–En un mundo cada vez más globalizado las exigencias del día a día tienden a exceder las capacidades adaptativas del ser humano. Estas exigencias, en muchos casos, pueden afectar de forma negativa su salud fisiológica y psicológica. Los investigadores estudian diferentes formas para afrontar nuevas enfermedades y dolencias, reconociendo cada vez más la estrecha relación entre la mente y el cuerpo.

Tomando esto en consideración, se pretende realizar una revisión sobre la utilización y efectividad de la hipnoterapia para la mejora de los síntomas del síndrome del intestino irritable. Respondiendo a las siguientes preguntas: ¿Es la hipnosis efectiva en el tratamiento de la enfermedad del síndrome del intestino irritable? ¿Cuáles resultados y conclusiones relevantes existen en la literatura?

Para la realización de este trabajo se consultaron dos bases de datos de alto impacto, Science Direct y Pubmed, utilizando la búsqueda de palabras clave en el título, resumen y palabras clave. Se tomó como criterio de inclusión artículos desde el 1990 hasta el 2009.

La hipnosis

Derivado de Hypnos, el dios griego del sueño, la palabra hipnosis literalmente significa sueño. Irónicamente, hipnosis no es una forma de sueño pero si un estado de incremento de la concentración y el conocimiento (Beng-Yeong, 2008). La hipnosis puede ser definida como un estado alterado de la consciencia, diferente del sueño y el estar despierto completamente, caracterizada por una alta focalización de la atención y un aumento de la conformidad con la sugestión (Chiarioni, Palsson y Whitehead, 2008).

La American Psychological Association Division of Psychological Hypnosis (1995) define hipnosis como un procedimiento durante el cual un profesional de salud o investigador sugestiona un cliente, paciente o sujeto provocando experiencias de cambio en las sensaciones, percepciones, pensamientos, sentimientos o conductas. En tanto, González Ordi y José Tobal (1993) definieron la hipnosis clínica como el grupo de técnicas que utilizan formal y deliberadamente la sugestión para provocar cambios en la conducta de los individuos.

La hipnosis es una técnica que puede utilizarse para reducir algunas dolencias tales como la ansiedad, el asma, dolor de pecho, disnea del sueño, enuresis, síndrome de intestino irritable, dolor abdominal recurrente, dolor de cabeza, migraña relacionada al estrés, y hábitos como la succión del dedo, comerse las uñas y la tricotilomanía (Aronson, 1987).

Entre las propiedades de la hipnosis, relevantes en la hipnosis clínica, se encuentran (Oakley, Alden y Degum-Mather, 1996):

– Incrementa la sugestionabilidad, disminuyendo la voluntad y aceptando la sugestión de forma menos crítica.

– Realza la capacidad para imaginar y el rol de promulgación, para experimentar acontecimientos imaginados como verdaderos.

– Permite un amplio acceso a la memoria de la niñez, una gran tolerancia de incongruencias lógicas-llamados trances lógicos.

– Incrementa la respuesta de relajación, la cual puede ser aprendida y aplicada en la vida diaria.

– Incrementa el rapport; aumenta la expectativa de resultados positivos de la terapia; además de la atención focalizada a realzar la habilidad de desatender a pensamientos extraños y sentimientos; una oportunidad de crear, desarrollar y controlar experiencias disociativas.

Hipnosis dirigida al intestino

La hipnosis presenta una variedad de utilizaciones en tratamientos psicológicos y fisiológicos. Uno de sus usos más frecuentes se produce en el tratamiento del síndrome de intestino irritable. La hipnoterapia dirigida al intestino comprende 7 a 12 sesiones, desarrollada por Whorwell (1989). Esta técnica envuelve dos personas inicialmente, una que es inducida al estado hipnótico y la otra que ofrece las sugestiones especificas para mejorar el funcionamiento gastrointestinal de la primera. Los pasos clínicos del protocolo envuelven (a) La inducción de la relajación física total con el progreso en la relajación del músculo, (b) consolidación del ego usando las metáforas (por ejemplo del árbol de sauce) y (c) la relajación especifica inducida de colocar sus manos calientes en la tripa o abdomen. La sugestión hace reducir el miedo del dolor y el malestar y de sentimientos de preocupación con la sensación del intestino. La fase final envuelve imágenes para aumentar un sentido de control y autoeficacia sobre los síntomas del síndrome de intestino irritable (Naliboff, Frese y Ragpay, 2007).

