Propuesta de un programa de atención psicológica a pacientes tributarios a cirugía y trasplante
Psicología de la Salud


  • Danay Cárdenas Oliva
    Universidad Central Marta Abreu de las Villas
    Santa Clara, Cuba

    Mailyn González Pérez
    Facultad de Ciencias Medicas de Villa Clara
    Villa Clara, Cuba

    Yanet González Nieves
    Universidad Central Marta Abreu de las Villas
    Santa Clara, Cuba

    Yenier Enrique Pérez Mesa
    Joel Maradona Cristovao
    Ministerio de Educación
    Huambo, Perú

Resumen

  • El presente artículo contiene una propuesta acerca de cómo desarrollar un programa de atención psicológica a pacientes tributarios a cirugía y trasplante. Puede servir de guía a aquellos profesionales de la psicología que laboran en esta área y lograr, así, una atención integral en estos sujetos, que disminuya los estados emocionales negativos y el estrés propiciando una pronta y mejor recuperación del paciente. Este texto expone elementos teóricos y prácticos para realizar la intervención psicosocial. En primer lugar, se abordan conceptos básicos tomados en consideración y, posteriormente, se propone un programa de atención psicológica para estos pacientes que nos permite tratar los estados emocionales y atenuar las implicaciones que, desde lo psicológico, involucran estos procederes médicos, centrándonos en la persona enferma y en los sujetos cercanos a ellos para garantizar el éxito de la cirugía.

    Palabras clave: Cirugía, trasplante, atención psicológica,intervención psicosocial.



Los avances científicos y tecnológicos hacen que se perfeccionen más las técnicas médicas y que en la actualidad se puedan realizar procesos que hasta hace poco constituían el sueño de algunos. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos e investigaciones desarrolladas no se logra evitar que los pacientes que se someten a estos procedimientos se vean afectados emocionalmente.

Las personas que requieren de procederes invasivos, ya sean diagnósticos o terapéuticos como las intervenciones quirúrgicas, experimentan sentimientos ambivalentes ante estos, por una parte la operación representa la posibilidad de recuperar la salud y, por otra, constituye una fuente generadora de miedo e incertidumbre ante las posibilidades de complicaciones y mutilaciones. Los medios diagnósticos y el acto quirúrgico condicionan con frecuencia la presencia de niveles elevados de ansiedad y depresión que a veces imposibilita la realización de los mismos. Por ello, hay que prestarle especial atención desde la psicología, sea en las cirugías más sencillas con fines puramente diagnósticos o aquellas en las que se compromete la vida.

Dentro de las cirugías que adquieren gran relevancia se encuentran las cardiovasculares y los trasplantes de órganos, especialmente el de corazón, por ser un órgano que ha sido engrandecido dada su relación con la espiritualidad y la vida. A pesar de que hay muchas investigaciones en este campo, desde la ciencia psicológica ha sido poco trabajado y representa un reto para los profesionales de esta rama del saber.

El trasplante de órganos es un tema que adquiere relevancia por la proyección que, en el futuro, tiene para el destino del hombre. Es una práctica médica que desde hace treinta años se está perfeccionando, modificando el paradigma científico que lo sostenía. Por este recurso, muchas personas, cuyos órganos no cumplen correctamente la función para la cual la naturaleza los destinó y agotados por otros procedimientos médicos, encuentran una nueva esperanza de vida. Según el informe del Instituto Nacional Central Único Coordinador de Abalación e Implante (INCUCAI) en el año 2005, alrededor de 6000 pacientes esperaban recibir un trasplante, cifra que hasta el día de hoy ha crecido, además, de acuerdo al mismo informe, podrían tardar de 3 a 5 años para conseguir su cometido. Todo esto contribuye a que se desaten una serie de respuestas por parte del individuo que incluyen afectaciones psicosociales importantes en el desarrollo de su vida.

Este ha sido un tema ampliamente abordado desde la medicina y de la enfermería (Alonso, J. y Plaza del Pino, F. J., 2006) contrario a lo que sucede desde la psicología. A pesar del impacto demostrado de los procesos psicológicos en el éxito de estos procedimientos, son pocos los trabajos y los programas efectivos que permitan a los psicólogos que laboran en esta área orientarse en función de una atención integral y de excelencia a los pacientes tributarios de cirugía y trasplante. La novedad de este trabajo radica precisamente en la relevancia de la propuesta, pues puede ser aplicada a todo tipo de cirugía atendiendo, a las particularidades de las mismas, en especial en la cirugía cardiovascular y trasplante de este tipo, pues, son los que más se investigan desde lo teórico y lo práctico.

