El presente ensayo surge a partir del trabajo realizado en el proyecto «Comparación de un tratamiento combinado y un tratamiento psicológico en niños diagnosticados con déficit de atención e hiperactividad» del grupo Psicología Clínica y Procesos de Salud en la línea de «actores y escenarios del desarrollo infantil, contexto clínico» de la Maestría en Desarrollo Infantil, la cual pertenece a la Facultad de Ciencias Sociales y Humanas del programa de Psicología de la Universidad de Manizales. Dicho proyecto está a cargo del profesor Juan Bernardo Zuluaga Valencia, y se encuentra en una fase inicial que requiere llevar a cabo una indagación teórica exhaustiva para formular un proyecto de investigación que indague sobre el tema en mención. La búsqueda de información para la conformación de un estado del arte y la confrontación de supuestos teóricos con las hipótesis propuestas para el proyecto, tuvo como punto de partida los resultados obtenidos por el profesor Zuluaga en su tesis doctoral, intitulada Evolución de la atención, los estilos cognoscitivos y el control de la hiperactividad en niños y niñas con diagnostico de trastorno deficitario de atención con hiperactividad, a través de una intervención sobre la atención. En ella se plantea que el tratamiento sobre la atención no solo ejerce cambios en la hiperactividad sino que produce cambios en la atención auditiva y visual, lo que logra impactar los estilos cognoscitivos, evolución y los índices de hiperactividad (Zuluaga, 2007). Así mismo, este texto se basa en el proyecto titulado Comparación de un tratamiento combinado y un tratamiento psicológico en niños diagnosticados con déficit de atención e hiperactividad, que se encuentra en una fase final de desarrollo. Ahora bien, en el estudio de Zuluaga (2007), se plantea la inquietud por los tipos de tratamiento y la efectividad de los mismos, con lo que se posibilita una discusión al respecto y, particularmente, llevar a cabo nuevos estudios para determinar los puntos señalados por el autor.

En este sentido, la tesis central de este texto alude a que el tratamiento Multimodal1  es el más efectivo, teniendo en cuenta que la eficacia y efectividad de un tratamiento es relativo, y en este caso se ha encontrado que arroja mejores resultados en comparación con la intervención farmacológica, conductual o la basada en intervenciones psicosociales, pues, éste estructura una intervención centrado en la creación de habilidades sociales, mejorar dificultades en el aprendizaje, intervenciones familiares, el control de la conducta oposicionista y, a su vez, realiza una intervención en la ansiedad-depresión. Para sustentar dicha tesis se desarrollarán los siguientes puntos:

1. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad concepto y generalidades.

2. Diferentes tratamientos diseñados para dicho trastorno, aquí se tendrán en cuenta las diferentes intervenciones diseñadas desde los diferentes enfoques teóricos (comportamental, cognoscitivo-conductual farmacológico y multimodal) avances y limitaciones de las diferentes intervenciones.

3. Características del tratamiento multimodal.

4. Características del tratamiento multimodal.

5. Implicaciones de los diferentes tratamientos en los procesos y mecanismos de cambio2 .

Para terminar se hará una breve conclusión sobre lo expuesto.

Conceptos y generalidades del Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)

Abordar un trastorno de la conducta como lo es el trastorno deficitario de atención con hiperactividad, resulta, en la actualidad, algo factible gracias a la cantidad de estudios existentes sobre dicha patología y a los diversos modelos explicativos de la hiperactividad. Estos modelos van desde las teorías biológicas, modelos atencionales y que han revelado datos para una mejor evaluación y tratamiento de la conducta perturbadora3  que desencadena el TDAH.

Por consiguiente, el TDAH es un trastorno que en la actualidad ha tomado relevancia. Los estudios sobre esta patología se vienen realizando desde hace un siglo, concretamente, a partir de 1902 (Velasco, 1980). Desde dicha época, se empezaron a implementar los primeros estudios de la sintomatología que presentaban algunos niños al padecer un daño cerebral evidente, y, subsecuentemente, Kahn y Cohen (1934, citados en Velasco, 1980) describieron un síndrome con alto grado de hiperactividad, incoordinación motora y con la liberación explosiva de todas las actividades inhibidas. Sin embargo, el aspecto que más se afecta es el de la conducta, nombrando así a los niños con esta patología como «niños con lesión cerebral» (Strauss y Lehtinen; 1947 citado en Velasco, 1980), de lo que se observa cómo ha evolucionado a una disfunción cerebral mínima, olvidando la explicación psicoanalítica de represiones y frustraciones (Velasco, 1980).

