Las matrices de agregado, temporales y espaciales de la promocion de salud
Psicología de la Salud


  • Reinaldo Pérez Lovelle
    Universidad Médica de Moscú
    La Habana, Cuba

Resumen

  • En el presente trabajo se intenta definir la promoción de salud en relación con la causas estructurales y genéticas y la vulnerabilidad. Se establecen las matrices de agregado, temporales y espaciales de esta última y se deducen algunas recomendaciones generales sobre los programas de promoción de salud, como son:

    - Tomar en cuenta los niveles de la sociedad como un todo, el nivel grupal y el individual para lograr resultados óptimos.

    - Tener en cuenta el tiempo de la vulnerabilidad de la población.

    - Basarse en la heterogeneidad de los espacios de salud en que se trabaja.

    Se establecen algunas recomendaciones sobre espacios vulnerables en la República de Cuba.



La promoción de salud se está ganando un espacio cada vez mayor a nivel mundial y pudiera afirmarse, haciendo valer una redundancia, que está siendo fuertemente promocionada incluso por estadistas de las grandes potencias. Esto quizás se deba al hecho de que la tecnología médica, cada vez más costosa, produce resultados cada vez menos visibles, lo que constituye uno de los aspectos de la crisis actual de la medicina, por lo que resulta imprescindible la búsqueda de nuevas estrategias. En nuestro país se está haciendo un notorio énfasis en este sentido.

Una reciente revisión sobre el tema, muestra cómo las acepciones del término distan de coincidir en diferentes autores. El higienista F. Rojas Ochoa propone un regreso a las definiciones clásicas del concepto (Winslow, Siguerist y Terris) en el marco de las tareas de la Salud Pública, que serían las siguientes:

– Promoción de salud
– Prevención de enfermedades
– Recuperación del enfermo
– La rehabilitación

La promoción, que sería la primera tarea, rebasaría los marcos de los sistemas de salud para abarcar un nivel de vida determinado, educación y recreación y otros factores generales.

Pudiera procurarse una dilucidación del concepto a partir de un marco de referencia más amplio, lo que puede permitir un mayor rigor conceptual. A partir de los conocidos planteamientos de Sagatovski y Antipov, puede intentarse desarrollar un enfoque con determinada coherencia teórica. El planteamiento central de tales autores consiste en la diferenciación entre las causas genéticas y las estructurales en la patogénesis. Las primeras participan en la causalidad de la enfermedad pero no la determinan, pues consisten en un conjunto de condiciones necesarias pero no suficientes. Las segundas (estructurales), echan a andar el mecanismo patogénico por incluir las condiciones suficientes.

Las primeras pudieran denominarse variables o factores de la vulnerabilidad y las segundas variables de la patogénesis. A partir de aquí, puede proponerse la siguiente definición: La promoción de salud es la actividad dirigida a influir en la forma deseada, de acuerdo con los objetivos establecidos por los sistemas de saluden las variables de vulnerabilidad. Las acciones dirigidas a las variables de la patogénesis serían de clásica protección específica.

Las matrices de la promoción

Tales acciones de promoción de salud transcurren en el marco de matrices o ejes de coordenadas de agregado, temporales y espaciales. La matriz de agregado se refiere al conjunto de individuos a que va dirigida la promoción, que puede ser la sociedad como un todo, determinado grupo humano o sujetos aislados. El sociologismo extremo no es de manera ninguna mejor que el psicologismo a ultranza. Las acciones dirigidas a individualidades no tienen porqué, necesariamente, ocultar algún maquiavelismo de derecha, lo mismo que las acciones que denuncian deficiencias de sistemas sociales actuales tampoco necesariamente constituyen maquiavelismos de izquierda: precisamente el expediente de colgar etiquetas exime de la necesidad del análisis concreto y constituye una puerta abierta a la superficialidad. Las estrategias de promoción de salud deben abarcar los tres niveles de agregado para ser ópitmamente efectivas, ya que la vulnerabilidad puede ser propia de los individuos, de los grupos o de la sociedad como un todo, lo que refleja la estructura objetiva de la realidad social.

La matriz temporal se refiere a lo siguiente: la vulnerabilidad de la población es un fenómeno de carácter histórico en el cual se puede describir, a grandes rasgos, una determinada secuencia de etapas. La primera de ellas se manifiesta por una gigantesca vulnerabilidad a las enfermedades infecto-contagiosas, que propició la despoblación de países y continentes en subsecuentes epidemias que se produjeron hasta entrado el siglo XIX. A partir de mediados de dicho siglo, el desarrollo económico en los países más desarrollados, que posibilito un nivel de vida y de higiene ambiental y personal del grueso de la población de los mismos, hizo que el estado de salud medido por indicadores tanto “positivos” como “negativos” diera un brusco salto. En esto la medicina jugó un papel, aunque presumiblemente marginal.