Nos planteamos como problema central de investigación: ¿Cómo elaborar un programa de atención psicológica para el tratamiento de pacientes tributarios de cirugía y trasplante? Para dar respuesta a esta interrogante científica nos trazamos el siguiente objetivo general: Elaborar un programa de atención psicológica para el tratamiento de pacientes tributarios de cirugía y trasplante

Desarrollo

Toda intervención quirúrgica es un acontecimiento desconocido que irrumpe en la vida cotidiana del sujeto y de su familia o la repetición de una experiencia cargada de afectividad que pudo haber sido desagradable, constituyendo una amenaza a la integridad física y familiar.

Las ideas que las personas tienen de la cirugía están cargadas de creencias y fantasías que provocan temores y una carga de ansiedad que puede ser excesiva, impidiendo transitar por la situación con un control emocional adecuado y una recuperación efectiva. (Rodríguez, Dearmas, Sauto, Techera, Berazategui, Perillo y Suarez, 2005).

Los servicios quirúrgicos, por la gran angustia ante la muerte y el temor al dolor inherentes en las patologías tratadas, así como por lo severo y riesgoso de los tratamientos indicados, son espacios que ocasionan en los pacientes altos niveles de estrés como plataforma para la aparición de complejos sintomáticos emocionales y comportamentales de diversa gradación. Se requiere, para su manejo, del trabajo multi e interdisciplinario, en el que la psicología y sus recursos de intervención e investigación juegan un papel vital en el pre y el postquirúrgico, así como para la profilaxis secundaria, en el intento de perpetuar el éxito del tratamiento lo más posible, desde su diagnóstico quirúrgico hasta su resolución.

El diagnóstico quirúrgico

Es la decisión que se toma sobre la base de múltiples pruebas que permiten ratificar el diagnóstico. A menos que sea una emergencia, puede ser discutido con el médico, viendo la cirugía como una forma de corregir su condición patológica. Esta decisión está basada en una evaluación cuidadosa de la historia médica personal y los exámenes médicos subsecuentes, así como, en exámenes de sangre, rayos X, electrocardiogramas u otros exámenes de laboratorio realizados para determinar la enfermedad y sus alcances.

Las cirugías pueden ser muy variadas de acuerdo a la gravedad de la enfermedad, las partes del cuerpo afectadas, la complejidad de la operación y el tiempo de recuperación esperado. En relación a estos criterios se clasifican como mayor o menor.

Cirugía mayor: Son las cirugías de cabeza, cuello, tórax y abdomen. El tiempo de recuperación puede ser largo y exigir la permanencia en terapia intensiva o varios días de hospitalización. Luego de estas cirugías, existe un riesgo mayor de que se presenten complicaciones. En el caso de los niños, los tipos de cirugía mayor pueden incluir, entre otros, los siguientes:

– Extirpación de tumores cerebrales.
– Reparación de malformaciones óseas en el cráneo y la cara.
– Reparación de cardiopatías congénitas, trasplante de órganos y reparación de malformaciones intestinales.
– Reparación de anomalías de la espina dorsal y tratamiento de lesiones sufridas en traumatismos contusos graves.
– Corrección de problemas en el desarrollo fetal de los pulmones, los intestinos, el diafragma o el ano.

Cirugía menor: El tiempo de recuperación es corto y los pacientes retoman rápidamente sus actividades normales. Generalmente, estas cirugías no requieren hospitalización y los sujetos retornan a sus hogares en poco tiempo. Es extraño que se presenten complicaciones con estos tipos de cirugía. Los ejemplos de los tipos más comunes de cirugía menor son, entre otros: (“La Cirugía”, 2011 & “Métodos de cirugía”, 2011)

– De tubos (“diábolos”) de timpanostomía.
– Reparación de hernias.
– Reparación de fracturas de los huesos.
– Extirpación de lesiones en la piel.
– Biopsia de tumores.