Con base en lo anterior, existen varias definiciones de esta patología y la que más se destaca es la de Barkley (1998, p, 5), donde afirma que:

El TDA+H es un trastorno del desarrollo, caracterizado por unos niveles evolutivamente inapropiados de problemas atencionales, sobreactividad e impulsividad. Normalmente surgen ya en la primera infancia, son de naturaleza relativamente crónica y no pueden explicarse por ningún déficit neurológico importante, ni por otros de tipo sensorial, motor o del habla, sin que tampoco se detecte retraso mental o trastorno emocional grave. Estas dificultades guardan una gran relación con una dificultad para seguir las conductas gobernadas por reglas y con problemas para mantener una formación de trabajo consistente a lo largo de periodos de tiempo más o menos largos.

Es así como la disfunción cerebral, puede producirse a partir de acontecimientos que antes no eran tomados en cuenta, como los que van desde el momento en el que se inicia la gestación: padecimientos infecciosos, anoxia en el útero, hemorragia cerebral, exposición excesiva de rayo X, factores perinatales: anoxia neonatorum y varios años después del nacimiento (Strauss y Lehtinen; 1947 citado en Velasco, 1980). Al retomar los factores genéticos se puede decir que parece haber una alta consistencia de resultados en los genes relacionados con la Dopamina, sea en el gen trasportador (DAT1, en el cromosoma 5) como en un gen relacionado con su receptor (DRD4). No existe consistencia absoluta de la implicación de los genes relacionados con la vía noradrenérgica. Por el contrario, sí se han encontrado otros genes que tendrían influencia en la presencia de comorbilidad como la depresión o la agresividad. Otras investigaciones, aunque no arrojen causas precisas, estiman que el trastorno sea heredado-genética, estimando un promedio de heredado del 80%, diciendo así que los factores genéticos explican la diferencia en un 80%, (Faraone, Biederman, Weiffenbach, et al., 1999), presentándose, también, la posibilidad que existan problemas en los aspectos bioquímicos, se han identificado alteraciones en la vía noradrenérgica, relacionada con el sistema atencional posterior y la vía dopaminérgica, relacionada con el sistema atencional anterior o de la atención sostenida, así como la presencia de bajos niveles de ácidos grasos omega 3 y omega 6. A pesar de los antecedentes, la gran mayoría de los niños no posee daño cerebral. (Faraone et al., 2005). Asimismo, los estudios con gemelos univitelinos sugieren que la variabilidad de la sintomatología en el TDAH depende en un 75% de factores genéticos (Faraone et al., 2005), estimándose la herencia en cifras que oscilan entre 0,7-0,8; Esta influencia genética parece afectar a la población general y no solo a un subgrupo, de tal forma que pequeñas variaciones en el ADN con poco efecto, incrementan la vulnerabilidad al trastorno en presencia de distintos factores ambientales.

Por otra parte, el cerebelo también se encuentra reducido. Todos estos datos apuntan a una alteración en la funcionalidad del lóbulo frontal con una baja actividad en el electro-encéfalo-grama (EEG), reducción de la actividad metabólica en el núcleo caudado derecho y déficit en el hemisferio derecho, según Shaw et al., donde se evidenció cambios en la estructura cerebral (2007 citado en Rodríguez 2010).

De igual forma, en un estudio de comparación de la mielinizacion cortical se observó que los niños diagnosticados con TDAH muestran un retraso en dicha maduración de más de dos años en las áreas prefrontales, a esto se le atribuye la disfunción a la hora de inhibir entradas sensoriales y modulación de la actividad de los núcleos estriados dando lugar a la hiperactividad. (Rodríguez, 2010). Igualmente, Nigg (2005) propone que el daño en las áreas frontales tiene influencia sobre las funciones cognitivas, es decir, sobre las funciones ejecutivas (atención sostenida, el control inhibidor y la memoria de trabajo), lo que da origen a las características de este trastorno (Castel et al 2011).

