Propuesta de intervención en pacientes con cáncer de mama en la atención primaria de Salud
Psicología de la Salud


  • Clara Pérez Cárdenas
    Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana
    Facultad de Ciencias Médicas Gral. Calixto García
    La Habana, Cuba

Resumen

  • La autora desarrolló una estrategia de atención que incluyó a pacientes con cáncer de mama, sus familias y sus médicos de asistencia (en grupos independientes) en la Atención Primaria de Salud. El objetivo más general fue brindar herramientas a los implicados en las intervenciones para asumir el proceso oncológico con las menores consecuencias emocionales negativas posibles.

    En el presente artículo aparecen las acciones realizadas con las pacientes. Se describen los resultados de una fase diagnóstica, se expresa en qué consistió la intervención y se aborda la evaluación de su efectividad.

    La información necesaria se logró a través de la expresión gráfica de las pacientes y de los resultados de entrevistas (inicial y final) y se utiliza la Prueba de Comparación de Proporciones para el análisis estadístico.

    Son tres los argumentos que avalan con fuerza el desarrollo de su intervención:

    - Incluyó a mujeres (cincuenta) lo más próximo a habérseles diagnosticado la enfermedad oncológica.

    - Se realizó en la comunidad, que es el escenario donde se desarrolla la vida de las pacientes y por tanto la enfermedad.

    - Incluyó a dos elementos importantes en la red de apoyo de las mismas, que con sus actitudes inciden en la evolución del proceso: familia y médicos de asistencia.

    La asistencia brindada fue muy bien valorada por las pacientes, quienes sintieron que eran escuchadas, acompañadas durante el proceso de manera sistemática y que recibieron un apoyo efectivo por parte del equipo de atención, no limitado al espacio y el momento de la tradicional consulta médica.

    Palabras clave: Atención primaria de salud, cáncer de mama, intervención en pacientes con cáncer de mama.



Para muchos, hablar de cáncer significa referirse a enfermedades graves, tratamientos invasivos e incluso la muerte. El diagnóstico es considerado un acontecimiento estresante que afecta al que lo recibe y a su entorno familiar y social más directo (Cano, A., 2005). En su etiología, juegan un papel importante factores genéticos heredados, agentes carcinogénicos que las personas inhalan o ingieren (OMS, 2002) o sustancias o radiaciones a las que el hombre se expone. En este sentido el estrés, que no constituye una causa primaria, es responsable de reacciones fisiológicas y bioquímicas del organismo que propician la aparición de la enfermedad (Aguiar, J., 1994).

Existen diferentes enfoques explicativos del proceso de la enfermedad oncológica. Se conoce la teoría por etapas de Elizabeth Kubler-Ross (Kübler-Ross, E., 2001) que algunos autores critican al no existir evidencias que indiquen que todos los individuos atraviesen por las mismas etapas, ni que haya un movimiento secuencial entre ellas. Otros modelos describen características de personalidad propias de las enfermedades; en este caso se habla del patrón tipo C o predisponente al cáncer.

Se describe el modelo basado en las tareas, que confiere mayor importancia a la explicación de cómo la persona enferma asume cada momento en este proceso, destacando en él una fase prediagnóstica (el paciente reconoce síntomas o factores de riesgo de enfermar); una fase aguda (relacionada con el diagnóstico) y una fase crónica que transcurre desde el diagnóstico hasta el resultado final. A partir de ese momento, algunos inician una fase de recuperación, mientras otros, inician la fase terminal que implica la muerte, ya no como posibilidad, sino como inminencia (Doka, KJ., 1993).

A pesar de que el control y tratamiento de esta enfermedad es difícil, ha dejado de considerarse letal y se incluye en el grupo de las crónicas, por el número de pacientes que curan o por el número de los que teniendo remisiones de la enfermedad, sobreviven varios años y por tanto necesitan atención a sus síntomas físicos y a sus necesidades psicológicas (Tenorio-González F., 2005).

En Cuba, es un problema de salud entre las principales causas de muerte (Alert, Silva., 2000); en particular el cáncer de mama, que ocupa el primer lugar en incidencia de todos los cánceres que afectan el sexo femenino, de ahí que haya aumentado la preocupación sobre la repercusión que tiene esta enfermedad y su tratamiento en la vida de las mujeres afectadas, con énfasis especial en el impacto del diagnóstico en la imagen corporal y la función sexual en ellas.

