La psicología de la salud latinoamericana hacia la promoción de la salud
Psicología de la Salud


  • Ricardo Werner Sebastiani
    Centro de Estudios e Investigaciones en Psicología y Salud - Nêmeton
    Sao Paulo, Brasil

    Maria Cecília F-Pelicioni
    Universidade de São Paulo
    São Paulo, Brasil

    Heloisa B.C. Chiattone
    Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
    São Paulo, Brasil.

Resumen

  • El presente artículo trae una reflexión entre las propuestas y acciones de la Psicología de la Salud Latinoamericana hacia los programas volvidos a la Promoción de la Salud y el Desarrollo Humano. Basado en estudios desarrollados apartir de documentación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la Organización Panamericana de la Salud (OPAS) en sus conferencias Mundiales y Continentales de Promoción de la Salud (de Alma-Ata en 1979 hasta México 2000) y en lo documento "Salud en el Desarrollo Humano: Escenarios y Prioridades para el Nuevo Milenio" (OPAS 1977), estudia la corelación entre las actividades de lo Psicólogo de la Salud en sus trabajos de asistencia y promoción de la salud, defendiendo la importancia de implementación del nuevo modelo de atención a la salud con énfasis en la interdisciplinaridad y en la intersectorialidad, discutiendo el propósito de acciones integradas de los involucrados con la Salud y su Promoción en el continente Latinoamericano. Incluso trae propuestas para la implementación de las actividades de lo Psicólogo de la Salud en los campos de la promoción, asistencia, enseñanza y investigación en salud para el nuevo milenio.



Actualmente, se pasa por un importante proceso de transición respecto a una serie de puntos que refrendan el funcionamiento de la civilización humana, del cual gradualmente se han cuestionado algunos paradigmas seculares y incluso combatidos, indicando claramente que el Zeith Geist* pide a la población mundial (trascendiendo, por consiguiente, a sociedades y culturas) un cambio en sus formas de ser y interactuar so pena de, si no se encuentran esas alternativas, que seamos aniquilados como especie viviente en este planeta.

Temas como Globalización, Desarrollo Sostenido, Preservación Ambiental, Cambios Demográficos, Calidad de Vida, Equidad Social, entre otros, poblan diariamente la prensa mundial y, cada vez más, forman parte de las discusiones de las altas cumbres decisorias que se reúnen en todo el mundo, ya sea para discutir política, economía, salud, medio ambiente, cultura, violencia, o cualquier otro tema de impacto mundial.

Indudablemente, esta presencia temática constante no aparece por casualidad y refleja lo urgente que es proponer y hacer efectivas acciones que cambien el camino, ya claro, de degradación y caos que amenaza el planeta.

La necesidad apremiante de pensar y actuar buscando el mejor de los conocimientos y experiencias para el afrontamiento de tantos problemas trajo gradualmente la idea de crear foros internacionales de estudios transdisciplinarios e intersectoriales, para que se pueda, de forma integrada, entender e intervenir en estos problemas, de modo que se creen nuevos paradigmas que ayuden a este mundo, tan pluralista, no solamente a sobrevivir con justicia y respeto a la autonomía de los individuos, sino también teniendo en cuenta el bienestar colectivo.

No es una tarea fácil y tampoco para una única generación. Se inician estos esfuerzos, de cierta forma aún, evocándose modelos cartesianos, incluyéndose los que tratan de los problemas por macro áreas de ocurrencia.

Así se discute salud, medio ambiente, políticas públicas, economía nacional y internacional y tantos otros temas en foros específicos. Sin embargo, estas discusiones desembocan, cada vez más, en un punto en común, que de una forma simplista se podría definir como “todo tiene que ver con todo”.

La población mundial está efectivamente imbricada en un proceso de multi-influenciación, interdependencia y multicausalidad, fenómeno que se ha constatado y que, por la conciencia que se le impone, lleva a un gran esfuerzo para encontrar nuevos puntos comunes en sus pluralidades y la creación de acciones efectivas para los cambios que se le imponen.

En el campo de la salud, la indiscutible relación entre Educación-Medio Ambiente-Salud-Calidad de Vida desafía el antiguo modelo estructurado sobre el saber biomédico, fuertemente influenciado por el pensamiento positivista-cartesiano a romper sus paradigmas (Pelicioni 1999).