Por otra parte, Biederman, et al. (2002, citado en Zuluaga 2007) afirman que la diversidad Psicosocial influye significativamente en la expresión de los síntomas del TDAH. Es así como en la edad escolar el trastorno deficitario de atención con hiperactividad se hace más evidente, pues el niño es incapaz de cumplir con las demandas sociales como estar sentado, atender, obedecer, controlar las conductas motoras e impulsos y, a partir de los 6 a 7 años de perciben los primeros problemas académicos y olvidos que conllevan a dificultades en el aprendizaje y adaptación.

De aquí la importancia de la aceptación de la hiperactividad como la descripción del comportamiento infantil, tal como lo mencionan Gaillar et al. (2004), pues se ha observado que la incidencia de este diagnóstico se ha ido incrementado año tras año (Barkley, 1997). Gaillard et al. (2004) señalan la importancia de un pronto diagnóstico y el diseño de un tratamiento oportuno, ya que existe la posibilidad de un trastorno asociado en una porción significativa de los casos diagnosticados con hiperactividad, en donde está a su vez enmascara otro tipo de alteraciones tanto del desarrollo, del funcionamiento intelectual, social y emocional.

De esta manera, queda claro que el TDAH tiene un sustrato biológico-genético como ambiental (i.e. biológico, nutricional y psicosocial) en donde existe modificación del patrón de asimetría cerebral (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2009).

Por último, Pelham et al. (2005) aclara que la alteración de la atención es uno de los indicadores más importantes del TDAH, desencadenando problemas en el control inhibidor de estímulos (internos o externos) manifestados, sobre todo, por distractibilidad y desinhibición, dando lugar a dependencia del ambiente, desorganización de la conducta, hipercinesia, escaso juicio social, desinhibición sexual y ecopraxias, mientras que, otros autores manifiestan que el origen de los problemas del TDAH son la debilidad de los procesos ejecutivos manifestados esencialmente por trastornos en la memoria del trabajo (Cornish et al.,2006).

Tratamiento

A partir de las aproximaciones dimensionales y causales del TDAH, se han podido formular y estructurar diferentes propuestas de intervención, algunas basadas en la evidencia para ser mas parsimoniosas (farmacológico) y otras diseñadas desde las necesidades expuestas por el sujeto, verbigracia, abordar los déficit psicosociales para comprender las áreas de ajuste de los niños y jóvenes diagnosticados con TDAH. Finalmente, el rotulo de «epidemia» por el incremento significativo de los casos, ha generado la necesidad de múltiples tratamientos y la justificación del uso farmacológico con el fin de activar redes inhibitorias del comportamiento (Gaillard 2004). Es así como estas propuestas de intervención se han sometido a estudios de investigación y se han clasificado en: farmacológico, cognoscitivo-conductual, combinados y multimodales Jensen et al (2001 citado en Santos 2010).

Diferentes tipos de intervención

Farmacológico

Los tratamientos con medicación han sido establecidos como la mejor opción para los individuos con TDAH de todas las edades, pero este tipo de tratamiento no cubre todas las necesidades y dificultades que se presentan en un cuadro clínico de un niño, diagnosticado con TDAH. Estos no pretenden hacer modificación conductual o a nivel estructural, lo que logran es mejorar los síntomas de dicho trastorno (Brown 2008). Este tipo de tratamiento puede incluir medicamentos estimulantes (V.g. Metilfenidato), la dextroanfetamina y las sales mixtas de anfetamina, son la primera opción para el tratamiento del trastorno que se ha utilizado desde hace dos décadas en preescolares y adolescentes, logra mejorar la atención, reducción de la impulsividad y los comportamientos disruptivos4  (Sclar, Skaer,& Galin, 2004 citado en Brown, 2008); no estimulantes, como la atomoxetina, reducen los síntomas del TDAH, aunque parece no ser tan efectiva como los estimulantes y trae más efectos secundarios (se discutirá en las limitaciones); antidepresivos como, por ejemplo, triciclicos y bupropion, son menos efectivos que los estimulantes y no están aprobados para el tratamiento del TDAH. Estos medicamentos se pueden dar en combinaciones para ayudar en los efectos secundarios y en los trastornos comórbidos, verbigracia, la clonidina y un estimulante reduce la agresión en el TDAH y disminuye la conducta desafiante en el trastorno oposicionista desafiante.

