibir sildenafil, siempre y cuando no estén medicados con nitritos. En estos pacientes, un mayor desarrollo de los juegos preliminares permitirá aumentar el goce sexual y evaluar además la capacidad funcional para poder llegar a la etapa del orgasmo (ACC/AHA Expert Consensus Document, Use of Sildenafil, 1999). En los pacientes en clase III y IV es imprescindible primero mejorar la función cardíaca. Acerca de éstos la New York Heart Association obtuvo los siguientes informes relacionados con la función sexual:

– 73% de pérdida total o parcial del interés sexual
– 76% de disminución parcial o total de la actividad sexual
– 58% de incapacidad de realizar función sexual por la IC (Aldámiz-Echevarría, 2010, Hurst, Morri, Alexander, 1999, Mandras, Uber, Mehra, 2007).

La DE afecta a casi el 70% de los pacientes ambulatorios con IC y produce depresión lo que genera un círculo vicioso. En muchos de estos enfermos, la DE es en parte debida a un componente aterosclerótico y a la disfunción endotelial con menor producción de óxido nítrico que reduce el flujo sanguíneo en los cuerpos cavernosos (Hodges et. al, 2007, Vidal, Moreno, Jiménez, 1996).

Otro factor que provoca dificultades en la erección en los pacientes con ICC es la administración de fármacos para controlar la enfermedad, que afectan la función eréctil. Los más usados son la digoxina, los betabloqueantes, los diuréticos y la espironolactona (Mandras et.al , 2007, Moss, Procci, 1982).

Falta de información

Como expresión de una deficiente comunicación en cuanto a la conducta que se debe seguir en el comportamiento sexual, en el paciente infartado pueden surgir alteraciones en el funcionamiento de esta esfera. Tanto, médicos, pacientes como familiares no hablan de este aspecto, unos por temores y prejuicios, otros por desinterés. Sin embargo, se plantea que esta falta de comunicación puede generar divorcios, DE causada por el temor que se desencadena en el momento del coito, abstinencia de la actividad sexual ante la duda, y distanciamiento (Guck, Kavan, Elsasser, Barone 2001, Hernández, Palomera, Santos, 2003; Rodríguez, Navarro, Castro, Moreno, 2006).

Una adecuada orientación sexual puede evitar preocupaciones en el enfermo y su familia, y desajustes emocionales de la persona infartada, y con ello se garantiza una mejor calidad de vida.

La información debe soportarse sobre el riesgo cardiovascular que tiene un hombre ante la actividad coital. Se ha definido que el riesgo se eleva diez veces en pacientes con enfermedad coronaria y ha permitido establecer recomendaciones para evaluar el riesgo asociado con la actividad sexual y para la estrategia del tratamiento de la DE en pacientes con factores de riesgo cardiovascular (Solomon, et. al, 2005). Según estas pautas, los varones pueden clasificarse en tres categorías de riesgo en función de los síntomas cardiovasculares, las características clínicas y las pruebas convencionales de laboratorio. En la categoría de bajo riesgo se incluyen los pacientes en quienes la actividad sexual no representa una situación adicional de riesgo, en mediano y alto riesgo abarca hombres en la situación contraria, debe demorarse hasta que se realice una investigación cardiovascular más detallada y se indique la terapia adecuada en este sentido. Sólo después los pacientes pueden recibir el tratamiento específico para la DE.[sociallocker]

La información tiene una importancia primordial. El terapeuta debe apoyarse en las posibilidades reales del paciente según la prueba de esfuerzo físico (ergometría), para no crear falsas expectativas que se contradigan con la realidad de cada enfermo, además de incentivar la confianza de éstos, al comparar esta actividad física y emocional con otras de la vida cotidiana con similares demandas. La presencia de ECV no representa una contraindicación para tener una vida sexual normal, siempre y cuando los pacientes sean correctamente asesorados y tratados.