Bajo ese prisma, WESTPHAL (2001) señala: “El envejecimiento, el embarazo precoz, alcoholismo y uso de drogas, enfermedades de transmisión sexual, causas externas de mortalidad como violencia y accidentes, cuestiones étnicas y éticas, factores y condiciones de riesgo de salud, tales como obesidad y desnutrición, polución del aire, polución sonora, polución de los aguas, ocupación y uso desordenado del suelo, control de vectores, condiciones inadecuadas de destino de los excrementos humanos, empleo y renta, vivienda, actividad física, comportamientos y hábitos entre otros, son algunos de los temas emergentes respecto a los cuales se han producido y divulgado muchos conocimientos nuevos”.

Esta tendencia está muy clara en la evolución de las discusiones sobre salud y bienestar, que se desataron a partir de la célebre reunión de Alma-Ata en 1979 y vienen fortaleciéndose y ampliándose a cada nueva Conferencia Mundial de Salud (1999). No obstante, si bien se puede considerar esas lecturas y propuestas un avance significativo, un gran abismo aún sigue existiendo entre lo que se piensa y se propone en una dimensión macro y los efectivos obstáculos que se les imponen en el día a día de la atención y educación de la población, puesto que ellos siguen siendo prácticamente los mismos que se ha observado hace décadas.

Se está convocando a cada uno de los involucrados en este reto, dentro de sus especialidades y conocimientos, para proponer ideas y acciones que efectivamente rompan esta inercia secular y, dentro de sus micro inserciones en los distintos grupos y segmentos de la sociedad donde actúa, crear posibilidades de transformación que parece tener que partir del individual hacia el colectivo y luego volver hacia aquél.

En este sentido, el campo de la Psicología de la Salud ha identificado claramente con las propuestas planteadas en las diversas Conferencias Mundiales de Salud (ANONYMOUS, 1999-1) ha sido llamado a contribuir. Una breve lectura de las principales líneas propuestas en las diversas conferencias muestra:

1979 – WORLD HEALTH CONFERENCE WHO – ALMA ATA
“Salud es el bienestar bio-psico-social total del individuo y no solamente ausencia de enfermedad”

1986 – WORLD HEALTH CONFERENCE WHO – OTTAWA
“Promoción de la salud es el proceso de capacitación de la comunidad para actuar para el mejoramiento de su calidad de vida y salud, incluyéndose una participación mayor en el control de este proceso”

“para alcanzar un estado de completo bienestar físico, mental y social, los individuos y grupos deben saber identificar aspiraciones, satisfacer necesidades… Además de controlar los factores determinantes de su salud hacia la equidad”

1988 – WORLD HEALTH CONFERENCE WHO – ADELAIDE (Anonymous, 1999 (2)
“Promoción de políticas públicas saludables, creación de ambientes de soporte, desarrollo de habilidades personales, fortalecimiento de la acción comunitaria y reorientación de servicios de salud como puntos de reafirmación de la justicia social y equidad en la promoción de la salud”

1991 – WORLD HEALTH CONFERENCE WHO – SUNDSWAL
“El ambiente y la ecología son elementos importantes para promover la salud, así como también las dimensiones económica, política y cultural a que está sometida una población debemos estar comprometidos con el desarrollo sostenido y la equidad”

1997 – WORLD HEALTH CONFERENCE WHO – YAKARTA
“Salud es un derecho humano fundamental y esencial para el desarrollo social y económico… La educación, el derecho a voz de las personas y comunidades son esenciales para la promoción de la salud”

2000 – WORLD HEALTH CONFERENCE WHO – MÉXICO (in Pelicionni, 2000)
“La lucha por más equidad; mejoramientos sociales y económicos para un avance mayor de la condición de salud, comportamiento socialmente responsable en todos los ámbitos.

Ampliación de la capacidad de las comunidades – capacitarlas para promover salud.
Infraestructura adecuada para promover salud… Incluyéndose la promoción de salud en los currículos de diversos niveles, de forma que garantize planificación y alianzas multisectoriales – preparar a los recursos humanos para que actúen de acuerdo con este nuevo enfoque”.

