Consideraciones para el tratamiento de los pacientes con enfermedades cardiovasculares desde la Psicocardiología y la Sexología Clínica
Psicología de la Salud


  • Teresa Rodríguez Rodríguez
    Dra C. Psicológicas, verticalizada en Psicocardiología
    Cienfuegos, Cuba

Resumen

  • La Psicocardiología se centra en diversos aspectos psicológicos presentes en los pacientes cardiovasculares que pueden ser causa o factores agravantes del padecimiento. Uno de estos aspectos es la sexualidad del cardiópata, que cuando se afecta interfiere en la calidad de vida de los pacientes, y puede dar lugar a la aparición de alteraciones emocionales, reconocidas como elementos contraproducentes en la evolución de los padecimientos coronarios.

    También se debe conocer que la disfunción eréctil puede ser un indicador de cardiopatía isquémica y alerta al profesional para dirigir su actuación, además, hacia la prevención.

    Otros aspectos de interés son tratados a través de la sistematización del conocimiento, tales como los factores de riesgo directos de la disfunción eréctil, alteraciones sexuales después del infarto agudo del miocardio y de otras enfermedades cardiovasculares, factores responsables de la disfunción sexual en los pacientes infartados, medicamentos que afectan la respuesta sexual, el sildenafilo y los cardiópatas, recomendaciones prácticas, y conclusiones.

    El presente artículo se concentra en la sexualidad de los pacientes portadores de enfermedades cardiovasculares, haciendo una exposición de aspectos inherentes a la respuesta sexual de hombres y mujeres con padecimientos cardiacos, lo que hace que existan puntos de contacto incuestionables entre la Psicocardiología y la Sexología Clínica.

    Palabras Claves: Respuesta sexual, disfunción sexual, enfermedades cardiovasculares, psicocardiología, disfunción eréctil.



La Psicocardiología surge como un área diferenciada de la Psicología de la salud. En su concepción más amplia, se define como una disciplina que debe centrarse en todos los aspectos psicológicos que se encuentran relacionados con cualquier padecimiento cardíaco, no solo en los que conciernen a la prevención primaria o secundaria de la enfermedad coronaria y su rehabilitación, sino también en los que aparecen relacionados con procedimientos invasivos, los que derivan de la hospitalización en fase aguda del padecimiento y estados críticos de gravedad del enfermo que crean malestar psicológico y por ende, la aparición de emociones negativas, a los comportamientos sexuales y su relación con los padecimientos coronarios. Conjuntamente, es necesario incluir a la familia, al ser ésta, en primer lugar, la cuna del aprendizaje de los estilos de vida; en segundo lugar porque, se establece como un agente de apoyo social y es facilitadora del cambio; además de ser sujetos que se involucran de manera directa en el complejo entramado de las enfermedades cardíacas por marcadores genéticos, y por la herencia social que se trasmite de generación en generación y que da lugar a la aparición de factores de riesgos conductuales y emocionales.

Exige, además, el diagnóstico de posibles secuelas de estas enfermedades sobre los procesos cognitivos de los enfermos coronarios y el enfoque de género en el estudio e intervención de cualquiera de los padecimientos cardiovasculares (Rodríguez, 2010).

Al abordar el tema del diagnóstico de las disfunciones sexuales, cabe recordar que éstas se han establecido en base a su asociación con la alteración de los distintos componentes físicos y fisiológicos propios de cada una de estas fases de la repuesta sexual humana, especialmente desde la primera propuesta de Masters y Johnson (Masters, y Johnson, 1966). Posteriormente surge una nueva propuesta sobre dichas fases dada por H Kapplan, donde definen cuatro etapas: deseo, excitación, resolución y orgasmo, ha sido la adoptada por el DSM-IV (APA, 1994).

Tabla 1
Clasificación disfunciones sexuales fundamentales

Clasificacion disfunciones
Fuente: elaboración propia.