Los hombres deben estratificarse en niveles de riesgo, los de bajo riesgo pueden retomar la actividad sexual sin problemas, mientras que los pacientes ubicados en las categorías de mediano y alto riesgo merecen consideraciones particulares (Solomon, et. al. 2005).

En esta etapa es esencial la conducción adecuada, una orientación permanente y la adecuación de las expectativas para evitar mayores daños psicológicos, es el momento oportuno para apelar al amplio concepto de sexualidad.

Miedo al coito

Después de un evento cardiaco es frecuente la duda en los pacientes, acerca de la competencia de su corazón para soportar la carga física y emocional inherente a la actividad. Es motivo de preocupación, angustia, depresión y ansiedad, en hombres a causa de la falta de percepción correcta de cómo se verá alterada su vida por el fallo cardíaco (Kolodny, Masters, Johnson, y Biggs, 1982, Levine, et. al 2012, Pomerol, 2010, Shaffer, y Corish, 1998).

Ante las emociones negativas que aparecen alrededor de la relación sexual, aun estando conservados los mecanismos fisiológicos de la erección, pueden aparecer alteraciones en la respuesta sexual, que se deben a una inhibición psicógena en la cual pueden estar involucrados dos mecanismos:

a. Estímulos provenientes de la corteza y los núcleos transmitidos a la médula sacra pueden inhibir la erección refleja, tal como ocurre si existe una anticipación negativa al fracaso durante la fase de excitación.

b. Un excesivo tono simpático con elevación de las catecolaminas circulantes puede incrementar el tono constrictor, contrarrestándose los mecanismos de relajación del músculo liso cavernoso, como puede ocurrir en situaciones de estrés o de ansiedad elevada (Brotman, Golden, Wittstein, 2007, Pomerol, 2010).

Con este término se incluyen aquellos procesos que ocurren en el SNC que producen una inhibición de la relajación del músculo liso, impidiendo la entrada de Ca y la retención de sangre en el interior de los cuerpos cavernosos. Esta inhibición ocurre en ausencia de otros factores, por lo que el resto de los mecanismos y agentes implicados en la erección están indemnes.

Varios estudios han demostrado una fuerte asociación de DE con depresión, baja autoestima y hostilidad o cólera (Brotman, et. al, 2007; Rodríguez, 2007).

Temores más frecuentes

1. No poder: este temor puede estar respaldado por ideas irracionales surgidas de mitos populares en la población como “después del infarto el sexo se acaba”. Estas ideas prejuiciadas pueden conducir a fallas importantes en la respuesta sexual. Conspiran contra el buen funcionamiento sexual de estos pacientes y generan temor a que la excitación y la actividad coital lleven a otro infarto o a una muerte súbita, temor a que el fallo cardíaco cree dificultades en la función sexual, lo que precipita la “ansiedad anticipatoria”, especialmente en varones, y la falta de consejo médico confirman dichos temores, dado que las y los pacientes lo interpretan como “prohibición” (Fridlund,Ivarsson, Sjöberg, 2009).

Reportes investigativos han avalado la importancia de la información a dichos pacientes. Un grupo de pacientes a los que no se les había administrado ningún tipo de información a la salida del hospital, mantenían las falsas creencias e insatisfacciones sobre la respuesta sexual, a diferencia del grupo informado (Maroto- Montero, et al., 2008).

2. Falta de confianza: se afirma que la falta de confianza es una de las causas más frecuentes en el fallo eréctil. En situaciones de estrés, el organismo desplaza el flujo de sangre hacia las extremidades para garantizar la huida, disminuyendo el flujo de sangre hacia otras zonas del cuerpo que en ese momento no le es imprescindible, como el pene (Brotman,et .al, 2007, Pomerol, 2010). A esto se añade la sensación de los pacientes de sentirse como inválidos, u una autoestima depreciada, sensación reforzada muchas veces por una necesaria jubilación.