De esta forma, la evidencia ha demostrado que los medicamentos estimulantes tienen un efecto moderado en la productividad académica, además se ha observado las limitaciones de este tipo de tratamiento: a) no funciona igual en todos los niños y algunas veces no es suficiente, b) tiene más evidencia para intervenciones ingeniosas que en largo plazo (Brown, 2008; Miranda, 1999) y, c) efectos secundarios como estimulantes, insomnio, reducción del apetito e irritabilidad; no estimulantes: náuseas, dolores de estómago y reducción del apetito.

Comportamental

Desde 1970 (Brown, 2008) se realizan un gran número de estudios sobre la efectividad de este tipo de intervenciones. En ellos se han encontrado que las intervenciones con este diseño son a corto plazo en comparación con la farmacológica, pues este sí busca corregir manifestaciones, mientras el tratamiento conductual busca mejorar los síntomas con relación al funcionamiento escolar y la relaciones familiares (Pelhan et al 2005).

Adicionalmente, los tratamientos comportamentales han involucrado a los padres-maestros en el proceso, buscando el entrenamiento en las técnicas conductuales, cuyos efectos se logran observar en la infancia y en la adolescencia (Castel, 2011); las técnicas enseñadas a los padres se deben extrapolar al aula de clase, en donde el objetivo es mejorar las habilidades de los padres-maestros para controlar el comportamiento de sus hijos en el hogar (V.g. seguimiento de reglas, disminuir conductas agresivas y desafiantes) y brindar conocimiento acerca del trastorno; aquí es importante resaltar que los mejores resultados se han tenido con programas especializados para grupos y diseñados en intra-sujetos (Pelham 2005).

Ahora bien, las técnicas usadas están orientadas a la adquisición de conductas adecuadas, reducir o eliminar comportamientos no deseados y la extinción de las mismas, y estas son posibles de identificar con el análisis funcional de cada conducta (Loro-López et al 2009). Este tipo de intervención también se utiliza cuando hay cormobilidad (Brown 2008) y es la más efectiva en problemas de agresión y de conducta, incluso si se está en un aula de clase.

Pelham (2005) señala que las intervenciones en el aula de clase fueron objeto de investigación en las últimas tres décadas, y se ha encontrado que el reporte diario de conductas5  (DRC por sus siglas en ingles Daily report cards) y el tiempo fuera de reforzamiento hacen parte de la intervención intensiva del TDAH (DuPaul, 2003 citado en Brown 2008); Barkley (2002) y Hallowell (2001) entraron en sus investigaciones que los padres y educadores que fueron entrenados en técnicas conductuales mejoraron en la percepción del comportamiento del niño, hubo mayor control del comportamiento en el entorno natural y mejoró la interacción padres e hijos.

En este orden de ideas, la evidencia ha demostrado que la mejor forma de intervención debe estar basada en el diseño del tratamiento, es decir, individual o grupal y los mejores resultados se observan en los diseños intra sujeto (Pelham, et al 2007 citado en Brown 2008).

Asimismo, se encontraron limitaciones con este tratamiento a saber: no todos responden efectivamente a las técnicas, no existe evidencia en que los resultados se mantengan a largo plazo y debe ser implementada en conjunto con padres y maestros. (Brown, 2008; Miranda, 1999)

Cognoscitivo-conductual 6

En los años 70, los tratamientos cognoscitivos cuestionan los resultados obtenidos por tratamientos conductuales y empezaron a desarrollar tratamientos de orden cognoscitivo que tuvieron gran repercusión en el desarrollo teórico y la aplicación en el TDAH. Con el transcurrir del tiempo, las expectativas han disminuido (Loro- López et al 2009; Pelham, 2005; Miranda 1999), teniendo que combinarse éstas con intervenciones conductuales (Pelham, 2005).

Los métodos cognoscitivos se centran en mejorar la atención y los procesos cognitivos que regulan la conducta para lograr la autonomía. En esta parte es fundamental en el trabajo de Vygotsky (1988) y Zuluaga (2007), quienes sostienen que al intervenir sobre la atención, no solo ejerce cambios en la hiperactividad, sino que producen cambios en la atención auditiva y visual, lo que logra impactar los estilos cognoscitivos, evolución y los índices de hiperactividad y, de esta forma, se impacta el rendimiento escolar.