Gran parte del mundo subdesarrollado, así como islotes de pobreza en el mundo desarrollado, se encuentran aun en ese tiempo, y el hecho de que no se observen grandes epidemias como las de los pasados siglos se debe en gran parte a las medidas de protección específica financiadas por los Estados nacionales o por organizaciones internacionales, aunque una enorme parte de la población del mundo se mantiene en un estado de alta vulnerabilidad desde el punto de vista socioeconómico, hecho que puede tener consecuencias impredecibles para el mundo como un todo. La promoción de salud aquí debe consistir fundamentalmente en la instrumentación de cambios socioeconómicos dirigidos a lograr el desarrollo. Según un reciente documento de la OMS, se plantea que: “Por desarrollo se entiende generalmente el proceso de mejora de la calidad de la vida humana. Tiene tres aspectos de igual importancia: elevación del nivel de vida de las personas (reflejado en el aumento del nivel de ingreso y de consumo); creación de condiciones que promuevan la autoestima y aumento de la capacidad de elección de las personas” y continúa: “…hay que hacer hincapié en que el aumento de la prosperidad en cualquier sociedad sólo es beneficioso para el nivel de salud si también significa un aumento de la proporción de la población que disfruta de ingresos adecuados, mejor entorno doméstico y laboral y acceso a servicios de salud preventivos y curativos”.

Un segundo tiempo de vulnerabilidad que se caracteriza, en lo fundamental, por el sobreconsumo, la enajenación y la polución. Tal situación conduce a un predominio de las enfermedades crónico-degenerativas, la adicción a estupefacientes y psicofármacos y un crecimiento inaudito de los problemas o padecimientos de la ansiedad, la soledad y la depresión.

En este tiempo, la promoción de salud se ha de basar tanto en cambios socioeconómicos, fundamentalmente tecnológicos, que disminuyan la polución, como medidas psicosociales de creación de grupos de apoyo, modificaciones de modos de vida, por ejemplo. América Latina está logrando el dudoso mérito de contener en su seno todos los tiempos de vulnerabilidad posibles al mismo tiempo. Se pueden establecer clasificaciones más complejas de tales tiempos, pero a falta de suficiente material empírico, quizás sea preferible divisiones amplias.

La matriz espacial se refiere al problema de las desigualdades en la distribución en el espacio de la vulnerabilidad y los problemas de salud. Un programa de promoción planeado a partir de indicadores estadísticos promediados para un municipio constituído por diferentes áreas sociohistóricas bien demarcadas (costera semidesértica con economía basada en la pesca, llanura de economía de plantación, colinas de agricultores pequeños y pequeñas ciudades) corre el peligro de llegar a ser un intento de promoción de salud dirigido a nadie.

La distribución espacial de los fenómenos de salud ha sido poco estudiada en nuestro país en los últimos decenios, a pesar de contarse con un enorme material fáctico y de reconocida calidad producido por la dirección de estadísticas del Ministerio de Salud Pública. Existen algunos trabajos pioneros de principios de los años setenta, en los cuales se intentó desarrollar un sistema de hipótesis que pudiera explicar la distribución de las enfermedades infecto-contagiosas en el espacio citadino de La Habana, así como de otros problemas sociales concomitantes. Resulta interesante el hecho de que se desarrollara la concepción sobre la conveniencia de la distribución desigual de los recursos de salud en función de la problematicidad de determinadas áreas, exponiéndose incluso una fórmula matemática teórica para la distribución de recursos en un espacio de salud heterogéneo. Resulta natural que en la era de marcha triunfal mundial de los programas de salud centralizados, tales trabajos tan adelantados a su época resultaran poco comprendidos por los administradores de salud y fuertemente desestimulados.

A finales de la década del ochenta, la Facultad de Geografía de la Universidad de la Habana comienza una fructífera colaboración con el Instituto Superior de Ciencias Médicas y la Dirección de Estadísticas y Epidemiología del Ministerio de Salud Pública, que ha despertado el interés y el apoyo de diferentes círculos de salubristas cubanos.