Aún cuando en mayor medida esta es la clasificación que mejor se conoce y mayor divulgación tienen, no es menos cierto que existen otras clasificaciones dentro de las que se destacan:

Cirugía electiva: Son los procedimientos, que pueden ser útiles, pero no esenciales, a los que el paciente se someterá por decisión propia o de sus familiares. En el caso de los niños las decisiones son tomadas por los padres. Un ejemplo de este caso es la extirpación de marcas de nacimiento o la circuncisión en el bebé de sexo masculino.

Cirugía necesaria: Son los procedimientos que necesitan practicarse para asegurar la calidad de vida del sujeto en el futuro. Un ejemplo es la realización de una fusión vertebral para reparar una curvatura severa de la columna. A diferencia de la cirugía de emergencia, no es necesario realizar la cirugía necesaria de inmediato, por lo que el paciente y la familia tendrán tiempo suficiente para prepararse.

Cirugía de emergencia o de urgencia: Este tipo de cirugía se realiza como resultado de una necesidad médica inmediata, como en el caso de la reparación de una malformación cardiaca congénita que pone en peligro la vida del niño o la reparación de órganos internos lesionados luego de un accidente automovilístico en adultos.

Métodos de cirugía

Con los actuales adelantos técnicos, la cirugía no necesariamente significa la práctica de incisiones amplias, como en el pasado. Según el tipo de cirugía del que se trate, es posible utilizar varios métodos quirúrgicos, entre los que se incluyen:

Cirugía a cielo abierto: Implica el corte de la piel y los tejidos para que el cirujano obtenga acceso directo a las estructuras u órganos comprometidos. Un ejemplo de cirugía a cielo abierto es la extirpación de órganos, como la vesícula biliar o el riñón.

Cirugía mínimamente invasiva: Se trata de cualquier técnica quirúrgica que no requiere una incisión amplia. Esto permite la recuperación con mayor rapidez y con menor dolor. No es posible tratar todos los trastornos con la práctica de la cirugía mínimamente invasiva. A continuación se describen algunas prácticas quirúrgicas de este tipo:

– Laparoscopía: procedimiento en el que se utiliza un tubo con una luz y una lente de cámara en el extremo (laparoscopio) para examinar los órganos, detectar anomalías o para efectuar cirugías mínimamente invasivas. Es una cirugía que evita que se realicen incisiones amplias. También pueden obtenerse muestras de tejidos, biopsias, para efectuar exámenes y pruebas.

– Endoscopía: procedimiento en el que se utiliza un tubo pequeño y flexible con una luz y una lente de cámara en el extremo (endoscopio) para examinar la parte interna del tracto digestivo. También pueden obtenerse muestras de tejidos del interior del tracto digestivo para efectuar exámenes y pruebas. (La Cirugía, 2011 y Métodos de cirugía, 2011)

A pesar de que las técnicas quirúrgicas se han ido modificando y desarrollando para hacer cada vez menor el riesgo para la vida (Pérez y Cáceres, 2001), la cirugía constituye indudablemente un evento estresante, alrededor de la cual existen preocupaciones sobre la autonomía y las condiciones físicas, las acciones dolorosas, la supervivencia y la recuperación, la separación de la familia y el hogar a lo que se suma el carácter impersonal de la propia hospitalización (La cirugía a corazón abierto, 2011 e Intervención psicológica, 2011).

Pueden surgir variadas respuestas emocionales ante el proceso quirúrgico, que cuando son muy intensas tienen importantes consecuencias para la recuperación del paciente (Jenkins, Stanton, y Jono, 1994; De L. Horne et al., 1993; Romano, y Mutarelli, 1995; De Oliveira, Lopes Sharovsky, y Cury Ismael, 1995).

Un gran número de evidencias sugieren que mientras mayor es la ansiedad, más lenta y complicada resulta la recuperación postoperatoria, lo que ocurre a través de mecanismos tanto conductuales como fisiológicos (Wallace, 1992).

Investigaciones en el campo de la Psiconeuroinmunología muestran que el estrés rompe la homeostasis neuroendocrina y retarda la reparación de tejidos, dificultando la cicatrización de las heridas. Por otra parte, los individuos más distresados son más susceptibles de experimentar trastornos del sueño y el sueño profundo se relaciona con la secreción de la hormona de crecimiento, que también facilita la cicatrización de las heridas (Kiecott-Glaser, Page, Marucha, Mascallum, y Glaser, 1998 citados en Preparación psicológica, 2011).