SÍNTESIS DE LOS PRINCIPALES TÓPICOS QUE SE DESARROLLARÁN PARA PROMOVER LA SALUD, PROPUESTOS A PARTIR DE LAS CONFERENCIAS: (Desarrollado a partir de Ferreira, J.H.G y Barrios, S.R.L. – 1999)

– Desarrollar habilidades personales

– Estimular diálogo entre “saberes” distintos

– Crear condiciones para que tomen conciencia y se capaciten para reconocer y expresar sus necesidades de salud.

– Crear condiciones para que las personas puedan analizar, críticamente, su realidad e identificar factores determinantes de sus condiciones de salud

– Crear oportunidades para que las personas conquisten la autonomía necesaria para la toma de decisiones que afectan sus vidas

– Estimular la participación en los procesos que interfieren y modifican los determinantes de salud

– Capacitar a las personas para que conquisten el control sobre su salud y condición de vida

– Proveer instrumentos y constituir conocimientos para libertación y cambio

– Proveer instrumentos a la búsqueda de alternativas para la solución de problemas y transformación de la vida cotidiana

– Intensificar los soportes sociales y reforzar la acción comunitaria

– Estimular y movilizar a la población para asumir su compromiso social y a los gestores para el desarrollo de la voluntad política, redefiniendo papeles y responsabilidades

– Buscar el perfeccionamiento de los profesionales de salud con el fin de rediseñar los servicios de salud

– Controlar y mejorar las condiciones de salud y calidad de vida en el ámbito colectivo/comunitario

La Declaración de México, firmada por todos los Ministros de la Salud presentes en la Conferencia en 2000, reafirma: “Reconocemos que la Promoción de la Salud y del Desarrollo es deber y responsabilidad central de los gobiernos y todos los sectores de la sociedad deben compartirla” (Min. Salud – BRASIL, 2001).

Se añaden a todos estos conceptos/propuestas las Orientaciones Estratégicas para Salud y Desarrollo Humano, de la Organización Panamericana de Salud (OPAS,1997):

La OPS define la salud en el desarrollo como una orientación estratégica globalizada donde se expresa ‘la confluencia de las nueve orientaciones estratégicas (fig 1), en una dirección común, bajo el gran marco englobador de la primera de ellas: la salud en el desarrollo’. Además, es importante observar la aprobación de orientaciones estratégicas como la integración de la mujer en la salud y el desarrollo, la administración de conocimiento, la promoción de la salud y la utilización de la comunicación social en salud, entre otras; en sus contenidos, se comprueba la importancia que se les asigna en la difícil tarea de construir un desarrollo más equitativo y sostenido.

Por su parte, la equidad abarca una parte intrínseca del concepto de desarrollo humano sostenible. La XXIII Conferencia Sanitaria Panamericana destacó que; … la salud en el desarrollo implica, necesariamente, reducir las desigualdades sociales ante la salud, reducir el impacto de la crisis entre los más desvalidos, conformar programas integrales de bienestar social y mejoramiento de las condiciones de vida y de salud de las grandes mayorías, especialmente de los grupos sociales más desposeídos, y transformar los sistemas de salud sobre la base y de un mayor énfasis en las acciones poblacionales de promoción de la salud y prevención y control de daños y riesgos, así como de una mayor participación ciudadana organizada” (OPAS, 1997, p. 3).

Figura 1. Reducción de los grandes problemas que enfrentaron la salud y la transformación del sector en la década del 90
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Orientaciones estratégicas y prioridades programáticas 1991 –1994. Washington. DC: OPS: 1991– ( in OPAS, 1997, p.2).

Todos los puntos subrayados en la síntesis presentada arriba tienen íntima relación con el ámbito de actividades y las funciones fundamentales del Psicólogo de la Salud.

En una recopilación de las principales definiciones que caracterizan esta especialidad, tenemos lo que sigue:

“La Psicología de la Salud es la especialidad en Psicología que interviene en todas las cuestiones que involucran las interacciones por sobre el binomio salud-enfermedad” (GRAU, J. A. -Presidente de la Asoc. Latinoamericana de Psicología de la Salud, Cuba-, 1997).

“El Psicólogo de la Salud es un profesional que puede trabajar en ámbitos tan diversos como: tratamiento psicológico de trastornos orgánicos, en colaboración con tratamientos médicos para diversos trastornos, incluso para la planificación y adherencia al tratamiento, programas de prevención de trastornos orgánicos y psicológicos y, por consecuencia, promoción de conductas saludables” (BUELA-CASAL, G. –Ex-Presidente de la Asoc. Española de Psicología de la Salud, Presidente de la Asoc. Española de Psicología Conductual-España-, 1999).