En la evolución del pensamiento geográfico, esta ciencia ha conservado su especificidad como disciplina de la distribución de la tierra según componentes, facturas, hechos y procesos naturales y socioeconómicos, privilegiando todo lo relacionado con la existencia humana. De esta forma, la aplicación de la geografía a los procesos relacionados con la salud humana buscaría regularidades de la heterogeneidad espacial del estado de salud de la población. Desde este punto de vista, tal aplicación se aleja de ejercicios académicos esotéricos y se torna un elemento valioso para la práctica multidisciplinaria.

Surge la propuesta de una nueva geografía, cuyo discurso teórico parte del concepto del espacio. El propio concepto de espacio geográfico se redefine como estructura representativa de las relaciones naturales y sociales presentes y pretéritas. Es una historia escrita, cristalizada del pasado y el presente que contiene gérmenes de las modificaciones futuras. La producción social del espacio, el proceso de su configuración y funcionamiento, está influenciado por las condiciones y recursos naturales y por la compleja dialéctica del modo de producción. En el mismo se definen subespacios con una particular historia de asimilación socio-económica en condiciones específicas del entorno natural y en los que cristalizan grupos poblacionales diferenciados.

Las categorías fundamentales de tal enfoque espacial serían entonces la totalidad, la historicidad y la escala. Las dos primeras resultan autoevidentes. La tercera se refiere a la necesidad de identificar si los problemas a estudiar se refieren al planeta, al nivel continental, regional o local en función de las heterogeneidades existentes, ya que la mayor amplitud de la escala puede conducir al enmascaramiento de heterogeneidades, y las escalas demasiado pequeñas conducen a amplificaciones o disminuciones ilegítimas de las mismas. La mortalidad infantil de un continente entero puede ocultar grandes variaciones de los países que lo componen, mientras que la mortalidad infantil anual en un consultorio del médico de familia puede variar de un año a otro en límites gigantescos en función de la poca cantidad de niños que nazcan en un espacio tan limitado.

Una cierta reorientación de la salud pública hacia la atención primaria y el interés por la mejor utilización de recursos de salud siempre escasos, ha conducido en los últimos años a la aparición de un marcado interés entre los salubristas y administradores por la problemática espacial del proceso salud-enfermedad. El obstáculo fundamental para tal tipo de trabajo generalmente consiste en la falta de información confiable. Aun cuando tal información exista, la misma se presenta por las divisiones territoriales, que con frecuencia no coinciden con los procesos sociohistóricos de asimilación y pueden incluso enmascararlos. A pesar de lo anterior, la búsqueda de equidad con eficiencia requiere de un enfoque espacial.

Redefinición del concepto de comunidad

El concepto de comunidad, tan de moda en la literatura en el área que nos ocupa, requiere de una cierta redefinición a partir de los conceptos de la nueva geografía. Una aldea indígena aislada en una montaña constituye una comunidad desde todos los puntos de vista posibles. La cosa no resulta tan diáfana cuando se trata de un barrio de una ciudad, en el que pueden coexistir diferentes espacios sin ninguna integración económica , cultural o psicosocial, por lo que se le aplicaría el mismo calificativo de ‘comunidad’ a realidades muy distintas como pueden serlo una aldea indígena centroamericana y un heterogéneo barrio metropolitano. Una posible solución consiste en utilizar el adjetivo”comunitario” para todos los fenómenos relacionados con la salud humana que estén enfocados a los espacios de salud, teniendo en cuenta sus características y diferencias.

Se está perfilando una geografía de la salud, que es mucho más que una cartografía de climas y reservorios y se torna en el estudio del espacio históricamente determinado donde cristalizan los beneficios y daños a la salud que produce la dinámica social. En línea con lo anterior, se han propuesto diversas unidades geográficas para el análisis de problemas de salud, como son la unidades socio espaciales y los estratos espaciales homogéneos y otros.

Principios del espacio de salud

La experiencia actual permite enunciar determinados principios básicos que sirvan de marco conceptual a la investigación y desarrollar la misma a partir del establecimiento de un conjunto de hipótesis contrastables empíricamente. Los principios de partida serían los siguientes:

1. La distribución espacial de los problemas de salud es el resultado de una historia, tanto en el sentido social como en el biológico. El estado de salud de una población dada en un momento determinado ha sido influenciado tanto por los avatares de la formación socioeconómica como por la experiencia biológica de la población de contacto con agentes patógenos de diversa índole. Puede afirmarse que el espacio es ad inito diferenciado, ya que la población humana asimila territorios diferentes desde el punto de vista geo-ecológico. El espacio de salud posee una fuerte memoria.