Meichenbaum (1971) desarrolló una técnica (auto instrucciones) en donde el sujeto lo que busca es afrontar una tarea cognitiva: planificación, auto monitoreo, y autocomprobación (Miranda, 2006) que ayuda a la adaptación escolar; al igual que con las técnicas de modificación conductual, las auto-instrucciones requieren de tiempo para lograr la interiorización de las técnicas y un entrenamiento previo a los padres. Otras técnicas son: entrenamiento en autocontrol, la estimulación cognitiva.

De esta forma, aunque las técnicas cognoscitivas-conductuales han desarrollado estrategias para que los niños diagnosticados con TDAH puedan ejercer control sobre su conducta, se han encontrado ciertas dificultades, pues no se ha logrado la generalización ni el mantenimiento de la mejora lograda con este tipo de tratamiento (Miranda 1999), y esto puede deberse a la descontextualización y el olvido del contexto escolar: «En la mayoría de las investigaciones no se ha implicado a los profesores y, cuando éstos han participado, no se les ha suministrado el suficiente conocimiento sobre las técnicas cognitivas y/o conductuales que tenían que aplicar.» (Miranda, 1999: 186; Barkley; 1994)

Tratamiento combinado

Este tipo de Tratamiento incluye medicamentos y terapia cognoscitiva-conductual, esto no quiere decir que los tratamientos se complementen, sino que pretenden mejor las dificultades en el comportamiento del menor (Barkley, 2002), es así como el entrenamiento de los padres proporciona información sobre el comportamiento y la medicación, ayudando al control de la agresividad o de la impulsividad. Estudios sobre las intervenciones de tipo combinado han demostrado que tiene características similares a la terapia conductual (Brown 2008), destacando el bajo uso de las dosis de medicamentos para contra-restar los efectos secundarios de los mismos.

La combinación puede ser más cara que la medicación sola (Herreros et al 2002), pero puede ser también, especialmente útil en los niños que no toleran dosis altas de fármaco. Otros estudios han hallado que la modificación cognitivo-conductual o la modificación de conducta añaden poco o ningún efecto al tratamiento estimulante (Pelham et al., 2005). De esta forma, la medicación solamente la depende de su dosis, mientras que la modificación de la conducta necesita de un uso sistemático de las técnicas, siendo así como el resultado de su combinación difiere entre niños, debiéndose tener en cuenta el funcionamiento individual para adecuar el tratamiento.

Multimodal

Ese tratamiento consiste en la implementación de intervenciones naturales donde se desarrolla la conducta del niño (Miranda, 2002). En esta línea, Barkley (2002) ha desarrollado procesos en aulas especiales donde se utilizan técnicas de modificación de conducta, entrenamiento en autocontrol, entrenamiento en habilidades sociales y en el control de la ira. En el medio clínico, los tratamientos multimodales pueden estar indicados para intervenir sobre condiciones comórbidas al TDAH o sobre síntomas que no han mejorado suficientemente con la medicación. (Herrero et al., 2002)

Se han realizado estudios de intervenciones con características experimentales, es decir, diseños en los cuales había un grupo control. Estos fueron controlados en programas especiales de tratamiento y han demostrado ser los más apropiados y efectivos si se entrena a los padres-maestros en el manejo de la conducta para lograr consistencias y buena administración de las contingencias en apoyo con la Educación Especial. Barkley (2002) denominó a este tipo de intervención Multimodal (UMASS/WPS por sus siglas en inglés), proyecto de temprana intervención para niños en edades escolares que cumplen con los criterios diagnósticos del TDAH (Barkley 2002; Jensen et al., 2007 citado en Ramsay 2010 2008), en donde las técnicas de modificación conductual, implementación de modificación de la conducta en el aula escolar, entrenamiento en habilidades sociales y estimulación a la medicación (si se requiere) son fundamentales en el programa.

Características del tratamiento multimodal

Para los niños y jóvenes diagnosticados con TDAH se ha diseñado una intervención basada en la evidencia llamado programa multimodal (CAMP por sus siglas en inglés), a este programa entran desde antes de los 8.5 años de edad y está diseñado para tratar niños, jóvenes, padres y maestros en sesiones de 90 minutos semanales (Reddy, 2005).