La ansiedad y el distrés pueden aumentar el dolor y hacer más difícil la adherencia a las orientaciones terapéuticas que contribuyen a la recuperación como por ejemplo caminar, realizar ejercicios respiratorios, toser entre otras.

La evaluación y tratamiento de un paciente que va a ser sometido a una cirugía mayor, requiere, por tanto, de especial atención en una variedad de aspectos como la racionalidad para someterse al proceder, las sensaciones más comunes, el proceder en sí, así como ofrecer las habilidades básicas para un mejor afrontamiento de este proceso. Sobran los ejemplos de estudios que hablan de los efectos positivos de una preparación psicológica previa a la cirugía, aún cuando no se ha podido discriminar si un tipo particular de intervención es más efectiva que otra, incluyendo hasta las técnicas más informales.

Algunos de los beneficios que se han señalado son disminución de la estadía hospitalaria, disminución importante de la ansiedad (predictor clave de recuperación), menos dolor, menor necesidad de analgésicos, mejor preparación para el alta, mayor satisfacción con la atención recibida y una percepción más positiva de la experiencia hospitalaria (Jenkins, Stanton, y Jono, 1994; De L. Horne et al., 1993; Devine, 1992; Kulik, Mahler y Moore, 1996; Good, 1996; Seers, y Carrol, 1998; Moix, López, Otero, Quintana, Ribera, Saad y Gil, 1995; Canovas, Moix, Sanz y Estrada, 1998).

En este sentido se hace necesario evaluar el estado psicológico de los pacientes que serán sometidos a cirugía por lo que se propone un programa para evaluar el antes y después en cuanto a la preparación psicológica de los mismos para el proceso que van a enfrentar.

Propuesta de un programa de atención a pacientes que van a ser sometidos a cirugía o trasplante

Etapa Inicial

Se debe realizar una entrevista semiestructurada donde se establece el vínculo terapéutico con el paciente y se recoge la información de interés, adicional a la que ofrece la historia clínica.

En la entrevista se exploran:

– Datos sociodemográficos del paciente
– Antecedentes patológicos personales y familiares de esfera psíquica
– Estado emocional y general
– Personalidad
– Experiencias traumáticas anteriores. Sistema de creencias
– Nivel de información y motivación hacia el tratamiento
– Significación de la enfermedad y el proceder médico al que va a someterse. Actitudes ante los mismos
– Expectativas
– Estilo cognitivo de evaluar las situaciones de crisis
– Recursos de afrontamiento
– Interacción con el equipo médico
– Redes de apoyo social así como clima y presencia familiar
– Presencia de adicciones

Una vez realizada la entrevista se recomienda realizar una evaluación sobre los estados emocionales del paciente así como su capacidad intelectual por lo que se recomienda:

– Evaluar la ansiedad (IDARE-IDERE)
– Evaluar la depresión (ESD-MMC)
– Evaluar vulnerabilidad al estrés (escala)
– Evaluar capacidad intelectual (RAVEN)
– Evaluar tendencias de la personalidad

Etapa interventiva

En esta etapa nos basaremos fundamentalmente en la aplicación de técnicas Cognitivo-Conductuales. Este modelo psicoterapéutico resulta fundamental pues el modo en que el paciente interpreta y evalúa su enfermedad, el procedimiento médico y los propios recursos repercuten en sus respuestas al proceso en que está inmerso.

Se debe trabajar en los aspectos siguientes:

– Brindar información sobre el procedimiento médico (Webber, 1992; Valls Molins, 1996).

– Brindar información sobre las habilidades y técnicas psicológicas que se le enseñaron.

– Estimular la expresión de dudas y preguntas, la confianza en el equipo médico y la participación del paciente como elemento activo de este proceso.[sociallocker]

– Realizar la reestructuración cognitiva de ideas preconcebidas, creencias y falsas expectativas en cuanto al procedimiento médico. Desafiar perturbaciones del pensamiento como: catastrofización, minimización, magnificación, abstracción selectiva (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1983).

– Enseñar el automonitoreo para reconocer señales tempranas de temor, ansiedad o dolor (De L. Horne et al., 1993).

– Hacer sugestiones directas sobre expectativas positivas de recuperación tanto en relación con el estado psicológico como el fisiológico.