Impacto del IBS

El síndrome del intestino irritable (IBS) es una condición común que se estima afecta alrededor del 15% de la población adulta en algún momento de la vida. A pesar de que la mayoría de individuos con los síntomas no buscan ayuda médica, este padecimiento explica aproximadamente la mitad de la carga de trabajo en las clínicas de gastroenterología (Harvey, 2000).

En Europa, este síndrome afecta a cientos de miles de personas, aunque los reportes de prevalencia entre algunos países varían; 4.% en Francia, 5.8% en los Países Bajos, 12.1% en España, 12.5% en Alemania, 16.5% en Ucrania, 28.0 % en Croacia y 14.1% en Estados Unidos (Quigley, Bytzer, Jones y Mearin, 2006).

Se estima que solo entre el 10 % y el 25% de pacientes con IBS recurren al cuidado médico. Sin embargo, esta dolencia provoca un enorme impacto económico, estimado en 25 billones de dólares anuales sólo en Estados Unidos, entre costos directos de gastos médicos y costos indirectos de ausentismos de trabajo.

Su impacto en la calidad de vida de la persona que lo padece es comparable al de la depresión y el fallo renal crónico (Lydiard, 2001). Los pacientes con síndrome de intestino irritable experimentan varios procedimientos quirúrgicos en los que se incluyen, histerectomías, cistoscopias y apendicetomías (Camilleri, 2001).

Se considera que el 50% de las personas diagnosticadas con síndrome de intestino irritable padece de algún trastorno psiquiátrico (Creed, 1999). Estos pacientes exhiben una comorbilidad psicológica con altas puntuaciones para ansiedad y depresión, comparadas con la población general (Posserud, Svedlund, Wallin y Simren, 2008).

El síndrome del intestino irritable representa un impacto negativo para quien lo padece. Está asociado con el estrés psicológico, los disturbios del trabajo y el sueño, y disfunciones sexuales (Quigley, Bytzer, Jones y Mearin, 2006).

Definición del IBS

El síndrome del intestino irritable es definido «como un desorden funcional del intestino en el cual el dolor abdominal está asociado con un cambio en el hábito de defecación, con presentaciones de desordenes de distención» (Camilleri, 2001). También se le conoce como colon irritable, colon espástico, colitis mucosa y colitis espástica (Blanchard, 2001). Este es el desorden más común encontrado por los gastroenterólogos, y el desorden gastrointestinal más frecuente en cuidados primarios. Este desorden es visto más como un desorden benigno, desde un estricto punto de vista médico, pero en algunos pacientes es crónico, afectando severamente su calidad de vida (Simren, Ringstrom, Bjornsson y Abrahamsson, 2003).

Sintomatología

Los síntomas principales del síndrome del intestino irritable son: nauseas, dolor abdominal, distención, alteración del hábito intestinal (Gonsalkorale, Toner y Whorwell, 2003). Mecanismos que incluyen sensibilidad visceral, alteración de la motilidad, transito anormal de gases y estrés (Talley y Spiller, 2002). Así como hinchazón del abdomen, el cual aumenta en el curso del día, tendiendo a empeorar después de las comidas (Agrawal, Houghton, Lea, Morris y Reilly, 2008).

Otros tipos de síntomas que experimentan pacientes con IBS son síntomas no gastrointestinales, como son: dolores de cabeza (23%); dolor de espalda (27%); fatiga (36%); mialgia (29%); dispareunia (9%); frecuencia urinaria (21%) u otros síntomas urinarios, vértigos (11%) (Videlock y Chang, 2007), así como también letargo (Gonsalkorale, Toner y Whorwell, 2003).

Los síntomas del síndrome del intestino irritable son más comunes en pacientes jóvenes, de menos de 55 años, que en pacientes mayores de 55 años (Hungin, Whorwell, Tack y Mearin, 2006).

En relación al sexo, se presentan algunas diferencias en términos de expresión del síntoma en el síndrome de colon irritable, ya que se ha registrado que las mujeres tienden a divulgar el desorden en más casos que los hombres, aunque la severidad de los síntomas, el efecto de la enfermedad y los niveles psicológicos de la señal de socorro parezca ser similar en hombres y mujeres (Talley y Spiller, 2002).