Entre los factores de riesgo directos de la disfunción eréctil (DE) se pueden incluir los siguientes:

– Problemas de la próstata.
– La diabetes de tipo 2.
– El hipogonadismo asociado con varias enfermedades endocrinológicas.
– La hipertensión (presión sanguínea alta).
– La enfermedad vascular y la cirugía vascular.
– Los niveles altos de colesterol en la sangre.
– Los niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad.
– Las drogas.
– Las enfermedades neurogénicas.
– La enfermedad de Peyronie (distorsión o curvatura del pene).
– El priapismo (inflamación del pene).
– Depresión.
– El consumo de alcohol.
– La falta de educación sexual.
– Las técnicas sexuales deficientes.
– Las relaciones interpersonales inadecuadas.
– Muchas enfermedades crónicas, principalmente la insuficiencia renal y la diálisis.
– El fumar, que acentúa los efectos de otros factores de riesgo, como la enfermedad vascular o la hipertensión.
– La edad parece ser un factor de riesgo importante e indirecto, ya que está asociada con la probabilidad de aumento de los factores de riesgo directos, algunos de los cuales se mencionaron anteriormente (Lewis, 2001).

En las personas que padecen enfermedades cardiovasculares (ECV) con frecuencia pueden encontrarse alteraciones en el funcionamiento sexual, originadas muchas veces por causas orgánicas y medicamentosas, otras por predisposiciones e ideas irracionales de los enfermos, tan pronto se alivia el dolor y el miedo a morir, el paciente, tras un evento isquémico, comienza a preocuparse por la calidad de su vida posterior al padecimiento, y entre estas preocupaciones fundamentalmente en los hombres, empieza a surgir la duda para el desempeño sexual, asociados a los mitos y creencias populares referentes a la sexualidad y los padecimientos coronarios. Ciertamente esta problemática se convierte en otro gran problema de salud de las personas que viven con enfermedades cardiacas, unas veces encubiertas, silenciadas y responsable de la depresión, la ansiedad y el estrés que resquebraja aun más el bienestar y la calidad de vida de estos enfermos. Otras veces aceptadas como consecuencia de la medicación indicada, responsable del abandono o desapego a la terapéutica, con la intención de recobrar “lo perdido” en materia de comportamiento sexual.

La literatura científica ha reportado la existencia de disfunción sexual en cardiópatas, en porcentajes variables entre 38% y el 78 %, y es frecuente tanto en mujeres como en hombres (Barsky, 2006; Maroto- Montero, et al., 1992). Aproximadamente 2/3 de los pacientes que han sufrido un infarto agudo del miocardio (IAM)  tienen una disminución significativa de la actividad sexual tras dicho episodio por distintas causas (Barsky, 2006, Cheitlin, 2005, Maroto-Montero, et al.1992, Papadopoulus, 1978).

En el estudio realizado por la autora del artículo en su tesis doctoral encontró que las alteraciones emocionales de los pacientes aquejados de IAM, dos meses después de la hospitalización, estuvieron vinculadas fuertemente a los cambios experimentados en el comportamiento sexual. Esto provocó prevalencia de afecciones emocionales en el 88,5% de los sujetos, superior a los que no tuvieron dificultades en la respuesta sexual (11,5%) (Según RP = 3,69)(Rodríguez, 2007).

Actualmente se encuentran pocas referencias de consultas especializadas para atender a los cardiópatas portadores de algunas de las expresiones de un mal funcionamiento sexual.

Al otorgársele a la sexualidad su real importancia y trascendencia en la vida no solo reproductiva, sino también afectiva de los seres humanos, va cambiando la mentalidad de las personas encargadas de reintegrar a la vida socialmente útil a aquellas otras que han sufrido IAM u otra enfermedad coronaria discapacitante, ubicándose en plano jerárquico el manejo y la orientación sexual de las mismas y sus cónyuges o parejas.