– Enseñar técnicas de respiración y relajación apoyándonos en el uso del biofeedback (respuesta galvánica de la piel) y combinarlas con técnicas de imaginación y visualización (De L. Horne et al., 1993; Meichenbaum, 1991; Zaldívar Pérez, 1996; Association for Applied Psychophisiology and Biofeedback, 1998; Wall, 1997; Thompson, 1983).

Estas técnicas están encaminadas a desarrollar el sentido de autocontrol, estimular la recuperación física, disminuir la ansiedad conjuntamente con sus mecanismos fisiológicos, endocrinos, metabólicos, manejar el dolor y alejar la atención del paciente de las fuentes de estrés (Smith, 1987; Weisenberg, 1987; Merskey, 1987).

Etapa final

Al mes de evolución del paciente, se realiza nuevamente la evaluación y se comparan los resultados con los de la primera evaluación. Se debe realizar además una entrevista evolutiva y la misma batería de pruebas psicológicas para que quede realizada una evaluación antes y después del proceso.

En el caso de la cirugía cardiovascular por las implicaciones que esta trae consigo para la salud del paciente en general se recomienda de forma adicional hacer una preparación prequirúrgica del paciente la cual puede darse de dos formas fundamentales:

Individual: personalizar el seguimiento para disminuir la ansiedad prequirúrgica, la depresión, entre otros síntomas durante el período ambulatorio y durante el ingreso.

Grupal: introducir a los pacientes mediante dinámicas grupales en las especificidades del proceso que enfrentarán, aportándoles la información relevante acerca de las etapas pre, trans y postoperatorias y subrayando las acciones claves que resultarán decisivas para su evolución, potenciando así el protagonismo de las mismas en el éxito del tratamiento.

Posterior a la cirugía se le debe brindar seguimiento:

Inmediato: atención terapéutica del paciente durante las estancias en las salas de terapia intensiva e intermedia durante el período inicial de recuperación post quirúrgico.

Mediato: abordaje en sala abierta con técnicas de focalización y fortalecimiento para garantizar un estado subjetivo en los pacientes que favorezca el mantenimiento del logro quirúrgico y la profilaxis secundaria.

A largo plazo: este seguimiento debe ser personalizado y sistemático, de forma ambulatoria, en consultas externas con una frecuencia mensual durante el primer trimestre post quirúrgico y luego con frecuencia trimestral durante el año siguiente.

En el caso del papel que debe desempeñar el psicólogo dentro del equipo de trasplante cardiovascular es preciso que este contribuya a la evaluación y selección de los pacientes posibles candidatos a receptores realizando:

– Estimación de la capacidad intelectual.

– Evaluación de procesos afectivos de demostrado impacto negativo en la aparición y desarrollo de las enfermedades cardiovasculares como la Hostilidad, la vulnerabilidad al estrés, a la ansiedad y la Depresión.

– Precisar en la historia personal el grado y permanencia de conductas adictivas (alcoholismo y tabaquismo).

– Considerar la funcionalidad de los sistemas de apoyo socio-familiar.

– Conocer consentimiento y fortaleza motivacional hacia el trasplante.

– Constatar historia personal de trastornos afectivos crónicos o psicosis.

El objetivo de esta evaluación es acopiar información esencial que permita el mejor conocimiento del paciente, con enfoque incluyente. Solo en situaciones de probada falta de competencia se recomienda la no inclusión en el protocolo o la necesidad seguimiento psicocorrector previo.

Ahora bien la preparación psicológica de este paciente seleccionado en lista de espera debe realizarse de las siguientes formas:

Individual: trabajo terapéutico sobre la angustia prequirúrgica; adecuación de expectativas pre y post trasplante; intervención cognitiva para la racionalización de mitos y fantasías en torno al órgano trasplantado y fortalecimiento de la adherencia terapéutica.

Grupal: facilitar el intercambio emocional entre pares y transmisión de información relevante sobre las distintas fases del proceso.

Por las elevadas demandas psicológicas que implica el proceso del trasplante es necesaria la evaluación de los receptores potenciales, así como la preparación de estos y su familia, lo cual ha sido una tarea pertinente a los psicólogos desde el inicio de esta práctica; así como el seguimiento a corto, mediano y largo plazo para coadyuvar al logro de su reinserción social y una adecuada calidad de vida.

El objetivo fundamental del trabajo psicológico con este tipo de pacientes es garantizar la estabilidad emocional requerida y la cooperación activa, de modo que, estados emocionales agudos no impidan una intervención oportuna y un adecuado diagnóstico y/o rehabilitación.