3. Miedo al dolor, a la recaída y a la muerte: Quizás el más arraigado de los temores es el de sufrir otro infarto o incluso morir durante el coito. En realidad un mínimo del porcentaje de las muertes súbitas se producen durante la actividad sexual (Maroto-Montero, Zarzoza, 1990). Aunque se tiene la idea que esta actividad requiere de un esfuerzo cardiaco exagerado, en realidad se equipara al esfuerzo cardiaco que se tiene al subir dos o tres pisos por una escalera (110-130 lat/min) con un esfuerzo máximo que dura de diez a quince segundos y un gasto energético bastante moderado. Los pacientes con angina a pequeños esfuerzos o en reposo deberían abstenerse hasta haber estabilizado su situación.El resultado de la prueba de esfuerzo puede orientar cual será la respuesta a cualquier actividad física incluyendo la sexual (Levine et. al, 2012).

La relación con la pareja no habitual aumenta el estrés, es recomendable dejar estas prácticas para meses después del IAM. Pese a todo ello, sigue habiendo poco riesgo de muerte súbita durante el coito. (Maroto-Montero, Zarzoza, 1990).

La indicación médica en cuanto al tiempo de reanudar la actividad sexual postinfarto varía y debe regirse por la capacidad funcional del sistema cardiovascular identificado. Puede ser calculada a través de los resultados de la ergometría y a partir de aquí definir el momento de la reiniciación coital (Eagle, Haber, De Sacntis, Austin, 1991, Levine et. al, 2012).

Unos autores recomiendan esperar de 10,7 a 9,4 semanas (Papadopoulos, 1978; Papadopoulos, Larimore, Cardin, Shelley, 1980). Más recientemente se ha definido estratificar el riesgo cardiovascular en tres categorías en función de los síntomas cardiovasculares, las características clínicas y las pruebas convencionales de laboratorio. Los que sean de bajo riesgo no tienen prolongadas restricciones de la actividad sexual, pero sí la tendrán los que estén en las categorías de mediano y de alto riesgo. (Mandras, et. al, 2007, Solomon, et.al, 2005).

Los pacientes portadores de desfibriladores implantados (DAI), que presenten arritmias con frecuencia cardíaca demasiado alta y no controlada, aquellos en quien el ejercicio induzca la aparición de arritmias ventriculares, y aquellos que hayan recibido múltiples descargas del desfibrilador (DAI) deberán diferir la actividad sexual hasta estabilizar su cuadro clínico. Cuando existan dudas respecto a la capacidad de esfuerzo del paciente o cuando se haya hecho una revascularización incompleta, tanto por cateterismo como por cirugía (han quedado vasos enfermos que no se pueden tratar), sería recomendable realizar una prueba de esfuerzo, para objetivar la capacidad de ejercicio del paciente (Levine,et.al, 2012).

Hipertensión y respuesta sexual

La presencia de un síndrome arterial periférico causa problemas de erección en los hombres, y de excitación y de lubricación en la mujer. En este sentido varios autores exponen resultados de estudios en los que se detectan problemas sexuales entre un 8% y un 17% de pacientes con disfunción eréctil al diagnóstico (Bortolitti, Parazzini, Colli, y Landani, 1997, Serrano y Martín, 2007).

Los efectos secundarios de la medicación antihipertensiva que el o la paciente debe tomar:

– los desórdenes sexuales más frecuentes inducidos por antihipertensivos incluyen disminución del deseo, disfunción eréctil, eyaculación retrógrada o retardada y ginecomastia en hombres; disminución de la libido, lubricación y dificultades para obtener el orgasmo en las mujeres (Duncan, Bateman, 1993; Grupo de Trabajo sobre Bloqueadores Beta de la Sociedad Europea de Cardiología,2005, Lue, et al., 2004).