La búsqueda de un diagnostico positivo, y no de exclusión, hizo que estudiosos formularan criterios clínicos que identifiquen a los pacientes con este síndrome. Los principales esfuerzos se encuentran resumidos en los criterios de Manning (Tabla 1), en los criterios de Roma II (Tabla 2) y Roma III (Tabla 3).

El criterio Manning fue el primero desarrollado y aplicado en el diagnóstico del síndrome del intestino irritable (Talley y Spiller, 2002). En tanto, el criterio de Roma II es el resultado de la revisión del Criterio Roma y es considerado la medida de oro para el diagnóstico del IBS (Blanchard, 2001). En el 2006, se publicó el criterio de Roma III, el cual se observa en la Tabla 3 (Longstreth, Thompson y Chey, 2006).

– Dolor abdominal que mejora después de defecar
– Heces suaves al inicio del dolor
– Movimientos intestinales más frecuentes al inicio del dolor
– Distención abdominal
– Pasaje de mucosidad por el recto
– Sensación de evacuación incompleta

Datos de Manning et al., (1978)

Presencia de dolor o malestar abdominal que ocurran por lo menos 12 semanas en un año; y que le acompañe de por lo menos 2 de las siguientes características:

– Aliviado en la defecación: y/o
– Asociado con la frecuencia de la función defecatoria: y/o
– Asociado con un cambio en la forma de la defecación.

Datos de Drossman, et al., (1999)

Presencia de dolor o malestar abdominal que ocurran por lo menos 3 días por mes en los últimos 3 meses asociado por lo menos a 2 de las siguientes características:

– Aliviado en la defecación: y/o
– Asociado con la frecuencia defecatoria: y/o
– Asociado con un cambio en forma (apariencia) de la defecación.

Datos de Drossman, et al. , (2006)

Efectividad de la hipnosis en el tratamiento del IBS

Aunque los mecanismos de acción de la hipnosis todavía tengan que ser identificados constantemente, la literatura sugiere que es una promesa de tratamiento para el intestino irritable. Además, es un tratamiento aceptado por el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (Olatunji, Tolin y Lohr, 2004).

La hipnosis a probado ser efectiva en el tratamiento control en términos de mejorar el hábito del intestino, aumentando su bienestar, reduciendo el dolor y la hinchazón (Whorwell, 2008). Esto es aceptado por los médicos generales practicantes, quienes mantienen una percepción de que la hipnosis es efectiva para el síndrome del intestino irritable, considerando referir a un paciente a un experto en hipnosis cualificado en caso de ser necesario (Cox, De Lusignan y Chan, 2004).

El dolor abdominal es el principal síntoma que constituye la base del síndrome, esto está asociado a la ocurrencia de contracciones abdominales y del colon (Delvaux, 2004).

La hipnosis ha demostrado ser efectiva reduciendo el umbral sensorio rectal para el dolor en pacientes con IBS que experimentan hipersensibilidad o hiposensibilidad. Es decir, el aumento en el umbral sensorial inducido por la hipnosis en pacientes extremadamente sensibles tiende a ser relacionado con una concomitante reducción en el dolor abdominal, demostrándose en los siguientes estudios:

– Lea; Houghton, Calvert, Larder, Gonsalkorale, Whelan, Randles, Cooper, Cruickshanks, Miller y Whorwell (2002) aplicaron a 23 pacientes diagnosticados con síndrome de intestino irritable, hipnosis en términos de sensibilidad rectal, sintomatología, ansiedad y depresión. Estos fueron medidos antes y después de 12 semanas de terapia. Comparados con los pacientes controles, 10 pacientes fueron hipersensitivos, siete hiposensitivos y seis normales antes del tratamiento. Siguiendo la hipnoterapia, la media sensorial del umbral del dolor se incremento en el grupo hipersensitivo (p=0.04) y decreció en el grupo hiposensitivo, aunque este último no pudiera alcanzar la significación estadística (p=0.19). No obstante, no se presentó correlación alguna con el grupo hiposensitivo (p=0.19). En cuanto a la reducción de ansiedad y depresión registraron una correlación positiva con la mejora del umbral sensorial del grupo hipersensitivo.