“El Psicólogo es un profesional que debe trabajar para la promoción de la salud, superando la práctica de prevención” (BOCK,A. -Presidente del Consejo Federal de Psicología-Brasil-, 1995).

Aún sobre este aspecto, la American Psychological Association, la más grande e importante sociedad científica del área, destaca como atribuciones del Psicólogo de la Salud:

1. La identificación precoz de personas en situación de riesgo –definido en términos psicológicos, comportamentales y socioculturales.

2. El desarrollo de programas efectivos de promoción de conductas saludables, considerando particularmente las cuestiones ambientales a las cuales normalmente se someten al individuo.

3. La investigación, el entendimiento y la intervención en cuanto a los factores que permitan una buena calidad de vida para personas portadoras de enfermedades crónicas.

4. La inclusión imprescindible de la perspectiva de realizar estudios e intervenciones en el campo Comunitario y de Salud Pública en los esfuerzos de la Psicología de la Salud.

5. La necesidad urgente de enfocar los problemas de salud desde una perspectiva global

(CHELSNEY -American Psychological Association-Health Psychology Division-, 1993)

Es, por lo tanto, innegable el aporte que el psicólogo como profesional y la Psicología como ciencia tienen para ofrecer a las cuestiones cotidianas que involucran a individuos, comunidades y sociedades en la búsqueda del tan deseado bienestar biopsicosocial.

Sin embargo, en el campo real de las actividades de atención a la salud de la población, desafortunadamente, esto de la aplicación de estas ideas no es lo que se observa.

Partiendo de la formación del psicólogo, todavía fundamentada en un modelo fuertemente clinicalista e intimista, se vee que la formación de los jóvenes que ingresan en las facultades está dirigida hacia su actuación dentro de un modelo ya desgastado, en que no se consideran las cuestiones sanitarias, la visión colectiva de salud y las herramientas de prevención e intervención colectiva, creando una armadura de informaciones que califica muy poco a ese profesional para actuar en el campo de la Psicología de la Salud. Paradójicamente, las demandas sociosanitarias han aumentado exactamente en lo de solicitar la participación de ese profesional dentro de esta área más grande de atención a la salud, extralimitándose los límites de lo que se llamaba antiguamente “salud mental”. Ello acaba por generar un problema muy serio, que es ver los espacios siendo ocupados por profesionales mal preparados, que acaban por proveer un servicio de atención muy precario, a pesar de la buena voluntad de muchos de ellos, y no raro crear estigmas sobre la actuación y la función del profesional psicólogo extremadamente negativos ante tanto la población cuanto los otros profesionales de salud que trabajan con ellos.

Se vienen haciendo varios esfuerzos con el fin de invertir este cuadro. Desde los años 90, el Consejo Federal de Psicología y varios Consejos Regionales de Psicología en Brasil han invertido muy seriamente en la cuestión social y en la sensibilización de la categoría para el desarrollo de acciones sociales. Con eso se intenta crear un puente entre lo que es la demanda real de la sociedad y las actividades que el psicólogo viene ejerciendo.

Esas iniciativas tuvieron un significativo marco a finales de 2000, cuando se realizó la 1ª Muestra Nacional de Prácticas en Psicología sobre el tema “Psicología y Compromiso Social”, donde se presentaron más de 1500 trabajos de psicólogos del Brasil entero, demonstrando claramente el anhelo de este profesional de inserirse efectivamente en estas demandas.

Las cuestiones metodológicas, así como la falta de visión clara de las entidades formadoras de estos profesionales todavía crean obstáculos fuertes a la resolución de la laguna existente entre el pensar y el hacer. Así como en otros segmentos de las ciencias, también en la Psicología, y a lo mejor de una forma más vehemente, se observa un enorme abismo entre la teoría y la práctica, generando lo que GRAU (1997) realza:

El amplio espectro de situaciones problemáticas en salud que el psicólogo debe enfrentar para responder a las demandas existentes lo obligan a hacer uso de los recursos teórico-metodológicos disponibles, así como implementar intervenciones que ni siempre son posibles conjugar con un encuadre teórico de la Psicología. Esto ha generado dificultades para establecer la correspondencia entre ambos niveles de abordaje, creando un falsa ruptura, casi mítica, entre los psicólogos prácticos que tienen que resolver problemas concretos en instituciones de salud con cierto, y muchas veces hipercriticado, eclecticismo, y los que trabajan en instituciones académicas. El asunto se agudiza cuando los proyectos de trabajo en instituciones de salud tienen lugar a partir de Universidades y otras instituciones de enseñanza, como frecuentemente sucede en los países latinoamericanos”, (GRAU 1997).