1. Entrenamiento a los padres en modificación de la conducta: diseñado para los padres; aquí se brinda información intensiva sobre el trastorno y se tiene un grupo de ayuda. Tiene como objetivo principal aumentar el conocimiento del TDAH, enseñar y mantener sistemáticamente el uso de técnicas conductuales en el hogar y en la escuela, enseñando métodos eficaces para la expresión de la ira y del estrés y mejorar la colaboración entre los profesores y los padres (Reddy, 2005; Barkley, 1998; Barkley, 2002, Brown, 2008)

2. Implementación de las técnicas conductuales en el aula de clase: Aquí se utiliza la tarjeta de metas; este consiste en un monitoreo constante del comportamiento en el colegio. Cada comportamiento tiene una base de puntos que debe ser cumplida, y si no se cumple no habrá refuerzo en la casa. (Hibbs, 1996)

3. Entrenamiento en habilidades sociales: este apartado está diseñado para que los integrantes del CAMP puedan desarrollar habilidades sociales, manejo de la ira y del estrés y autocontrol; este programa para niños se basa parcialmente en el trabajo de la teoría del aprendizaje social y la habilidad de trasmisión de los juegos cooperativos (Bandura 1973; Goldstein, 1988; Torbert´s 1994, citados en Reddy, 2005)

4. Utilización de medicación estimulante en algunos casos: Barkley (2002)

5. Desarrollo apropiado de juegos (DAGs por sus siglas en ingles) (Reddy, 2005): esta técnica empezó a estudiarse en 1978 por Reed et al., y ha sido revisada por otros autores como Barkley (1998); consiste en la competencia para aumentar significativamente la motivación y el desarrollo de habilidades para el hogar, la escuela o los parques infantiles, además permite interactuar de forma natural con otros niños o adultos y aprender conductas adecuadas y habilidades para el contexto. DAG ayuda a mejorar la socialización de los niños a través del grupo de contacto, aumentando la confianza en sí mismo a través de la aceptación del grupo y proporcionando actividades de ocio y tiempo libre (Reed, Black, y Eastman, 1978 citados en Reddy 2005). Tratar a los niños en un contexto de juego del grupo natural, también aumenta la probabilidad de que el mantenimiento y la generalización de los logros del tratamiento a través del tiempo (Hoag y Burlingame, 1997 citados en Reddy 2005).

Efectividad del tratamiento multimodal

Estudios experimentales aleatorios revelan algunos resultados del programa, en donde se puede observar la mejora del estrés en los padres, el progreso en la conducta problema del niño, la angustia interiorizada (es decir, la ansiedad y la depresión), y la angustia social, principalmente en el colegio. También muestra como las capacitaciones a los niños sobre conductas disruptivas y agresividad mejoran las habilidades sociales y el estrés de los padres (Reddy, 2005).

Implicaciones de los diferentes tratamientos en los procesos y mecanismos de cambio

Como anteriormente se había escrito, este ensayo es el producto de la búsqueda de información para la conformación de un estado del arte y la confrontación de supuestos teóricos con las hipótesis propuestas para el proyecto: Comparación de un tratamiento combinado y un tratamiento psicosocial en niños diagnosticados con déficit de atención e hiperactividad, el cual se encuentra en una fase final de desarrollo.

Si bien, la literatura muestra que, tal como lo exponen Jensen et al (2001 citado en Santos 2010):

– La intervención farmacológica y combinada es más eficaz que aquella basada en la comunidad o conductual aisladas.