– Colgan y Whorwell (1990), aplicaron hipnosis a 15 pacientes con diagnóstico de IBS, en comparación con un grupo control de 15 pacientes con IBS que no recibieron hipnosis. Los autores concluyeron que los pacientes mejoraron significativamente el dolor y los síntomas del IBS debido a los cambios producidos en la sensibilidad rectal.

– En los estudios realizados por Houghton et al. (1999) y Whorwell, Houghton, Taylor y Maxton (1992) se encuentran resultados similares donde se reporta que el uso de la hipnosis reduce la sensibilidad rectal y la motilidad colonica.

– La utilización de hipnosis permite la mejora de otras dolencias como son la depresión y ansiedad asociada a la enfermedad del IBS (Gonsalkorale, Miller, Azfal y Whorwell, 2003).

– Roberts, Wilson, Singh, Roalfe y Greenfield (2006) realizaron un estudio de ensayo control seleccionado al azar, con una población de 81 pacientes, de 18 a 65 años diagnosticados con IBS. A 40 de los pacientes los hicieron participes de sesiones de hipnosis, adicionales al tratamiento usual compuesto por medicación como antidiarreicos y antiespasmódicos; mientras que los 41 pacientes restantes recibieron solo el tratamiento compuesto por medicación. Los resultados finales reflejaban que, después de 3 meses de intervención, los pacientes del grupo de la hipnoterapia en adición al tratamiento usual mejoraron significativamente en relación al dolor, la constipación, la diarrea y la totalidad de los síntomas (p<0.05), en comparación con el grupo control. Estos pacientes requirieron menos medicación y, la gran mayoría, describió mejoras en sus condiciones.

– Galovski y Blanchard (1998) realizaron un estudio con 12 pacientes con IBS. Aplicaron a n=6 de pacientes 12 sesiones de hipnosis de 30 a 60 minutos cada una y a un grupo control, n=6, solamente el tratamiento usual y monitoreo de los síntomas. Los resultados mostraron que los pacientes tratados con hipnosis mejoraron significativamente (p=0.016) las medidas de dolor abdominal, diarrea, constipación, hinchazón, eructos, flatulencia y nausea, que los del grupo control. Estos resultados se mantuvieron por los 2 meses siguientes en el 56% de los casos tratados.

– Palsson (2002) aplico 7 sesiones de hipnosis, de 45 minutos cada una, a 15 pacientes con IBS por más de un año (según el criterio Roma), en comparación con un grupo control al que solo monitoreo sus síntomas y las medidas fisiológicas (media de edad de ambos grupos 39.1 años). Los resultados obtenidos indicaban que el grupo al que aplicaron hipnosis mejoró significativamente (p=0.002), frente al grupo control, manteniéndose el 70% estable en los 10 meses subsiguientes.

– Forbes et al. (2000) realizaron un estudio con 52 pacientes con IBS (con una media de edad de 37), según los criterios Rome I y Manning, a los cuales se le había aplicado el tratamiento convencional para IBS por un periodo de 6 meses, sin obtener mejoría alguna. A 27 pacientes se le aplico hipnosis mediante grabaciones magnéticas, y a 25 pacientes se le aplico hipnosis de forma individual. Se obtuvo que el 76% de los pacientes que recibieron hipnosis individual y del 56 % que recibió hipnosis por casete, obtuvieron mejorías en todos los síntomas sin haber diferencias significativas entre ambos grupos.

– Roberts (2005) realizo un estudio con 81 pacientes con IBS, refractarios de tratamientos convencionales, con una media de edad de 41.6 años. Aplico a un grupo (n=40) 5 sesiones de 30 minutos de hipnosis y a un grupo control (n=41) sólo el tratamiento usual. Roberts encontró que la mejora en los pacientes a los cuales aplico hipnosis fue mayor que los del grupo control a una significancia del p=0.008.

Un subsecuente estudio confirma estos beneficiosos efectos cuando:

– Sjoberg et al. (1999) realizaron su investigación con pacientes n=55 diagnosticados con IBS, según el criterio de Manning, con una media de edad de 37 años. Aplico 12 sesiones de hipnosis, 60 a 90 minutos cada una. El 71% de los participantes obtuvo mejoras en todos los síntomas referidos al bienestar.