Importancia de la sexualidad

La conciencia de la propia sexualidad es un evento íntimo privado, parcialmente compartido en ocasiones. Puede verse afectado por disímiles factores físicos (edad, sexo, estado de salud, incapacidades, fármacos), educativos (falta de orientación, creencias erróneas como las religiosas, morales, familiares, psíquicas y sociales).

La vivencia de una sexualidad sana, entendiendo como tal la que el individuo elige sin sentirse obligado, ni restringido y sin proporcionar daños a otros, ayuda al paciente coronario a sentirse mejor física y psicológicamente. Una actividad sexual adecuada a sus circunstancias le ayuda a disminuir su temor al ejercicio, a relajarse y, a la vez, refuerza su autoestima (Casado, et al., 2002).

Alteraciones sexuales después de IAM y otras ECV

Las alteraciones en la respuesta sexual de los cardiópatas no se reservan solamente para los pacientes infartados. También son frecuentes en pacientes con miocardiopatía dilatada, angina de pecho, en pacientes que viven con implantación de marcapasos, desfibriladores automáticos, en hipertensos, pacientes revascularizados y trasplantados fundamentalmente. Unas veces acarreadas por la capacidad funcional que va afectándose por el proceso mismo de los diferentes padecimientos, otras veces por las secuelas medicamentosas, y también por la complejidad de las repuestas que se desprenden de una evaluación cognitiva de factores reales y subjetivos, en franca sinergia, dada la connotación que esta faceta de la vida de los seres humanos.

Tampoco debe olvidarse que los factores de riesgo para padecer de una enfermedad cardiovascular, también pueden ser responsables de DE. La disfunción eréctil es un signo de enfermedad vascular en los pacientes con diabetes de tipo 2 y puede ser un precursor de un padecimiento vascular, muchas veces antecediendo la enfermedad de las arterias coronarias y muerte prematura por IAM; esto constituye el elemento esencial en el momento del diagnóstico y en el tratamiento de dicho trastorno sexual (Billups, 2005, De Borja, et al., 2009; González- Juanatey, et. al. 2008, Hall, Shackelton, Rosen, Araujo, 2010).

Si por demás, los factores de riesgo tradicionales de las enfermedades coronarias se asocian al tabaquismo, se potencializa su repercusión en tanto la nicotina que llega al organismo tras el acto de fumar tiene serias implicaciones en el organismo, y una de sus expresiones es la deficiencia o ausencia de la respuesta eréctil del pene. La probabilidad se incrementa a medida que existe mayor cantidad o tiempo de exposición. El mecanismo implicado podría ser la disfunción endotelial, que obedece a la influencia de los efectos crónicos sobre la pared arterial y vasoconstricción de las arteriolas intracavernosas, que afectarían al músculo liso sinusoidal. Asimismo, el aumento del tono inhibidor permanente alfa-adrenérgico debido a la acción de la nicotina, es otro factor que se debe considerar (Cabello, Sapetti, Sidney; 2011, He, et. al, 2007).

Se ha publicado que muchos de los varones hipertensos sufren de DE. Este problema puede estar causado por la propia enfermedad en sí -la hipertensión- o, con más frecuencia, por los fármacos que estos pacientes deben tomar para controlar la presión arterial. Esta enfermedad se caracteriza por una disfunción en la capa que recubre el interior de todos los vasos sanguíneos, también los del pene, donde los vasos son más pequeños y es más fácil que se afecte la llegada de la sangre. Incluso antes que al corazón y las arterias coronarias. Se considera que, cuanto más grave es la DE, mayor es la aterosclerosis sistémica. Asimismo, se advirtió que la DE se correlaciona con la gravedad de la enfermedad coronaria: los pacientes con lesión de un único vaso suelen presentar DE más leve en comparación con aquellos con lesión de dos o tres vasos. Además de predecir ECV, la DE anticipa la enfermedad vascular periférica. La información en conjunto sugiere que la DE ya no debe considerarse una enfermedad benigna localizada en los genitales masculinos; en cambio, debe interpretarse como un marcador de enfermedad vascular sistémica, destacan los autores (Hall, et. all, 2010, Hodges, Kirby, Solanki, O’Donnell, Brodie, 2007, Solomon, De Busk, Jackson, 2005).