La discusión sobre este impasse es todavía incipiente en el medio académico y carece de profundos cambios en el programa curricular para que los nuevos psicólogos que ingresan en el mercado puedan efectivamente satisfacer la demanda que se les impone.

A la vez que hay la cuestión de la formación, para aquellos que ya están en actividad hay el reto del reciclaje, que no se restringe solamente a cuestiones de naturaleza técnica, sino también postural, pues es significativo el número de psicólogos que actúan en Hospitales, Centros de Salud, Unidades Básicas de Salud, Clínicas, etc. que siguen insensibles a las necesidades de la población asistida en esas instituciones e insisten en imponerle el antiguo modelo clinicalista, que no sólo es insuficiente para la demanda, sino lleva fuertes vicios metodológicos, heredados de la tentativa de aproximar el saber biopsicosocial (propio de la psicología) del saber biomédico, creando un fantasmagórico híbrido, muy mal absorbido por los usuarios de esas unidades y también por los otros profesionales de salud que actúan allí.

– ¿Cuáles serían entonces los caminos para efectivamente eliminar estos obstáculos?

– ¿Cuáles son (del macro al micro) las demandas reales sociosanitarias que presenta la población? ¿Y cuáles son las inserciones posibles para el Psicólogo de la Salud en estas demandas?

– ¿Cómo podemos movernos del individual, que es la vocación original del Psicólogo, hacia el colectivo de forma estructurada y metodológicamente adecuada?

– ¿Qué responsabilidades tienen las instituciones formadoras, científicas y representativas de la categoría en cuanto a estas cuestiones?

Para iniciar las reflexiones sobre estas preguntas, es importante rever los estudios realizados en el ámbito Latinoamericano, a través de la OPAS y con la colaboración de otros científicos del área, que proyectan el cuadro macro regional en salud esperado para el siglo XXI y, dentro de éste, se encaminan por diversos campos afines a la práctica en salud:

En cuanto al campo de la Asistencia a la Salud de la Población:

La Atención a la población de 0 a 23 años debe considerar el alto índice de morbimortalidad que asola individuos de este rango de edad. Según la WHO (2000), 20 millones de personas se mueren prematuramente al año en todo el mundo y el 55% de ellas tienen menos que 5 años de edad:

“A cada año más de 11 millones de niños se mueren antes de completar 5 años. El 70% de esas muertes son causadas por 5 enfermedades comunes, pasibles de prevención o de fácil tratamiento, como: neumonía, diarrea, desnutrición, malaria y sarampión”. (Division of Child Health and Development (CHD)–WHO-World Health Organization, 1999).

Se seguirá dando a la salud materno-infantil, con énfasis en los trabajos de Orientación y Planificación Familiar, principalmente en los países en desarrollo, especial atención en el próximo siglo. En Brasil el incremento del número de adolescentes que se quedan embarazadas es asustador.

A partir de la década de los 90, se ha constatado que, aproximadamente, el 30% de la población femenina con edad entre 15 y 24 años ya tiene por lo menos un hijo y es marcante el movimiento de esta distribución hacia rangos de edad más bajos -entre 14 y 17 años (IBGE 1999-2). Con respecto a estos números, la Federación de las Asociaciones de Ginecología y Obstetricia divulgó que en 2000 cerca del 30% de los partos realizados en la red pública por medio del Sistema Único de Salud fueron de mujeres con edad entre 13 y 17 años. Igualmente, hubo un significativo aumento de la contaminación por el VIH entre adolescentes.

El abuso, la violencia y la negligencia continuarán constituyendo áreas importantes de labor en relación a ese grupo de edad, donde destacamos el SIDA y otras enfermedades de transmisión sexual, la drogadicción y el embarazo precoz como los problemas más graves que atingen a ese rango poblacional, en que factores comportamentales tienen importante influencia en la instalación y cronificación de esos problemas” (MONTESINOS, 1999).