Existen investigaciones donde se ha comparado la eficacia de la hipnosis con otro tipo de terapias, por ejemplo, la terapia de apoyo. Según los resultados de estos estudios, la hipnosis ha probado ser superior en la mejora de los síntomas gastrointestinales que la terapia de apoyo. Lo que se demuestra a continuación:

Simren, Ringstrom, Bjornsson y Abrahamsson (2003) trabajaron con 45 pacientes (media de edad 42 años) con síndrome de intestino irritable que, además de ser refractarios de otros tratamientos, recibieron hipnosis 1 hora por semana por 12 semanas. El grupo control estaba conformado por 25 pacientes con IBS que recibieron terapia de apoyo. Antes de iniciar el tratamiento y luego de 12 semanas, los pacientes completaron cuestionarios sobre la calidad de vida (IBSQOL), ansiedad y depresión (Hospital Anxiety and Depression scale) y funciones cognitivas (Escala Cognitiva para desordenes funcionales del intestino). El grupo al que se le aplicó hipnoterapia mejoró el dolor (4.9 (0.2) vs. 4.4 (0.2), (media (SEM)), p=0.04), la hinchazón abdominal mejoro (5.0 (0.2) vs. 4.3 (0.2); p=0.006), los síntomas relacionados al habito del intestino no presentaron cambios significativos. La calidad de vida del grupo GH mejoro para salud mental (p=0.04), sueño (p=0.01) y rol social (p=0.008). Por otro lado, la ansiedad fue reducida (p=0.04) y las funciones cognitivas mejoraron para la presentación de ansiedad en el intestino (p=0.008), ira frustración (p=0.04) y autoeficacia (p= 0.008).

En el grupo control no hubo mejora en los síntomas gastrointestinales, aunque si en la energía (p=0.02), presentación de ansiedad en el intestino (p=0.005) y convicción de la enfermedad (p=0.02).

En la evaluación antes del tratamiento se encontró que los pacientes tenían altos niveles de ansiedad en el intestino (p=0.02), ira y frustración (p=0.04), y vergüenza (p=0.04), junto con síntomas más severos como son dolor y gases (p=0.002). La hipnosis mejoro los síntomas gastrointestinales, la calidad de vida y las funciones cognitivas en un subgrupo de pacientes con síntomas severos del IBS.

La hipnosis produce una mejora dramática en todas las presentaciones de la enfermedad, a diferencia de la terapia de apoyo que solo ataca algunos de los síntomas, entre ellos, el bienestar general del individuo, el dolor y la distensión abdominal, siendo estos resultados estables por un periodo superior a tres meses.

Entre los comentarios generales, los pacientes señalaron que en el momento en que el terapeuta posó su mano sobre estomago sintieron una cálida sensación, la cual relacionaron con el incremento del control sobre la función intestinal. (Whorwell, et. al. 1984).

En otra investigación, realizada por los autores Simren, Ringstrom, Bjornsson y Abrahamsson (2003), se compararon la hipnosis y la terapia de apoyo en 28 pacientes con síndrome de intestino irritable refractarios de otros tratamientos. Un grupo de pacientes recibió hipnoterapia dirigida al intestino, 1 hora por semana por 12 semanas (n=14) mientras que al otro se le ofreció terapia de apoyo (grupo control, n=14). Los resultados mostraron que la hipnoterapia reduce el componente sensorio motor de la respuesta gastrocolónica en pacientes con síndrome de intestino irritable. En este estudio se observa como la hipnoterapia demostró ser superior a la terapia de apoyo en términos de mejorar el hábito del intestino y el bienestar, reduciendo el dolor, la hinchazón, y el uso de las medicaciones.

También se han realizado intentos de relacionar la utilización de la hipnosis con la disminución de la ansiedad y la depresión en pacientes diagnosticados con IBS. Gonsalkorale, Toner y Whorwell (2003) aplicaron hipnoterapia dirigida al intestino en 78 pacientes diagnosticados con síndrome de intestino irritable, los cuales no respondieron a tratamientos convencionales. Se demostró que la hipnosis mejoró los síntomas, calidad de vida y las puntuaciones para la ansiedad y depresión (Todos p’s<.001). Asimismo, demostraron que la mejora de los síntomas en el síndrome de intestino irritable con hipnosis está asociado al cambio cognitivo (Gonsalkorale et al. 2003). La hipnoterapia redujo los síntomas del síndrome y sus manifestaciones extragastrocolónicas, mejorando la calidad de vida y el bienestar psicológico. El resultado muestra, primeramente, que la cognición relacionada al síndrome del intestino irritable está asociada con la severidad de los síntomas y el grado de interferencias de vida y, más importante, que esas cogniciones mejoran con la hipnoterapia, y su mejora se correlaciona con la mejora de los síntomas.