El nuevo fármaco Sildenafilo y los cardiópatas

El Sildenafilo Citrato es un inhibidor potente y selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5, actúa restableciendo la respuesta natural del organismo a la estimulación induciendo la relajación del músculo liso del cuerpo cavernoso, permitiendo que se obtenga y se mantenga la erección (Cabello, 2004, Kloner ,2000).No parece tener contraindicación con la tulbotamida, warfarina, aspirina, amlodipino, antidiabéticos, tiazida y diuréticos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serótina, los antidepresivos triciclitos, IECA, o antagonistas de los receptores betaadrenergicos. Tampoco parece potencial el efecto hipotensor del alcohol (Maroto-Montero, Zarzoza, 1990). Su administración está absolutamente contraindicada en los pacientes que utilizan nitratos o donadores de Óxido Nítrico (NO) (nitroglicerina, mononitrato de isosorbide, nitrato de isosorbide, tretanitrato de pentaerytrol), en cualquier forma porque el Sidenafilo puede potenciar el efecto vasodilatador del NO exógeno al inhibir la enzima fosfodiesterasa presentes en las células del músculo liso vascular, reduciendo de forma significativa la presión sanguínea. (ACC/AHA, 1999). Su uso parece estar contraindicado también con pacientes que han sufrido IAM. De igual modo, en los pacientes con cifras tensionales bajas (menor 90/60) secundarias o no al tratamiento. Además, el uso concomitante de vardenafil o tadalafilo con los alfa bloqueantes también está contraindicado (Solomon, et. al, 2005).

No debe absolutizarse el medicamento en la eficiencia de la respuesta sexual, pues es importante definir con el paciente su participación en este acto desde la subjetividad, por toda la construcción social que tiene esta actividad en los seres humanos. Es importante considerar la implicación de las emociones en la respuesta sexual, así como de las creencias, y a partir de un análisis integral del individuo, donde la escucha y la profundidad de la comunicación son determinantes, establecer que tanta implicación tiene en la disfunción sexual los factores orgánicos y/o los psicológicos. Solo entonces el terapeuta podrá elegir que alternativas terapéuticas definirá para el tratamiento del paciente que acude en búsqueda de ayuda profesional.

Recomendaciones prácticas

– Comenzar la actividad sexual cuando el médico de asistencia autorice, teniendo como referencia la capacidad funcional del paciente, para lo cual es necesario haber realizado la prueba ergométrica o de esfuerzo.

– Debe reiniciarse la actividad sexual sin maratones, con la pareja estable porque cuanto menos es la exigencia, mayor es la capacidad para dar y recibir placer. El ambiente debe ser tranquilo, la temperatura agradable y en condiciones mínimas de privacidad.

– Evitar el consumo excesivo de comida y de bebida en las horas previas a la actividad sexual; debe esperarse de dos a tres horas después de la ingestión para iniciarla.

– Se recomienda realizar el coito cuando el paciente se sienta descansado, tranquilo y con una buena disposición para realizar esta actividad.

– Los pacientes que hayan sufrido episodios de angina previos a la actividad sexual, pueden consultar con el cardiólogo la posibilidad de usar un comprimido de nitroglicerina sublingual diez minutos antes del coito, dejando que el medicamento se disuelva completamente antes de comenzar.

– Buscar posturas en el coito que diminuyan el trabajo del paciente. Inicialmente no debe ocupar la posición superior (arriba) pues esta aumenta mucho el esfuerzo que se debe realizar. Cuando haya insuficiencia cardiaca se debe evitar el decúbito plano y elegir posiciones donde la persona esté más incorporada.

– Se recomienda reanudar la actividad sexual después de haber iniciado otro tipo de ejercicio (natación, carrera suave, bicicleta), por tanto, debe esperarse al menos de 4 a 5 semanas después del IAM, siempre con autorización médica y acorde a los resultados de la prueba de esfuerzo.

