Autolesión no suicida (ANS) describe un daño corporal intencional sin buscar conseguir el suicidio (Nock, 2009). Sin embargo, este tipo de conductas pueden ser fuertes predictores de intentos de suicidio futuros (Asarnow et al., 2011).
Algunas formas en que comúnmente se manifiesta la autolesión no suicida son el cortarse, quemarse, rascarse, golpearse, morderse e interferir con la sanación de heridas (Klonsky & Olino, 2008; Nock, 2009).
Autolesión no suicida en DSM-IV
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM), en su cuarta versión, consideraba las conductas autolesivas exclusivamente como un síntoma del trastorno límite de la personalidad. No obstante, en su quinta versión se le ha considerado como una condición independiente con su propia sintomatología. Sin embargo, no se descarta que esta puede presentarse en comorbilidad con otros trastornos como los del estado de ánimo, los de ansiedad, los alimenticios y el trastorno límite de la personalidad (Whitlock, Eckenrode & Silverman, 2006).
Esta problemática se presenta cada vez con mayor frecuencia, sobre todo en adolescentes y adultos jóvenes (Klonsky, 2011). Por otro lado, no se han encontrado evidencias que indiquen una mayor prevalencia de esta conducta entre la población del sexo femenino o masculino. Sin embargo, sí se ha visto una diferencia entre los métodos de preferencia y la frecuencia en la conducta según el género. La población femenina suele preferir métodos como el cortarse. Mientras que la población masculina se sirve más de formas autolesivas como el golpearse a sí mismo. De igual manera, se ha visto que las mujeres suelen llevar a cabo los actos autolesivos con mayor frecuencia que los hombres (Klonsky, 2011; Whitlock et al., 2006).
Causas y origen de autolesión no suicida
Diversos modelos teóricos han propuesto explicaciones para la autolesión no suicida. Desde la psicología, la ANS se concibe principalmente como un desorden de la regulación emocional. Lo anterior con la evidencia de que es el motivo o función que con mayor frecuencia se ha reportado como causa de dicha conducta, seguido de la auto-devaluación que se recomienda como otra de las principales bases de dicha conducta (Klonsky, Oltmanns, & Turkheimer, 2003; Klonsky, Muehlenkamp, Lewis & Walsh, 2011).
Dentro de las ramas de la psicología existen postulados más específicos sobre las causas de la ANS. Los psicodinámicos, por ejemplo, consideran este tipo de autolesión como una manera de conseguir control sobre los impulsos sexuales y de muerte (Nock, 2009).
Para los Cognitivos Conductuales el problema surge, por una parte, de pensamientos e interpretaciones negativas sobre uno mismo. Otra parte, es el o los reforzadores que han jugado un rol desde el inicio y en el mantenimiento de la autolesión no suicida. Así como una deficiencia en las habilidades de solución de problemas (Guerry & Pristein, 2010; Klonsky et al, 2011; Washburn et al., 2012).
Desde una perspectiva social, la autolesión no suicida se asocia con alienación y aislamiento social. También como atribuciones desadaptativas a diversas experiencias sociales estresantes (Castille et al., 2007; Guerry et al., 2010). Por otro lado, se proponen factores biológicos asociados a dicha conducta. Por ejemplo, la liberación natural de endorfinas al lesionarse puede ocasionar sentimientos agradables, lo que podría reforzar la conducta autolesiva. Sin embargo, dicha teoría no es del todo aceptada, ya que la autolesión no suicida suele relacionarse más con una forma de reforzamiento negativo (eliminar los sentimientos negativos) más que un reforzamiento positivo (causar placer o sentimientos positivos) (Klonsky, 2007).
Funciones autolesión no suicida
Existen diversas funciones para la autolesión no suicida como se enlistan a continuación en orden de mayor a menor frecuencia (Klonsky, 2011):
____________________________________________
1. Alivio en intensidad emocional
2. Decremento en emociones negativas
3. Obtener sensaciones
4. Auto-castigo
5. Aislamiento
____________________________________________
Comorbilidad de autolesión no suicida
Anteriormente, se concebía la autolesión no suicida como un síntoma exclusivo del trastorno límite de la personalidad (TLP). Debido a que con frecuencia se presentan ambas condiciones en un mismo sujeto. Sin embargo, ambas se pueden presentar de manera independiente, por lo que se considera que es más bien una posible comorbilidad (Klonsky et al., 2003). Se cree que debido a que ambas condiciones se relacionan con emociones negativas difíciles de regular, es que con frecuencia co-ocurren (Klonsky, 2007, 2009).