La efectividad de la hipnosis, en términos económicos y de temporalidad, en tratamiento del IBS es reafirmada al demostrarse que la aplicación grupal garantiza los mismos resultados que su aplicación individual, lo cual se demuestra a continuación:

Mary Joan Gerson (2009) reportó el uso de hipnoterapia para el tratamiento de IBS en formato grupal. Los síntomas del IBS antes del tratamiento fueron comparados con los síntomas un año después del mismo. En adición, varios cuestionarios fueron completados por los pacientes antes de iniciar el tratamiento para determinar si ciertas variables psicosociales incrementarían ser predictoras del IBS. La muestra estuvo conformada por 48 pacientes diagnosticadas con IBS. De estos, 31 eran mujeres y 17 eran hombres, de los cuales 11 tenían IBS-D, 10 IBS-C y 27 IBS-A. Los sujetos completaron 3 cuestionarios, el IBS Severity Scale (IBS-SS), el IBS Mind Body questionnaire (MB) y el Quality of Relationship Scale (QRI). Los pacientes recibieron 7 sesiones dos veces por semana de hipnoterapia en grupos de 3 y 8 personas (media 4.5) por parte de un psicólogo. La prueba IBS-SS fue completada nuevamente después de terminado el tratamiento a los 3, 6 y 12 meses. De acuerdo al criterio de Whorwell 14 pacientes tuvieron IBS severo, 21 moderado y 13 leve. En un año 1 fue severo, 19 moderado, 22 leve y 6 inactivos. Medidas del IBS-SS mejoraron de 245 a 166 y 32 de los 48 pacientes (67%) tuvieron más de 50 puntos de reducción, indicando la mejora clínica. Solo 8 de 48 pacientes no mostraron mejoras según las puntuaciones. Los test pareados IBS-SS mostraron una mejora significativa (p<.0001), también en los componentes individuales del SS: dolor abdominal (p=0001), distensión (p=.04), satisfacción del intestino (p< .0001) e interferencia con las actividades normales (p<.0001). La mejora en las puntuaciones fue significativa en el postratamiento, en los periodos de 3 y 6 meses con reducciones mayores de 50 puntos en el 49%, 61% y 49%, comparado al 67% en un año. Las conclusiones del estudio demostraron que el uso de hipnoterapia fue poderosamente acertada en el grupo, con significancia estadística de en la reducción de síntomas. La hipnosis en grupo tuvo la ventaja de proveer más efectividad con un menor costo y un menor tiempo que el tratamiento individual para pacientes con IBS.

Conclusiones

– Todas las publicaciones identificadas en esta revisión sistemática proveen evidencia que sugiere que la hipnosis es efectiva en el manejo del IBS, ya que se presentan reducciones significativas en todos los síntomas y del uso de la medicación. Los efectos del tratamiento podrían ser sostenidos con los costos de los beneficios, en términos de reducir la medicación necesaria y disminuir el ausentismo en el trabajo. La mejora de los síntomas de este síndrome se presentó desde la primera sesión de hipnosis aplicada y se mantuvieron hasta después de 5 años, lo que la hace un tratamiento efectivo a corto y largo plazo. La hipnosis demostró ser un procedimiento, no invasivo, económico y más efectivo que otros tratamientos y técnicas.

– Hay suficiente evidencia para considerar el uso de hipnosis en el IBS, ya que su utilización produce suficientes cambios terapéuticos.

– El síndrome del intestino irritable es una causa mayor de morbilidad y requiere de seria atención. Su patofisiología ha sido marcada en las últimas décadas por la descripción de patrones de motilidad anormal en el nivel del intestino y el reconocimiento de hipersensibilidad visceral, siendo estos los síntomas principales característicos de esta condición.

– Para estudios posteriores se sugiere aplicar alguna modalidad de hipnosis diferente a la hipnosis dirigida al intestino para realizar una comparación y comprobar los resultados, así como también realizar estudios o investigaciones en un contexto no clínico.

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