Es frecuente encontrar en las diagnosticadas una actitud de continua observación y preocupación por todo, lo que suele provocarles angustia, nerviosismo e irritabilidad. Otras reaccionan ante este mismo problema de salud con abatimiento, actitud que en algún momento es normal, pero no de manera permanente. La rabia es también frecuente; algunas la descargan en la familia o en los médicos y se manifiestan de manera intransigente y exigente con los que las rodean. En todos los casos, debe respetarse su forma de reaccionar, demostrándole comprensión, apoyo y disposición para ayudarle en cada situación (Moro Gutiérrez, l., 2005), poniendo límites a estos procesos de afrontamiento sólo si se prolongan en el tiempo y se convierten en peligro para el cumplimiento de tratamientos o para la calidad de vida de la paciente en general.

Se describe un periodo de inapetencia sexual como reacción esperada, que puede prolongarse por la pérdida de autoestima de su cuerpo (Cuenca, Ch., 2007). Los sufrimientos o trastornos que aquejan a estas mujeres, incluyen frecuentemente ansiedad, insomnio, vergüenza, sentimientos de inutilidad y subvaloración personal (Borbón, J E., Beato, A I. 2002). La depresión en ellas alcanza mayores niveles (Zhao W, Wu J 2001) pero después de una primera fase de adaptación a la enfermedad, consiguen controlar sus reacciones emocionales, sin diferencias significativas con mujeres sanas. En la literatura se reporta que estas pacientes no aceptan completamente su enfermedad y muestran sentimientos de inconformidad que generalmente van desapareciendo en la medida que se extiende la sobrevida (Sirgo, A & Díaz-Aviejo, M. B & Cano-Vindel, A & Pérez-Monga, G., 2001).

Otras preocupaciones de estas pacientes guardan relación con la transmisión hereditaria de la enfermedad a los hijos, el miedo a la muerte, los dilemas relacionados con el trabajo, los cambios en la interacción social, las amenazas del bienestar espiritual, la pérdida de la esperanza, la incertidumbre sobre el futuro y la trascendencia del diagnóstico del cáncer, aspectos que contribuyen a que estas mujeres modifiquen en gran medida su bienestar (Victoria García-Viniegras, C.R & González Blanco, M. , 2007).

A diferencia de una posición de corte psicoterapéutico, como sucede en el seguimiento tradicional de los pacientes oncológicos, en este trabajo se presentan los resultados más generales de las acciones de intervención dirigidas a las pacientes con cáncer de mama, en el nivel primario de atención. Son por lo tanto, resultados parciales de una propuesta de enfoque integral, desarrollada en la propia comunidad, que incorporó a todos los elementos implícitos en el proceso (paciente, médico y familia de la paciente) para minimizar en lo posible las consecuencias negativas del proceso de la enfermedad y lograr elevar la calidad de vida de las diagnosticadas.

Se insiste en realizar una evaluación de cada caso, lo más cercano posible del momento en que se diagnostica, aún sin ser solicitada la concurrencia del profesional de la Psicología, ni por la paciente ni por otro de los elementos implicados. El propósito no es otro que poder trazar estrategias individualizadas que se correspondan con las necesidades reales y sentidas por la paciente, acompañarla durante el proceso de la manera más efectiva para ella y propiciarle un espacio en el propio escenario donde se desarrolla su vida y su enfermedad, donde sienta el apoyo que necesita y en el momento en que lo necesita.

Objetivos

General:

Evaluar la efectividad de una estrategia de intervención desarrollada con pacientes con cáncer de mama en la Atención Primaria de Salud.

Específicos:

– Precisar reacciones de las pacientes ante el proceso de la enfermedad.

– Diseñar y desarrollar una estrategia de intervención dirigida a estas mujeres diagnosticadas.

– Evaluar la efectividad de la estrategia interventiva implementada.

Descripción del desarrollo

Los datos primarios de interés para la autora se lograron a partir de la aplicación a las pacientes de dos técnicas. En primer lugar, se utilizó la expresión gráfica de estas mujeres. Se aprovechó el momento en que concluyó una sesión de grupo para pacientes con cáncer en general que se realiza en la propia área de salud, donde están insertadas algunas de las pacientes con cáncer de mama que eran el blanco de este estudio; el propósito fue facilitarles la realización de la tarea propuesta de forma colectiva lo que les facilitaría su cumplimiento con menor tensión.