– La intervención combinada es más eficaz que la farmacológica o conductual o basada en la comunidad de forma aislada, para el tratamiento de las habilidades sociales, dificultades de aprendizaje, relaciones paterno-filiales, conducta oposicionista y ansiedad-depresión, (intervención psicosocial)

– La disciplina y las actitudes paternas condicionan la respuesta en el tratamiento conductual y la terapia combinada

Zuluaga (en comunicación personal del 11 de Septiembre de 2011) se plantea la inquietud por los tipos de tratamiento y la efectividad de los mismos, con lo que se posibilita una discusión al respecto y, particularmente, llevar a cabo nuevos estudios para determinar los puntos señalados por Zuluaga (2007). En este sentido, la tesis central de este texto aludía a hacer una revisión teórica y, posteriormente, dar cuenta de las dificultades observadas en la literatura y en la observación de campo que se realizó en la Clínica Atencional del Hospital Infantil Universitario Rafael Henao Toro de la ciudad de Manizales, encontrando que aunque hay evidencia considerable en todas las intervenciones en los niños y adolescentes diagnosticados con TDAH, es posible observar ciertas limitaciones:

1. los tratamientos conductuales no funcionan igual para todos los niños y a veces no son suficientes; esto puede deberse al grado de inatención del niño o por la sistematización de la implementación de las técnicas en el hogar por parte de los padres.

2. Los tratamientos conductuales y médicos pueden ser más caros a corto plazo.

3. Los tratamientos conductuales tienen efectividad, pero esta se ve a largo plazo.

4. Existe la dificultad de capacitar a los padres, profesores, pues no todos tienen los mismos objetivos para el niño y no todos los profesores están dispuestos a participar en el programa.

A pesar de que los tratamientos más comunes son los estimulantes (42%) y las intervenciones psicosociales (42%) (Brown, 2008), la respuesta al tratamiento puede variar según el patrón de uso, dependiendo de factores como el sexo, la etnia, la edad (Robinson et al., 2004, citados en Brown, 2008), dejando en entre dicho la funcionalidad de los diferentes tratamientos para todos los niños, especialmente cuando está relacionado con medicación. Frente a esto Brown et al. (1987) afirman que: «los niños afroamericanos pueden experimentar aumento de la presión arterial con el tratamiento con estimulantes (p. 29). De igual forma, el tratamiento también se ve influido por la cobertura de los seguros médicos y el nivel socioeconómico de las familias.

La consideración más importante en el tratamiento debe ser un análisis de riesgos y los beneficios asociados con el tratamiento de las dos modalidades (cognitivo conductual y farmacológico), el efecto que estos deben tener en los trastornos asociados y las limitaciones que ya se presentaron en las modalidades de intervención, es decir, efectos secundarios de los medicamentos y la falta de motivación intrínseca que producen los reforzadores; en este aspecto existe poca evidencia, es decir, existe documentación de efectos a corto plazo, pero a largo plazo es poca, esto en cuanto medicamentos (Brown 2008, Gaillar 2004, Loro-López et al 2009). Existe un estudio centrado en el uso a largo plazo del tratamiento conductual y en este se demostró que los resultados se mantienen en el tiempo hasta 2 años después del tratamiento (National Institute for Health and Clinical Excellence 2009); en los dos casos existe poca evidencia del tratamiento en adultos.

Frente a esta situación existen cuestiones que en la actualidad no se han investigado, a pesar de ser importantes para la práctica clínica, por ejemplo, la secuencia de las intervenciones en el TDAH, a saber, si se utiliza primero el medicamento, ¿cuánto tiempo debe ser usado, ¿en qué dosis? ¿Cuándo se debe empezar con el la intervención conductual? ¿Cuánto debe durar y cuándo se puede empezar con el medicamento? (si se empezó primero con este) y, si tenemos en cuenta que el TDAH es un trastorno crónico (Miranda, 2002, 2006; Brown, 2008), el tratamiento debe ser largo, la pregunta principal es ¿Cuándo parar? ¿Cuándo debe ser el tratamiento modificado? ¿Cuál debe ser el tipo de intervención en clase, médica conductual, más dedicación por parte del profesor? ¿Cómo entregar información en las escuelas? Este tipo de preguntas hasta el momento han sido descritas en otros estudios, se han diseñado protocolos de intervención, pero los componentes activos de estos y los diseños metodológicos para la investigación no logran el estatus para aportar la evidencia que se requiere en la consolidación de las propuestas de intervención (Galvis, 2011).

De igual forma, al no identificar los componentes activos y al no cambiar los diseños metodológicos, nuevas inquietudes surgen y casi que la utilidad de la intervención psicológica queda en entre dicho, pues lo cambios no se sostienen en el tiempo y algunas veces se sobre diagnostica el trastorno. Asimismo, los padres en algunas ocasiones no son realistas con el tratamiento y esto deja en evidencia las frustraciones: ¿qué hacemos primero? ¿En qué debe cambiar primero? Esto se certifica cuando los padres abandonan un tratamiento porque los cambios no son simultáneos en diversas situaciones o lugares.