De igual manera, y con mucha frecuencia, es que se encuentra comorbilidad entre autolesión no suicida y trastornos alimenticios. Se considera que esto puede estar relacionado con que ambos son una forma de conducta autolesiva y ambos implican una especial atención en el cuerpo (Claes & Muehlenkamp, 2013). Se ha visto, además, que la autolesión no suicida puede coexistir con otros trastornos psiquiátricos como lo son la depresión mayor. También con algunos trastornos de la ansiedad como el trastorno de estrés postraumático, trastornos relacionados con el abuso de sustancias, entre otros (Klonsky et al., 2011; Nitowski & Petermann, 2011).
Factores de personalidad asociados a autolesión no suicida
Según Klonsky y colaboradores (2011), existen una serie de elementos que se asocian a la autolesión no suicida. Esto porque se ha visto que con frecuencia están presentes en las personas que manifiestan conductas autolesivas. Estos elementos son la emocionalidad, la auto-devaluación y la impulsividad.
Factores de riesgo
Existe un importante número de factores predisponentes para el desarrollo de la autolesión no suicida, como se enlista a continuación (Klonsky & Glenn, 2009; Nock, 2009; Walsh, 2006; Whitlock et al., 2006):
Tabla 1
Factores predisponentes para el desarrollo de la autolesión no suicida.
Tratamiento y técnicas para autolesión no suicida
Los datos empíricos que ofrecen lineamientos para el tratamiento de la autolesión no suicida son limitados actualmente. Debido en parte a las complicaciones por aspectos éticos y legales de la investigación en este campo (Linehan, 2000), sin embargo, los tratamientos cognitivo-conductuales son los que se muestran más prometedores para lidiar con esta problemática (Muehlenkamp, 2006).
Terapia en Solución de Problemas
Dentro de esta línea se identifican dos principales estrategias de trabajo para la autolesión no suicida debido a sus fundamentos teóricos.
La primera es la Terapia en Solución de Problemas (TSP) de D’Zurilla y Goldfried (1971). Se considera que los comportamientos de afrontamiento disfuncional son el resultado de un mal funcionamiento en el proceso de solución de problemas del individuo (D’Zurilla & Nezu, 2001).
La segunda es la Terapia Dialéctica del Comportamiento (TDC) de Linehan (1993). Fue creada para tratar los síntomas del Trastorno límite de la personalidad, de los cuales la autolesión es uno de ellos (Muehlenkamp, 2006).
La Terapia en Solución de Problemas busca entrenar en estrategias y actitudes constructivas para resolver o lidiar con problemas. Tiene finalidad reducir la psicopatología y fomentar un comportamiento más funcional y sano y una mejor calidad de vida (Nezu, Nezu & D’Zurilla, 2012).
Terapia Dialéctica del Comportamiento
La Terapia Dialéctica del Comportamiento está basada en principios budistas, cognitivo-conductuales, de solución de problemas, y de entrenamiento en habilidades.
El principio de esta terapia es el encontrar un balance entre alentar al paciente a hacer cambios funcionales en su vida y simultáneamente, a aceptarse a sí mismo.
De cara a la autolesión no suicida, una de las principales metas de esta terapia es la de reducir estos comportamientos. Ayudando al paciente a desarrollar nuevas herramientas y habilidades de afrontamiento. Con el propósito de lidiar con obstáculos motivacionales y promover la generalización de las nuevas habilidades fuera del entorno terapéutico (Muehlenkamp, 2006).
Existen otras formas de tratamiento a su vez prometedoras para el tratamiento de la autolesión no suicida. Entre estas se encuentran la entrevista motivacional, la regulación emocional, el entrenamiento en habilidades sociales, la terapia psicodinámica, estrategias de manejo del comportamiento y el medicamento, entre otras (Klonsky et al., 2011).
En este estudio de caso se busca utilizar las estrategias cognitivo-conductuales y de terapia familiar para trabajar en un caso de autolesión con la finalidad de erradicar la conducta y mejorar los patrones disfuncionales familiares que la propician.
Método
Diseño
Se llevó a cabo un estudio de caso.
Participante
La participante L. J. fue una adolescente de 13 años de edad, de sexo femenino. Busco ayuda terapéutica en la clínica de la Facultad de Psicología de la Universidad Autónoma de Nuevo León, referida por su escuela debido a un incidente de autolesión en dichas instalaciones. A su llegada, era estudiante de primer año de secundaria de una escuela púbica de Nuevo León. Actualmente, vive con su madre y la pareja de su madre. Asiste a terapia debido a que presenta una conducta autolesiva de cortarse con navajas de sacapuntas, lo cual según el DSM IV calificaría como Autolesión no Suicida.