En los últimos años aumenta dramáticamente la desproporción entre el número de receptores en espera y la cantidad real de donaciones útiles, creciendo, de esta manera, el tiempo de espera y con él la ansiedad, la frustración y por tanto la depresión, por lo que la intervención psicoterapéutica adquiere un valor trascendental en esta fase razón por la cual se debe preparar de igual forma a la familia como red de apoyo esencial para el paciente en este período. En esta preparación de la familia y los acompañantes debemos entrenar a los mismos con respecto a la aceptación de las decisiones del paciente por lo que resulta sumamente importante resaltar el papel de aquellas personas claves elegidas por él, concientizar a la familia de su función terapéutica en todas las etapas, en lo inmediato y a largo plazo, pero sin generar dependencias excesivas además de garantizar la construcción de canales de comunicación entre familiares y el equipo asistencial.

El seguimiento de estos casos se realiza de la siguiente forma:

1. Realizar el seguimiento terapéutico al trasplantado en el post-operatorio inmediato (UCI cardiovascular), mediato (período de aislamiento en UCIMP cardiovascular) y a largo plazo (asumir en la práctica el aprender a vivir con el trasplante y con los requerimientos médicos -algunos de ellos invasivos- de por vida).

2. Rehabilitación para la reincorporación a la vida sin transgresiones fatales por sobrevaloración de su estado.

3. Esta contribución a la rehabilitación del paciente se logra a partir de la implementación del seguimiento y monitorización del estilo de vida del trasplantado e interviniendo con técnicas terapéuticas psicocorrectoras, técnicas de orientación psicológica y dinámicas grupales.

La labor psicológica en pacientes tributarios de trasplante en sentido general, debe ir encaminada a la evaluación de pacientes candidatos a receptores, valorando el nivel de competencia para el consentimiento informado y para enfrentar todo el proceso del trasplante, así como conocer los aspectos a enfatizar, modular o rectificar en la preparación psicológica de los pacientes y sus familias, garantizando la estabilidad emocional necesaria y coadyuvar al logro de una adecuada adherencia terapéutica, reforzar la autonomía y la responsabilidad individual por la propia salud, promover estrategias de afrontamiento individuales eficaces que incluyan el sentido de control personal, elevar los indicadores de calidad de vida implicados en el proceso de enfermedad y tratamiento, y lograr preparación para incorporarse a la vida cotidiana.

En el caso del trasplante renal esta atención se debe brindar desde que se prepara al paciente para el proceso depurador y mantener durante toda su etapa dialítica, esto es primordial para que el paciente espere su trasplante de forma productiva y con la estabilidad psicológica necesaria para ser una cirugía exitosa.

Conclusiones

Es de vital importancia la intervención directa y oportuna del psicólogo de la salud en todo el proceso por el cual atravesará el paciente tributario de una intervención, así como los familiares de estos pacientes, detectando y evitando complicaciones en las etapas prequirúrgicas y de recuperación del paciente, y también de procederes diagnósticos, propiciando que la estadía hospitalaria sea lo más breve posible.

Además es necesario mantener una vigilancia de la relación entre el paciente y la familia con el equipo de salud para que puedan comprender con claridad las preocupaciones, reacciones, conductas, así como las emociones y sentimientos que aparecen en el paciente y su familia durante el proceso.

Referencias

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Para citar este artículo:

  • Cárdenas, D., González, M., González, Y.,  Pérez, Y. E. & Maradona, J. (2011, 16 de noviembre). Propuesta de un programa de atención psicológica a pacientes tributarios a cirugía y trasplante. Revista PsicologiaCientifica.com, 13(18). Disponible en: http://www.psicologiacientifica.com/pacientes-tributarios-trasplante-atencion-psicologica


2 Comentarios para “Propuesta de un programa de atención psicológica a pacientes tributarios a cirugía y trasplante

  1. Avatarsaydi

    El trabajo es excelente, es bien sabido que cualquier paciente ante una cirugía o cuando se le da un diagnóstico que la requiere, sufre un desequilibrio y por mucho afrontamiento a este, siempre presenta reacciones emocionales que lo predisponen a actuar con serenidad ante la situación. Por ello que pienso que es de gran importancia este tema investigado.

  2. AvatarEVA BELMAR

    Util para los psicologos que trabajamos en hospitales.

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