Conclusión

Es importante mencionar que el TDAH es un trastorno crónico, por tal razón su sintomatología puede permanecer en el tiempo y presentarse en diferentes escenarios, (v,g. colegio, hogar). No existen test biológicos para el diagnóstico del TDAH, lo que dificulta su análisis y ha llevado a errores en su categorización en donde la evaluación apunta a la aplicación de escalas a padres y profesores.

Partiendo de esto, es importante empezar a utilizar la observación y la realización de Análisis Funcional de la Conducta para una mejor la decisión clínica y de esta forma entrar a modificar conductas concretas que permitan optimizar el trabajo en la casa y el colegio; asimismo, se deben tener en cuenta factores contextuales como verbigracia, el estrato socioeconómico, la edad, el grado de escolaridad para logar una mejor evaluación ideográfica. De esta forma, se garantiza la buena utilización de las técnicas cognoscitivas-conductuales y, posteriormente, una evaluación centrada en el tratamiento y el seguimiento de los resultados de la intervención.

Con base en los puntos mencionados, es necesario reforzar ciertas investigaciones con el fin de reducir costos económicos y temporales y para esto es necesario considerar nuevos diseños de investigación como lo son los ensayos clínicos aleatorizados, como el estándar dorado en la constitución de la mejor evidencia. Asimismo, realizar evaluaciones sistemáticas de cada una de las intervenciones en el área de la psicología clínica, pues esta brinda datos importantes para la investigación como lo son las bases de datos para realizar estudios comparativos en edades, tiempo y razas.

El tratamiento multimodal tiene como principal objetivo el control de los síntomas y la comorbilidad asociada, y aunque en la actualidad existan alternativas para el tratamiento, se debe insistir en la individualización de éste, ya que hasta la fecha no existe un tratamiento universalmente eficaz.

Para terminar, la complejidad del trastorno requiere una intervención multimodal y de multicomponentes (clínico, social y educativo), pues se hace necesario una estrecha comunicación con otros profesionales de la salud y la familia de cada niño con diagnóstico de TDAH.

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1. En este caso se habla de tratamiento multimodal que, a su vez, contiene al tratamiento psicosocial.
2. Entendiendo el proceso como aquel proceso psicológico básico que requiere ser transformar. Los mecanismos son las técnicas y métodos que facilitan el cambio en el proceso.
3. Se hace distinción entre la conducta perturbadora y conductas disruptivas. La conducta perturbadora puede entenderse como aquellos comportamientos que afectan tanto al sujeto como al ambiente que lo rodea y las conductas disruptivas solo perjudican al sujeto (V. g. autolesiones) (Caballo, 2002).
4. Entendiéndose como autoagresiones. Brown (2008)
5. Estas conductas colectivas hacen referencia al comportamiento en las diferentes materias, problemas en horas de descanso o en momentos en los cuales no se está en el aula de clase (DuPaul, 2003 citado en Brown 2008)
6. Se realiza un apartado para el tratamiento cognitivo conductual pues, en el tratamiento comportamental se habla de que los aspectos cognoscitivos son un canal de respuesta y, aquí mismo se privilegia las respuestas, es decir, las experiencias. En términos neurobiológicos respuestas de la vía baja; mientras que las intervenciones cognoscitivas desarrolló precisamente en un intento de lograr la deseable generalización de los efectos a través del tiempo y de los contextos, mediante la enseñanza a los niños hiperactivos de estrategias dirigidas a ejercer por sí mismos el control de su comportamiento. (Miranda, 1999)

Citar:

Orozco, S. (2012, 22 de septiembre ). Implicaciones y avances en los procesos y mecanismos de cambio en los diferentes tratamientos diseñados para los niños diagnosticados con trastorno deficitario de atención con hiperactividad.Revista PsicologiaCientifica.com, 14(19).Disponible en:https://psicologiacientifica.com/implicaciones-avances-procesos-tratamientos-ninos-trastorno-deficit-de-atencion-con-hiperactividad