L.J. menciona que su principal objetivo de terapia es trabajar la relación con su madre.
Descripción del caso autolesión no suicida
La paciente reporta el inicio de las conductas autolesivas aproximadamente 6 a 9 meses previos al inicio de la terapia. Fue referida por su escuela, dónde se descubrió a la paciente en un acto autolesivo que fue reportado a la madre con la sugerencia de buscar ayuda psicológica. Es la primera vez que L.J. recibe tratamiento psicológico.
Previo a la terapia, los únicos intentos de solución se refieren a conversaciones madre-hija que resultaron infructuosas. Se sostiene como hipótesis que el detonante de dichas conductas tiene que ver con situaciones familiares. Una de estas, es que la actual pareja de la madre se mudó a vivir con ellas desde hace un año. Además, alrededor de las mismas fechas, la paciente fue informada por su madre sobre las conductas de abuso de sustancias que mantenía su padre desde la infancia de la paciente, que fueron parte de los motivos del divorcio.
Instrumentos
Debido a la frecuente comorbilidad entre autolesión no suicida y la depresión, se aplicó una adaptación en español del Inventario de Depresión Infantil (CDI) (Kovacs, 1992). Se utilizó la Escala de Ansiedad para Niños de Spence (SCAS) (Spence, 1997) para evaluar los niveles de ansiedad (Hernández-Guzmán et al., 2010). Dicha escala mide los trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia.
Como complemento para evaluar ansiedad y asertividad se utilizó la Escala de Miedo a la Evaluación Negativa (FNE) (Watson & Friend, 1969) en su adaptación de Girodo (1980).
Se utilizó la Escala de conducta asertiva para niños y niñas (CABS) (Michelson, Sugai, Wood & Kazdin, 1987) para evaluar la conducta asertiva en concreto y conocer el estilo de relación (asertivo, inhibido o agresivo) desde la infancia y hasta la adolescencia. Se trabajó a partir de la adaptación de la escala realizada por Segura, Mesa y Arcas (1997).
Debido a la frecuente comorbilidad entre la autolesión no suicida y los trastornos de la conducta alimentaria, se utilizó el Cuestionario de Actitudes Ante la Alimentación Infantil (ChEAT) (Maloney, McGuire, & Daniels, 1988) adaptado al español. Dicha prueba evalúa la preocupación por la comida, modelos de alimentación y actitudes ante la comida en edades de 8 a 13 años.
Evaluación de conductas autolesivas
Para evaluar las funciones de las conductas autolesivas, se utilizó una traducción del Self-Injurious Thoughts and Behaviors Interview (SITBI) (anexo 1.6) o Entrevista de Ideas y Comportamientos sobre autolesión (Nock, Holmberg, Photos & Michel, 2007). Dicha escala cuenta con cinco módulos que corresponden a cinco formas de autolesión. Debido a que no se tuvo acceso a una traducción validada en español, se realizó una traducción y se empleó la prueba meramente como referencia para comparación por ítems y no en su forma de evaluación tradicional.
En la evaluación de los tres factores que se asocian a la autolesión no suicida, la emocionalidad, la auto-devaluación y la impulsividad se utilizaron las siguientes escalas:
Para evaluar regulación emocional se utilizó la Escala de Dificultades de Regulación Emocional, DERS (Gratz & Roemer, 2004).
En la evaluación de factores de impulsividad se utilizó la Escala de Impulsividad de Barrat (BIS-11). Está constituida por tres subescalas: impulsividad motora, impulsividad cognitiva e impulsividad no planificada (Salvo & Castro, 2013).
Finalmente, para evaluar la auto-devaluación, se utilizó la Escala de Autoestima de Rosemberg desarrollada por Rosenberg (1965) para la evaluación de la autoestima en adolescentes.
Procedimiento
La terapia se llevó a cabo en una cámara Geselle dentro de la clínica de la Facultad de Psicología de la Universidad Autónoma de Nuevo León en el municipio de Monterrey, Nuevo León. Se trabajó con una serie de técnicas de terapia Cognitivo Conductual para conductas autolesivas y terapia familiar.
Tabla 2
Técnicas de terapia Cognitivo Conductual para conductas autolesivas y terapia familiar.
Resultados
A continuación, se plasman los resultados de la batería de pruebas aplicadas previo y posterior a la terapia. El Cuestionario de Actitudes Ante la Alimentación Infantil (ChEAT). La Escala de Ansiedad para Niños de Spence (SCAS). Y el Inventario de Depresión Infantil (CDI) no se mencionan a en los resultados debido a la ausencia de resultados significativos desde la evaluación inicial.