Esto modifica el enfoque de dicha disfunción dado desde los años noventa, donde se consideraba que era consecuencia del proceso normal de envejecimiento y se aceptaba como tal. De hecho, numerosos estudios demostraron que no es simplemente un fenómeno relacionado con la edad avanzada; y revelaron la importancia de considerarla un marcador de alteración vascular generalizada. El Massachusetts Male Aging Study (MMAS) manifestó que, incluso, después de considerar la edad, la DE se correlaciona fuertemente con enfermedades vasculares como la hipertensión, la enfermedad coronaria y la diabetes (Foresta et. al. 2007, Ken, et. al., 2000, Pomerol, 2006).

Los trastornos sexuales en pacientes cardiópatas y fundamentalmente tras el IAM están bien documentados. Han sido registradas como frecuentes en el sexo masculino la disminución de la libido, dificultades para la erección y trastornos en la eyaculación. Se ha descrito en porcentajes superiores al 50% en los varones y, aunque hay menor información sobre la sexualidad en las mujeres, la incidencia parece presentarse en una mayor proporción (Addis et. al, 2005; Goldmeier, Lunelli, Morales, Rabello, Stein, 2008, Papadopoulos, Larimore, Cardin, Shelley, 1980, Yildizh, 2000). Algunos autores han publicado hasta un 65% de disfunción sexual en las mujeres tras un IAM, predominando la carencia de deseo sexual y de la insatisfacción, añadiéndose en otros reportes el deterioro en la relación de pareja (Yildizh, 2000). Esta incidencia es 2,5 veces superior a la encontrada en el sexo femenino con otro tipo de patología no cardiológica (Papadopoulos, Larimore, Cardin, Shelley, 1980).

Factores responsables de la disfunción sexual en los pacientes infartados

Inherentes al individuo: edad, sexo, existencia o no de pareja estable

Cuando los hombres envejecen, pueden esperar algunos cambios en la respuesta al estímulo sexual y a su vez, puede coincidir con la manifestación de los problemas cardiovasculares propios de la edad, lo cual genera una falsa “conexión” o asociación en la mente del paciente. Datan de varias décadas los datos del Kinsey Report, avalan que cuando los hombres envejecen, tienen menos erecciones espontáneas (Kinsey, Pomeory, Martín, 1948). Se requiere de mayor estímulo para lograr las erecciones. Estas pueden ser ligeramente menos firmes, hay mayor tendencia a eyaculación menos vigorosa, y hay un tiempo de latencia mayor para lograr una segunda erección. Las erecciones pueden durar mucho más tiempo, lo que representa un cambio favorable.

Se ha descrito que la frecuencia cardiaca y las arritmias durante la actividad sexual se producen en porcentajes similares a las de las actividades diarias, aunque es necesario tener en cuenta que existen amplias variaciones, en función de múltiples factores: características físicas del paciente, de la pareja, de la situación anímica, de una abundante ingestión previa, de relaciones extraconyugales, etc. Todos estos factores deben de ser tomados en cuenta a la hora de manejar esta anomalía en el postinfarto, porque de hecho pueden ser causantes del trastorno sexual o reforzarlo (Maroto-Montero, De Pablo, 2003).

Existe una indudable diferencia entre los hombres y las mujeres en la frecuencia del coito; así queda evidenciado en el estudio de de Duke (Verwoerdt, Pfeiffer, Wang, 1951), quienes encuentran una mayor actividad en los primeros (57%) que en las segundas (43 %), a la vez que un reporte sueco demuestra similares conclusiones (Persson, 1980). Las razones no están claras y pudieran estar en relación con fenómenos de carácter físico o social o en las representaciones mentales adquiridas por la mujer en el proceso de socialización, acerca de su rol reproductivo y sexual.