Para su realización se les entregó una hoja de papel y un lápiz solicitándosele que plasmaran en la misma, a través de un dibujo, qué significaba para ellas la enfermedad oncológica que les había sido diagnosticada.

A otras se les visitó en el hogar a partir de su localización por el registro de Estadísticas del Policlínico Mario Escalona Reguera, en Alamar, Ciudad de La Habana, situándoseles la misma tarea. Todas, fueron entrevistadas de manera individual, momento en que se exploraron variables relacionadas con las reacciones ante el proceso en general.

Una vez logrado un diagnóstico inicial en un universo de cincuenta mujeres, fueron incorporadas a seguimiento por un grupo de especialistas conocido en el área de salud como EMAPO (Equipo Multidisciplinario de Atención a Pacientes Oncológicos), teniendo en cuenta además a sus familiares e incluso a los profesionales de cada consultorio médico a los que pertenecían las mujeres incluidas en el estudio. En este momento nos referiremos a las acciones realizadas únicamente con las pacientes.

La efectividad de la intervención realizada con el grupo de mujeres se evaluó a través de una entrevista final, que exploró las mismas variables del diagnóstico, estableciéndose las diferencias entre las respuestas dadas por las pacientes antes de la intervención y después de ésta. Se utilizó la Prueba de Comparación de Proporciones para el análisis estadístico de los datos.

Fase de realización del diagnóstico de partida

Las pacientes entrevistadas refirieron que la enfermedad oncológica desde la etapa en que la presintieron, según la expresión de muchas y aún en ocasiones antes de ser diagnosticadas (etapa prediagnóstica) significaba para ellas causa del deterioro creciente de su salud que le generaban temor y las hacía pensar en las posibles intervenciones quirúrgicas de las que podían ser objeto. La enfermedad tiene en general impacto negativo, resultado esperado por la autora por la representación social que se tiene de la misma. Sin embargo, pocas pacientes refirieron temor a perder el atractivo ante la pareja o cambios en la vida sexual en general; no declararon síntomas ansiosos ni depresivos y ninguna verbalizó temor al contagio, ni a la esterilidad, ni a impedimento laboral como consecuencia de su problema de salud.

El elemento que mayormente señalaron en su red de apoyo una vez enfermas, fue la familia, después las amistades y los vecinos y al mismo nivel de éstos, al equipo de atención secundaria. Esos resultados demuestran que los profesionales de la Salud en general no ocupan las primeras posiciones en la jerarquía establecida por el grupo de pacientes en esas redes de apoyo y los de la Atención Primaria se tienen en cuenta, en un lugar más distante aún. Se esperaba que mayor número de pacientes considerara a su médico y su enfermera de la familia, entre los tres primeros elementos de la red porque son los que más próximos están a ellas en la comunidad. Sin embargo, el análisis de este dato apunta a que las pacientes buscan en los hospitales la seguridad de los recursos necesarios para su atención y de la calificación y especialización del profesional de la asistencia, que le dan garantía y seguridad.

En la entrevista se precisó que la mayoría de estas pacientes tuvo una estrategia de afrontamiento a su enfermedad considerada activa o centrada en el problema. Ante este acontecimiento iniciaron una conducta de búsqueda de información, solicitaron ayuda profesional dirigiéndose a especialistas en el tema o realizaron acciones para la solución del problema por la vía de la medicina alternativa, remedios caseros o incorporación a cultos religiosos (en ese orden).

A través de la aplicación del dibujo se evaluó la repercusión que tuvo la enfermedad en las pacientes. Fueron muy variadas las reacciones en el momento de la aplicación (negativa inicial, tiempo prolongado de búsqueda cognitiva del elemento a seleccionar para la representación gráfica). Los contenidos de estas expresiones gráficas estuvieron encaminados, en primer lugar a la autoimagen dañada (ver Gráfica No. 1), realizado por una paciente con una relación de pareja de muchos años, pero infeliz porque no se sentía reconocida ni respetada por su esposo desde hacia tiempo; su preocupación mayor era mantener su presencia lo más atractiva posible como posibilidad de prolongar la unión matrimonial, de ahí que la mastectomía realizada significara imposibilidad total de vestirse como acostumbraba (con tirantes y escotes) para serle más atractiva a su pareja.