Escala 1
Figura 1
Resultados pre y post de la escala de conducta asertiva para niños
En la gráfica puede notarse una calificación inicial de -4, lo que en función del nivel de asertividad. Representa una conducta ligeramente inhibida, ya que las puntuaciones totales de esta escala oscilan entre el -25 que es la máxima inhibición y el 25 que representa conductas agresivas. En la segunda aplicación se observa un puntaje de 0, lo que representa una conducta asertiva.
Escala 2
Figura 2
Resultados pre y post de la Escala de Dificultades de Regulación Emocional.
Se muestra el resultado de la escala DERS, dónde se obtuvo una puntuación inicial de 79. Este puntaje representa un nivel medio de dificultades en la regulación emocional. En la segunda aplicación, se obtiene una puntuación de 39 que refiere a una muy buena regulación emocional. Lo anterior puesto a que las puntuaciones de la prueba oscilan entre los 36 y 180 puntos, dónde el 39 se acerca una puntuación mínima.
Escala 3
Figura 3
Resultados pre y post de la Escala de Autoestima de Rosenberg.
Se puede observar una puntuación de 23 en la prueba inicial. Esta puntuación representa una autoestima baja, pues se considera que un puntaje menor a 25 es bajo, entre 26 y 29 es medio y entre 30 y 40 es elevado. En función de lo anterior es que se puede ver una autoestima elevada en la segunda aplicación de la prueba.
Escala 4
Figura 4
Resultados pre y post de la Escala de Impulsividad de Barrat.
Se muestra la puntuación obtenida es la escala de impulsividad. En la aplicación inicial se obtuvo una puntuación de 76 dónde el puntaje mínimo es de 30 y el máximo es de 120. Por lo anterior, la puntuación obtenida sitúa a la paciente en un nivel medio de impulsividad. En la segunda aplicación se puede ver un decremento de 7 puntos en la puntuación. Esto refiere a una mejora en el control de impulsos.
Inventario
Figura 5
Resultados pre y post del Inventario de Declaraciones sobre Autolesión.
Se presentan los ítems de la prueba SITBI que puntearon 1 o 2 en una escala likert del 0 al 2 en la aplicación inicial. La escala cuenta con 37 ítems, de los cuales solo 11 tuvieron puntaciones por encima del 0. Los ítems 1, 5, 14 y 27 que tuvieron la puntuación más elevada todos están relacionados con la función de liberar emociones negativas, reducir ansiedad y conseguir alivio. Esto habla de la principal función de la conducta de la paciente. Los ítems 3, 15, 16, 17, 18, 30 y 37 se relacionan con expresión de autodevaluación, y la expresión de la angustia emocional, que son otros elementos funcionales, aunque no los principales, de la conducta autolesiva. En la segunda aplicación, todos los ítems puntuaron con 0, lo que indica que al no haber funciones de dichas conductas, ya no existe un comportamiento autolesivo.
Escala 5
Figura 6
Resultados pre y post de la Escala de Miedo a la Evaluación Negativa.
La figura 6 se muestra la puntuación obtenida en las evaluaciones de la FNE. En la evaluación inicialmente se obtuvo una puntuación de 21, dónde un puntaje por encima del 19 representa un miedo a la evaluación elevado. En la segunda aplicación, se obtuvo una puntuación de 3, que se encuentra 18 puntuos por debajo de la anterior y muy por debajo del 19 (referente de puntuación elevada).
Figura 7
Resultados pre y post de la Pregunta Escala
Se puede ver el pre y post de las preguntas escalas iniciales tanto para L. J. como para su madre L., quién ha sido tomada en cuenta, ya que formó parte del proceso terapéutico. L. J. comenzó en un 2 y en la sesión de cierre puntuó en un 9.9 (debido a la nostalgia de terminar dicho proceso), mientras que L. J. inició en un 3 y finalizó con un 10, lo que habla de una percepción de gran mejora por parte de las dos participantes.
Discusión
La batería de pruebas aplicada a la paciente se seleccionó en función de lo que se ha considerado los principales elementos presentes en los casos de conductas autolesivas: la emocionalidad, la auto-devaluación y la impulsividad (Klonsky et al., 2011). De igual manera, se aplicaron escalas de asertividad, depresión, ansiedad y conductas alimentarias, ya que con frecuencia se han visto como factores asociados, de riesgo o comórbidos en la presencia de conductas autolesivas (Klonsky et al., 2011; Nock, 2009).