También, generalmente, las mujeres que sufren IAM se encuentran en el periodo climatérico o menopáusico, etapa en que se produce un descenso de los niveles de estrógeno y la consecuente disminución del deseo y de los intereses sexuales (Dennerstein, Koochaki, Barton, Grazionttin, 2006).

Queda referenciado en otro estudio, la alta prevalencia de las disfunciones sexuales en la mujer -con un 34%- y solamente, el 11.36% solicita ayuda profesional (Pérez-Martínez, Vargas, Cisneros, 2008). Estos aspectos quedan vinculados con la aparición de alteraciones en la respuesta sexual de la mujer después de infarto cardiaco.

Medicación

En un panel de discusión publicado en la revista Geriatrics, el doctor Whitehead considera que existen más de doscientos productos farmacéuticos que de una u otra forma, pueden incidir de forma negativa en la sexualidad. A continuación se relacionan los medicamentos que con frecuencia se utilizan en el tratamiento del paciente cardiovascular y que a su vez pueden repercutir negativamente en la competencia sexual de los mismos (A geriatrics panel discussion, 1989; Lue, et al., 2004, Kennedy, Eisfeld, Hous, et al., 2000; Rothschild, 2000;)

Tabla 2
Medicamentos que afectan la respuesta sexual

farmacos antihipertensivos

farmacos psicotropos
Fuente: elaboración propia.

 

Dependientes de la cardiopatía: gravedad y síntomas

La clase funcional, la presencia de sintomatología y los fenómenos psicológicos, como el miedo y la depresión, juegan un papel importante en la normal reincorporación social y sexual de los enfermos tras el egreso hospitalario, como consecuencia de un IAM, de una cirugía coronaria o de angina inestable.

Algunos estudios revelan que los pacientes que han sufrido IAM presentan sintomatología clínica (angina, palpitaciones o disnea) durante el coito en un porcentaje variable entre el 22% y el 42 % (Mann, Yates, Raftery, 1981).Sin embargo muy recientemente se enfatiza que ante una prueba de esfuerzo negativa para isquemia, la probabilidad de padecer un infarto causado por el coito es extremadamente baja (Levine et al, 2012).

Hellersteein y Friedman (1970), estudiaron cuatro pacientes que habían sufrido IAM. Analizaron la respuesta de la frecuencia cardiaca durante la cópula, con la colocación de un registro electrocardiográfico portátil. La frecuencia media durante el orgasmo fue de 117 l/min. Estos datos sugieren que el gasto energético es similar al que se consume cuando se suben dos pisos por una escalera, planteándose también que la Frecuencia Cardiaca (FC) del coito, puede ser inferior a la que se produce durante otras actividades normales de la vida. Se admite desde el estudio de Hellersteein y Friedman que los gastos energéticos son de alrededor de 5 METS durante el orgasmo y de en la fase pre y postorgásmica.

En los pacientes con Insuficiencia Cardiaca (IC) y disfunción eréctil, lo primero que se debe realizar es establecer el grado de IC. Los pacientes de clase funcional I y II pueden recibir sildenafil, siempre y cuando no estén medicados con nitritos. En estos pacientes, un mayor desarrollo de los juegos preliminares permitirá aumentar el goce sexual y evaluar además la capacidad funcional para poder llegar a la etapa del orgasmo (ACC/AHA Expert Consensus Document, Use of Sildenafil, 1999). En los pacientes en clase III y IV es imprescindible primero mejorar la función cardíaca. Acerca de éstos la New York Heart Association obtuvo los siguientes informes relacionados con la función sexual:

– 73% de pérdida total o parcial del interés sexual
– 76% de disminución parcial o total de la actividad sexual
– 58% de incapacidad de realizar función sexual por la IC (Aldámiz-Echevarría, 2010, Hurst, Morri, Alexander, 1999, Mandras, Uber, Mehra, 2007).