Figura  1. Autoimagen dañada[sociallocker]

El contenido de otros dibujos estaba centrado en el impacto de la enfermedad en el estado de ánimo de las pacientes (ver figura 2). El dibujo seleccionado representa una flor en tres momentos de su ciclo de vida que la paciente hace corresponder con los de la suya; un antes del diagnóstico, que se asocia a una flor en todo esplendor, un después del diagnóstico, que lo representa con una flor marchita y el periodo de vida que se corresponde con la etapa posterior a la participación en las acciones de intervención del equipo que se simboliza en el dibujo con una flor que tiene altas y bajas, pues no desaparecen momentos de tristeza y angustias, pero ha logrado poder disfrutar de actividades familiares, de resultados positivos de trabajo, de situaciones cotidianas de la vida en general, en las que había dejado de participar.

cáncer de mama

Figura  2. Contenido que expresa emocion, reacción del paciente

En otros productos gráficos, el significado que se confiere a la enfermedad es de afectación en la economía de la familia y como consecuencia, la pérdida de costumbres de años (ver figura  3). En este se expresa con una mariposa tras rejas, la pérdida de libertad que experimentó la paciente después del diagnóstico: es esclava de medicamentos, de médicos, incluso está muy limitada en relación a cómo vivía antes de enfermar porque la economía de este momento de su vida por las razones descritas, no le permite darse anteriores gustos.

Figura  3. Enfermedad como sinónimo de afectación a la economía de la familia

Con menor frecuencia aparecieron las que expresaban aspectos positivos, por ejemplo ganancia de salud (ver figura 4). Se selecciona el dibujo de una paciente mastectomizada que refiere mientras dibujaba, que el proceso de la enfermedad ha sido para ella como un juego en el que se pierde y a veces se gana; ella perdió un seno, pero ganó en salud. Esta es una paciente universitaria, que puede tener una percepción real de todo su proceso.

Figura  4. Enfermedad evaluada con óptica

Aplicación de la estrategia de intervención

Las pacientes fueron evaluadas por un equipo multidisciplinario (psicóloga, especialista en medicina interna, enfermera y trabajadora social como elementos presentes siempre) que sesionó en el Policlínico Mario Escalona Reguera, en Alamar (Cuba), al que fueron remitidas por su médico de familia con una breve referencia escrita de la historia de la enfermedad oncológica (localización primaria del tumor, tratamiento que había recibido la paciente y algún dato que considerara de interés). Siempre debía aparecer el dato relacionado con el conocimiento o no que tuviera la paciente de su diagnóstico (con las siglas CD o NCD respectivamente), preferiblemente en la esquina superior derecha de la hoja para orientar al equipo sobre la estrategia a seguir en cada caso en términos de comunicación.

Se abrió una Historia Clínica individual con datos de interés para cada especialista y se dio el seguimiento del que cada caso fuera tributario, con la prioridad en el mismo del especialista que más comprometido estuviera por su formación, con las necesidades reales y sentidas de cada paciente. No se limitó el número de encuentros del equipo con éstas.

Otra vía que facilitó este seguimiento fueron las visitas a las pacientes, realizadas por parte del equipo en sus propios hogares, las que permitieron además a los miembros del equipo tener un conocimiento más exacto del modo de vida familiar, en la misma medida en que ganaban espacio en esa dinámica de relaciones.

La comunidad fue también escenario del seguimiento a las pacientes, en la medida en que los encuentros espontáneos de ellas con algunos de los especialistas del equipo, en cualquiera de las instituciones comunitarias, fueron de intercambio y se aprovecharon para dar respuestas a dudas o preocupaciones de las pacientes, que no tenían que esperar hasta un nuevo encuentro programado.

Se desarrolló en cada paciente la estrategia de atención de que cada una era tributaria, realizándose psicoterapia individual, dinámica de pareja, dinámicas de familias, visitas a centros de trabajo en caso de que esa fuera el área de conflicto fundamental de la paciente. Se facilitaron gestiones de ayuda por servicio social y se agilizaron los resultados de algunos servicios brindados por el propio Policlínico (pruebas de laboratorio, servicio de estomatología).