En la mayoría de las escalas anteriormente mencionadas se obtuvieron puntuaciones significativas en la aplicación inicial, lo que concuerda con lo mencionado en las bases teóricas utilizadas. Las escalas que no arrojaron resultados significativos fueron las relacionadas con trastornos comórbidos como la depresión, ansiedad y trastornos de la conducta alimentaria.
Lo anterior habla de una ausencia en comorbilidad con otros trastornos psicológicos comunes en dichos casos. Sin embargo, específicamente en cuanto a la ansiedad, aunque no se encontró presencia de un trastorno específico, si se pudo encontrar unos niveles elevados de ansiedad reflejados en miedos intensos a la evaluación negativa.
Según la teoría, lo mencionado anteriormente ha sido ya identificado, puesto que la autolesión no suicida se asocia con alienación y aislamiento social, desconfianza e inseguridades sociales, así como atribuciones desadaptativas a diversas experiencias sociales estresantes (Castille et al., 2007; Guerry & Prinstein, 2010; Ross et al., 2009).
Por otro lado, se considera que los métodos terapéuticos utilizados (terapia familiar sistémica y terapia cognitivo-conductual) para el tratamiento de las conductas autolesivas fue adecuado y exitoso, ya que en todas las pruebas aplicadas se obtuvieron mejoras significativas; lo que concuerda con lo encontrado en estudios e investigaciones previas (Muehlenkamp, 2006; Walsh, 2006).
Conclusiones
Dentro del proceso terapéutico para la autolesión no suicida, se pueden notar cambios importantes en la conducta y emociones por parte de la paciente. Primero que nada, debido a la nueva fuente de apoyo que representó la terapia, se vio un decremento inicial en la frecuencia de las conductas autolesivas y en la única ocasión que se presentó una situación de autolesión, se utilizó un método menos dañino.
Por otro lado, en cuanto al trabajo familiar, que representó la primera fase del proceso terapéutico, se pudieron ver importantes avances en el cambio de actitud, disposición y participación activa de las partes involucradas. Lo anterior representó un gran cambio en la dinámica familiar, puesto que anteriormente se daba poca importancia a las necesidades afectivas de la paciente y en la actualidad representan un elemento relevante y meritorio de atención.
Durante la segunda fase de la terapia, se logró profundizar y consolidar los cambios obtenidos. Además de las evidencias obtenidas según la batería de pruebas, tanto L. como L. J. mencionan notar cambios sumamente importantes en sus vidas.
Es importante resaltar, que desde que se concluyó con la fase 1 de la terapia, no se presentaron más incidentes de conductas autolesivas (autolesión no suicida), aunque la tentación seguía presente. Durante la segunda fase L. J. dejó de percibir la necesidad de recurrir a estrategias autolesivas para manejar sus emociones negativas.
El autoconocimiento, empoderamiento y el aprendizaje de diversas estrategias y recursos para el manejo emocional, suplieron por completo la necesidad de estrategias autolesivas para la paciente. Es importante aclarar que el trabajo con empoderamiento fue un elemento agregado a la terapia como un complemento, aunque no fue estudiado como tal; sin embargo, se vieron cambios positivos trabajando con dichos elementos que ameritarían una investigación más profunda.
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Citar:
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Hola, mi nombre es Armando y el artículo me pareció sumamente importante, además, gracias a el puedo entender aún más sobre la problemática de la enfermedad y poder colaborar para que mi hijo salga adelante. Gracias por compartir.
Excelente material.
Excelente información, gracias por compartir, me es de gran utilidad.
Buen artículo, soy Psicóloga y trataré de ponerlo en práctica con mis pacientes!
Excelente artículo! Me ayudó bastante para saber cómo trabajar con una paciente con el problema de ANS.
Soy psicólogo. El artículo me parece muy importante, puesto que es el resultado de la experiencia. Es un excelente material de consulta para ayudar en los casos de ANS.
Me parece muy práctico el artículo, soy Psicóloga y trataré de trabajarlo con este tipo de población que últimamente se están expandiendo en los centros educativos.
Soy psicóloga y el artículo me parece excelente, además de los apuntes para trabajar con esta población.
Felicidades, excelente artículo.
Hola, buenas noches me agrado el artículo sobre autolesiones, quiero ponerme en contacto con ustedes para saber un poco más sobre las técnicas cognitivo- conductual que utilizaron en los pacientes de forma individual.
Que buen artículo a los autores: felicidades!
Interesante artículo, felicito por compartirlo.
Muy interesante el artículo, orienta sobre la actuación profesional ante casos similares. Gracias por compartirlo.