La DE afecta a casi el 70% de los pacientes ambulatorios con IC y produce depresión lo que genera un círculo vicioso. En muchos de estos enfermos, la DE es en parte debida a un componente aterosclerótico y a la disfunción endotelial con menor producción de óxido nítrico que reduce el flujo sanguíneo en los cuerpos cavernosos (Hodges et. al, 2007, Vidal, Moreno, Jiménez, 1996).

Otro factor que provoca dificultades en la erección en los pacientes con ICC es la administración de fármacos para controlar la enfermedad, que afectan la función eréctil. Los más usados son la digoxina, los betabloqueantes, los diuréticos y la espironolactona (Mandras et.al , 2007, Moss, Procci, 1982).

Falta de información

Como expresión de una deficiente comunicación en cuanto a la conducta que se debe seguir en el comportamiento sexual, en el paciente infartado pueden surgir alteraciones en el funcionamiento de esta esfera. Tanto, médicos, pacientes como familiares no hablan de este aspecto, unos por temores y prejuicios, otros por desinterés. Sin embargo, se plantea que esta falta de comunicación puede generar divorcios, DE causada por el temor que se desencadena en el momento del coito, abstinencia de la actividad sexual ante la duda, y distanciamiento (Guck, Kavan, Elsasser, Barone 2001, Hernández, Palomera, Santos, 2003; Rodríguez, Navarro, Castro, Moreno, 2006).

Una adecuada orientación sexual puede evitar preocupaciones en el enfermo y su familia, y desajustes emocionales de la persona infartada, y con ello se garantiza una mejor calidad de vida.

La información debe soportarse sobre el riesgo cardiovascular que tiene un hombre ante la actividad coital. Se ha definido que el riesgo se eleva diez veces en pacientes con enfermedad coronaria y ha permitido establecer recomendaciones para evaluar el riesgo asociado con la actividad sexual y para la estrategia del tratamiento de la DE en pacientes con factores de riesgo cardiovascular (Solomon, et. al, 2005). Según estas pautas, los varones pueden clasificarse en tres categorías de riesgo en función de los síntomas cardiovasculares, las características clínicas y las pruebas convencionales de laboratorio. En la categoría de bajo riesgo se incluyen los pacientes en quienes la actividad sexual no representa una situación adicional de riesgo, en mediano y alto riesgo abarca hombres en la situación contraria, debe demorarse hasta que se realice una investigación cardiovascular más detallada y se indique la terapia adecuada en este sentido. Sólo después los pacientes pueden recibir el tratamiento específico para la DE.


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Para citar este artículo:

  • Rodríguez, T.(2012, 22 de octubre ). Consideraciones para el tratamiento de los pacientes con enfermedades cardiovasculares desde la Psicocardiología y la Sexología Clínica. Revista PsicologiaCientifica.com, 14(24). Disponible en: http://www.psicologiacientifica.com/tratamiento-pacientes-enfermedades-cardiovasculares-psicocardiologia-sexologia-clinica


2 Comentarios para “Consideraciones para el tratamiento de los pacientes con enfermedades cardiovasculares desde la Psicocardiología y la Sexología Clínica

  1. Norma zepeda

    Muy interesante artículo. Es de gran importancia contar con un grupo multidisciplinario, como el que se lleva acabo, para tal caso.

  2. Santiago Pino

    Me parece un artículo interesante. Sin embargo considero que utilizar las clasificaciones clásicas de las disfunciones sexuales puede ser problemático, ya que se han desarrollado diversos abordajes que muestran la importancia de los aspectos relacionales y su influencia en la presencia de estos problemas. De esta forma se mantiene una visión de la sexualidad reducida a lo biológico.

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