Evaluación de la efectividad

La efectividad de la intervención en las pacientes se evaluó a través de una entrevista que exploró las mismas variables del diagnóstico. No se consideró ético llevar a la paciente a la difícil tarea de expresión gráfica, por la experiencia en etapa diagnóstica de lo que esta representaba para ellas en términos de reflexiones para elaborar el dibujo, en un momento en que no se podía saber cómo habría evolucionado la paciente.

En este momento del estudio hay respuestas significativamente diferentes a favor de una valoración de la enfermedad que si bien reconocen como algo negativo en sentido de pérdida de salud, no es vista como fin de la vida social, espiritual y familiar de las diagnosticadas.

Con relación a los elementos incluidos en la red de apoyo de las pacientes no se encontró diferencia significativa en los que las pacientes consideraron parte de sus redes de apoyo social antes y después de la intervención; sin embargo, cualitativamente si se constatan diferencias. Si bien la familia se mantiene como el primer elemento reconocido en esta red, la calidad de los intercambios intrafamiliares es mejor evaluada por las pacientes después de participar en la intervención. De este resultado se deduce que realmente hubo cambios en las familias producto de su participación en las sesiones de discusión grupal que se desarrollaron paralelamente al trabajo con las pacientes y que fueron suficientemente auténticos en estos grupos participantes como para ser percibidos por ellas. Refieren que sus familiares las tienen más en cuenta en las conversaciones y que las tienen más en cuenta en la toma de las decisiones importantes de la familia, lo que las hace sentir que en alguna medida retoman el estatus dentro del grupo y desempeñan el rol que siempre habían tenido en sus familias.

Con relación al equipo multidisciplinario por el que fueron seguidas en la Atención Primaria de Salud hubo también un cambio cualitativo favorable en sus apreciaciones; destacan como elemento muy positivo que no hay apuro alguno en los encuentros con el equipo o con parte de éste, cuentan con todo el tiempo que necesiten para expresar lo que deseen, además de la privacidad de esos encuentros, que fue respetada siempre; pues no se permitió la presencia en el local utilizado para los seguimientos o incluso en las visitas al hogar o en los contactos accidentales en el espacio geográfico de la comunidad, que en la conversación que tuviera la paciente con el miembro del equipo, estuviera presente alguien que no fuera aprobado por ella y éstas fueron las mayores diferencias que establecen con relación a la atención secundaria. Se considera un cambio en el elemento que tienen en cuenta para establecer la evaluación: de la garantía material de la atención a la garantía del intercambio, la privacidad y la inmediatez que necesitara.

Estas condiciones les facilitaron sentirse cómodas y les permitieron abordar temas que no pueden en otro nivel de atención, relacionados por ejemplo, con su vida sexual y de pareja. En este sentido se encontró que las pacientes hablaban a favor de una satisfacción sexual, sin negar la existencia de dificultades en el funcionamiento en esta esfera de la vida, a partir del criterio del deseo y la frecuencia de estas relaciones sexuales, en los que generalmente reconocen bajos niveles.

Como testimonios indirectos se tomaron en cuenta las expresiones verbales de las familias al llegar un miembro del equipo a visitar a la paciente, tales como: “acá está tu Amicoded”, “llegó tu hija blanca” (esto en familias de la raza negra), “te voy a pedir que vivas acá (expresiones del familiar al miembro del equipo que llega a visitar) para el apartamento de enfrente, porque cuando estás aquí…, ella es otra persona”. “Ven con frecuencia…” después de tu visita, ella pasa unos días…”. Todas estas son expresiones de cambio favorable en el estado de ánimo de la paciente al sentirse atendida y denotan el impacto que tiene en ellas la satisfacción de sus necesidades de comunicación incondicional.

Se corroboró un cambio a favor de un afrontamiento de un tipo u otro, según la situación concreta que se vivía en cada momento. Las pacientes aprendieron a actuar según el aquí y el ahora, es decir, situaron la enfermedad paralela a sus vidas y no delante de éstas y así se permitieron disfrutar de otros acontecimientos de la vida que ya no existían para ellas.