“Cuatro millones de Familias con niños de hasta 6 años de edad viven, en Brasil, con menos de medio salario mínimo ‘per cápita’ (US$ 31,00). Esto representa un tercio del universo de familias con niños en esa edad en el país… El dato de renta es dramático y afecta profundamente a los niños, incluso influenciando un bajísimo índice de acceso preescolar, que implica su comprometimiento definitivo para el resto de sus vidas” (IBGE 2001).

La salud de los rangos poblacionales más jóvenes se encuentra, por consiguiente, muy amenazada, y ahí es donde se identifica, de forma más intensa, el contraste de la sobreposición de convivencias con los agravios a la salud generados de una parte por las condiciones sociosanitarias y acceso a la educación precarios, en que la morbimortalidad infantil está muy alta, como se subrayó arriba, pero, de otro parte, se agrava el problema a medida que están más expuestos a la violencia urbana y doméstica, sufriendo abusos de los más diferentes tipos, tales como enfermedades de transmisión sexual, embarazo precoz, drogadicción, entre otros, generados principalmente por la intensificación de la migración hacia los grandes centros urbanos, por la degradación ambiental y por los consecuentes perjuicios que ésta causa a la calidad de vida y desarrollo de esos jóvenes.

Considerándose que los mecanismos de afrontamiento psicosociales del niño y del joven son, en muchos sentidos, limitados ya por el hecho de que todavía están en fase de estructuración, ya por la baja condición de las estructuras de sostén ofrecidas por la sociedad (pobreza, falta de acceso a la educación, o alto índice de retiro escolar, malnutrición, promiscuidad social –caracterizada sobre todo por las condiciones de vivienda, ambiente y estructuras sociales relacionadas al ocio, convivencia social sana, entre otros), se observa la creación, ampliación y mantenimiento de un escenario extremadamente nocivo al desarrollo global estructurado de ese rango de la población.

Las cuestiones afectan: comportamiento, autoestima, estructuración de valores, desarrollo de autonomía, capacidad crítica, acaban por experimentar condiciones de extrema precariedad para su desarrollo; lo que significa, en última instancia, que los futuros adultos (aquellos que sobrevivan) se presentarán con un precario repertorio biopsicosocial de recursos para afrontar las vicisitudes de la vida y todos los condicionantes de agravio de su salud global, retroalimentando así este cuadro que ahora se presenta, agravándolo cada vez más.



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Para citar este artículo:

  • Werner, R., F-Pelicioni, M. & B-C, H.(2003, 06 de diciembre). La psicología de la salud latinoamericana hacia la promoción de la salud. Revista PsicologiaCientifica.com, 5(13). Disponible en:http://www.psicologiacientifica.com/psicologia-de-la-salud-latinoamericana


3 Comentarios para “La psicología de la salud latinoamericana hacia la promoción de la salud

  1. Ps. Marco Antonio Muñoz

    Es más que importante e interesante el trabajo que vienen realizando nuestros colegas en Brasil, en verdad me siento muy orgulloso de pertenecer al gremio de Psicólogos, pues también cuento con una Maestría en Salud Pública, la cual estoy poniendo en práctica en mi país, lo que sí espero es poder estar en contacto con ustedes haber cuando podrían visitarnos a nuestro país y así realizar un intercambio de ideas respecto del tema. La Psicología está inmersa dentro de todas las ciencias y eso es algo que no debemos olvidar, adelante y que sigan creciendo colegas

  2. Argeli Mariela

    En Latinoamérica hace falta más información respecto a la importancia del trabajo que se realiza en el área de promoción de la salud. Este es un trabajo muy interesante porque destaca que la promoción es el primer paso para brindar una mejor calidad de vida a las personas haciendo énfasis en el reconocimiento de sus necesidades así como su plena satisfacción.

  3. ARIANA AREVALO YERENE

    Estimados colegas, me parece muy buena la reflexión porque reflexionamos aspectos donde podemos realizar un buen trabajo como agentes de cambio ante las innumerables problemáticas que existen en Latinoamérica…. y todo el trabajo que implica para realizar esos cambios desde nuestro propio contexto, y me da mucho gusto que Uds. hallan iniciado esa transformación de beneficios individuales y colectivos.
    Saludos

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