– Recordar a los pacientes que durante la actividad sexual aumenta la frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria, esto no debe ser motivo de alarma. Solo si existe dolor torácico, disnea muy importante, sensación de ahogo, palpitaciones acompañadas de malestar, el paciente debe abandonar lentamente la actividad sexual en ese momento.

– En caso de disfunción sexual, tanto en el hombre como en la mujer, debe consultarse al médico de asistencia, y si es necesario a un terapeuta sexual para buscar las causas posibles del trastorno y reajuste del tratamiento médico, si fuese posible.

– Una orientación psicológica acertada puede contribuir a disminuir el desajuste en el funcionamiento sexual de los pacientes infartados o con otras ECV.

– Otras alternativas terapéuticas que se suelen citar en la literatura son el uso del captopril, los IECA en general, el minoxidil (vasodilatador), y los antagonistas del calcio, medicaciones que parecen no afectar la función sexual.

– Apoyarse en los resultados de la prueba ergométrica es otra alternativa para hacer comprender al paciente y a su pareja el bajo riesgo de complicaciones que tiene el coito para una recaída durante la actividad sexual, además de aportar elementos objetivos al médico o al psicólogo para dar una orientación sexual acertada.

Conclusiones

– Los Programas de Rehabilitación cardiovascular deben contemplar con mucha fuerza el manejo y orientación de la sexualidad del paciente infartado o con otros padecimientos coronarios, por la connotación que tiene este aspecto en la vida afectiva de las personas. El intervencionismo debe ser multidisciplinario para garantizar la calidad de la asistencia médica y psicológica en esta esfera de la vida tan sensible para la mayoría de los enfermos.

– La orientación y el manejo terapéutico de la sexualidad del paciente con IAM debe comenzarse desde la primera fase de la rehabilitación cardiovascular, es decir, inmediatamente después del evento agudo. Debe incluirse a la pareja y propiciarse un clima favorable que posibilite abordar todas las dudas y preocupaciones que puedan surgir en este periodo.

– Es necesario facilitar material de autoayuda donde se aborden los distintos aspectos de la rehabilitación cardiovascular y, por tanto, los referidos a la sexualidad del cardiópata.

– Los psicólogos y/o médicos que traten a los pacientes con disfunciones sexuales deben centrarse en los factores de riesgo que poseen los mismos, los antecedentes patológicos personales y familiares, los fármacos que consumen, los conflictos internos y los factores de riesgo cardiovasculares emocionales, así como características personológicas, para poder hacer una evaluación correcta de la problemática y, en consecuencia, adoptar una posición acertada ante la misma, precisando diagnóstico, tratamiento y labor de prevención.

– Los pacientes que han sufrido IAM u otras ECV, una vez que egresan del hospital deben saber a dónde dirigirse en caso de que se les presente alguna duda o alteración en el funcionamiento sexual.

 

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Para citar este artículo:

  • Rodríguez, T.(2012, 22 de octubre ). Consideraciones para el tratamiento de los pacientes con enfermedades cardiovasculares desde la Psicocardiología y la Sexología Clínica. Revista PsicologiaCientifica.com, 14(24). Disponible en: http://www.psicologiacientifica.com/tratamiento-pacientes-enfermedades-cardiovasculares-psicocardiologia-sexologia-clinica


2 Comentarios para “Consideraciones para el tratamiento de los pacientes con enfermedades cardiovasculares desde la Psicocardiología y la Sexología Clínica

  1. Norma zepeda

    Muy interesante artículo. Es de gran importancia contar con un grupo multidisciplinario, como el que se lleva acabo, para tal caso.

  2. Santiago Pino

    Me parece un artículo interesante. Sin embargo considero que utilizar las clasificaciones clásicas de las disfunciones sexuales puede ser problemático, ya que se han desarrollado diversos abordajes que muestran la importancia de los aspectos relacionales y su influencia en la presencia de estos problemas. De esta forma se mantiene una visión de la sexualidad reducida a lo biológico.

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