La observación del comportamiento de las pacientes a través de los seguimientos realizados permitió afirmar que en todos los casos (aun en aquellas que inicialmente ofrecieron resistencia a la intervención de algún miembro del equipo) hubo referencias favorables a tener a alguien cerca, en su propia área de salud, que las acompañara, aclarara sus dudas, las visitara en el hogar y las aliviara de sus dolores, no sólo físicos, en el momento exacto en que los tenían. Esta es otra favorable diferencia que encuentran de la atención en la Atención Primaria de Salud con relación a la que reciben en el nivel hospitalario.

Conclusiones

En general, las referencias de las pacientes posterior a la intervención, con relación al equipo que las ha seguido en Atención Primaria de Salud, fueron favorables; destacaron la sistematicidad en el seguimiento que no se redujo sólo a las consultas, lo que a criterio de ellas denotaba una preocupación mantenida del profesional por ellas. Valoran muy favorable la privacidad de los encuentros y el tiempo que se les dedicó en los mismos.

Hay una evaluación menos negativa de la enfermedad en el sentido de que a pesar que sigue siendo algo impactante, las afectadas ya no están sólo centradas en el posible deterioro creciente de sí mismas. Se logra por lo tanto modificaciones en los estilos de afrontamiento a la enfermedad y las pacientes aprenden a disfrutar de actividades que habían perdido el sentido para sus vidas.

Tiene apreciación de mejoría en la calidad de la comunicación intrafamiliar, lo que les facilita retomar el rol que desempeñaban siempre en estos grupos.

Resulta importante el hecho de que se tuvo la oportunidad de acompañar a algunas pacientes hasta la muerte y en todos los casos, en el periodo terminal, las pacientes solicitaban básicamente al psicólogo (de todos los profesionales del equipo) para confidencias, garantía de cumplimiento de acciones solicitadas por ellas a las familias después de su no existir, o sencillamente era a éste al que le permitía la entrada a su habitación cuando ya no deseaban ver ni hablar con muchas de las personas de su red de apoyo social habitual, lo que demuestra el lugar priorizado otorgado por las pacientes a este profesional de la Salud.

Se considera oportuno evaluar la efectividad de estas acciones con pacientes de otros entornos socioculturales y teniendo en cuenta los diferentes estadios de la enfermedad en que se encuentren las mismas.

Referencias

Aguiar, J. & Hernández, M. & Gómez, M. (1994). Definición de cáncer. En: Cuidados paliativos e intervención psicosocial en enfermos terminales. Palmas de Gran Canaria; I.C.E.P.S.S.:13-21.

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Cuenca, Ch. (2007).Compartir la experiencia con otras mujeres mastectomizadas es una forma de encontrar ayuda [en línea]. Recuperado en http://www.accessmylibrary.com/coms2/summary_0286

Doka KJ. (1993). Living with Life-Threatening Illness: A Guide for Patients,Their Families and Caregivers. New York: Lexington Books.

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Para citar este artículo:

  • Pérez, C. (2009, 02 de abril). Propuesta de intervención en pacientes con cáncer de mama en la atención primaria de Salud. Revista PsicologiaCientifica.com, 11(8). Disponible en: http://www.psicologiacientifica.com/pacientes-con-cancer-de-mama-intervencion


4 Comentarios para “Propuesta de intervención en pacientes con cáncer de mama en la atención primaria de Salud

  1. Baldomero

    Este trabajo es muy interesante, sobre todo porque da una perspectiva bien amplia para entender la problemática del cáncer.

  2. Maria Auxiliadora Hernandez

    Lic. Clara Perez, he leido su articulo de Intervencion en Px con Problemas de Ca d emama, y me parece muy interesante, principalmente por la graficacion que las pacientes realizan de sus estados de ánimo como un efecto del conocimiento del Dx. La felicito y seguiré buscando sus aríiculos.

  3. GLORIA

    Lic. Pérez, el trabajo que usted ha realizado me parece muy interesante, debido a que hoy en día este tema o enfermedad parece estar de moda, además de la importancia que da usted a las emociones y la influencia que tienen para este padecimiento.

  4. diana cristina

    Es un trabajo maravilloso algo a resaltar es el trabajo multidisciplinario, que abordó la investigación, hoy día este tipo de trabajo permite hacer mejor los procesos de intervención, y también ayudarle al paciente a afrontar este tipo de enfermedades, que afectan no sólo su parte física sino también emocional y psicológica, que pueden repercutir aun más en su deterioro.

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