2. La historia de la población produce desigualdades de facto, las cuales no necesariamente coinciden con inequidades actuales, aunque pueden haber coincidido en el pasado o en el presente. La inequidades en el trato a los esclavos produce desigualdades en varias generaciones ulteriores a la desaparición de la esclavitud aun en el caso de que, como en Cuba, una revolución radical elimine las inequidades. El lector avisado notará que el uso de los términos difiere al que hace Castellanos y resulta muy cercano al que puede encontrarse en las trabajos de Kadt y Tasca .

3. El mecanismo de conservación de las desigualdades a partir de una inequidad inicial consiste, en el plano biológico, en la transmisión a las nuevas generaciones de las adaptaciones exitosas y, en el plano social, de la herencia de determinadas condiciones de vida materiales y de determinados modos de conducirse (modos o estilos de vida en el campo psicosocial). Ambos mecanismos actúan a largo plazo y no responden de inmediato a cambios en la coyuntura económico-social.

4. Las fronteras de los espacios de salud no responden a los limites territoriales trazados por los poderes estatales y sí a las regularidades que se derivan de los principios anteriormente enunciados. En un mismo distrito político-administrativo de cualquier ciudad latinoamericana pueden coexistir tres o más espacios geográficos: un conjunto de rascacielos ultramodernos, un grupo de conventillos en casonas venidas a menos y algunas pequeñas granjas de horticultores, lo que puede significar la coexistencia de tres tiempos de promoción .

En un reciente trabajo, en coautoría con la Dra. Iniguez, y que será publicado en las memorias de Congreso Mundial de Medicina Social, celebrado en el año de 1993 en México, se elaboró, basada en los principios enunciados, una hipótesis concreta que puede conducir a contrastaciones empíricas enunciada de la siguiente manera: Cuando la desigualdad conduce a diferencias en la competencia, esto provoca una mayor vulnerabilidad de la población a un amplio espectro de enfermedades tanto infecto-contagiosas como crónico-degenerativas, lo que se reflejará en tasas más elevadas de las mismas en los espacios ocupados por la población más vulnerable. Esto conduce a una distribución espacial diferenciada de la morbilidad y la mortalidad, lo que se reflejará en tasas más elevadas de las mismas, las que se mantienen por periodos relativamente largos. Aun en el caso de que las tasas de morbilidad y mortalidad en un país determinado disminuyan en un momento dado, los subespacios de población más vulnerable mostrarán tasas relativamente mayores.

Tal hipótesis debe ser conjugada con un conjunto de datos complementarios referidos especificamente a Cuba:

1. La esclavitud en Cuba perduró hasta 1875, lo que para los esclavos se tradujo en una aguda inequidad producto de la feroz explotación esclavista, amén de los problemas de adaptación a otro medio biológico en el que existía otra fauna microbiana. Tal inequidad produjo, obviamente, una desigualdad fáctica por un tiempo impredeciblemente largo tanto en el plano biológico como en el psicosocial. En el plano social, el punto de partida económico y cultural (las conocidas “oportunidades de vida” de Weber) crea una diferencia en la competencia con un aumento de la vulnerabilidad de esa población. El ignorar estas realidades difícilmente redunde en beneficio de los descendientes de los que sufrieron terribles inequidades en épocas pretéritas: mucho más equitativo sería brindarles determinadas atenciones preferenciales en nuestra época.

2. Los descendientes de esclavos se mantuvieron residiendo en las áreas originales de dislocación en el campo o emigraron preferentemente a los slums de las ciudades.

3. Existió en Cuba en los últimos dos siglos una inmigración caribeña que sufrió una inequidad similar a los esclavos, lo que produjo desigualdades conducentes a una mayor vulnerabilidad actual. Esto hace que su estado de salud actual sea similar al de los ex-esclavos, con las diferencias que pueda producir la heterogeneidad de origen.

4. En tiempos más recientes, el desarrollo acelerado de determinadas zonas del país ha producido el conocido fenómeno de la migración interna selectiva, lo que, según múltiples investigaciones realizadas en diversos países, produce en tales zonas un aumento de los problemas de salud y de otra índole.

De este modo, se deben esperar las mayores diferencias de morbilidad y mortalidad, basadas en una mayor vulnerabilidad de la población, en las siguientes zonas:

– De antiguos asentamientos de esclavos
– De antiguos asentamientos de inmigrantes caribeños
– De explosivo desarrollo económico focalizado en los últimos decenios
– En los slums de las ciudades

Resulta conveniente insistir en el hecho de que el anterior conjunto de hipótesis no pretende explicar todas las heterogeneidades espaciales posibles, sino las más importantes y estables. Por supuesto que determinadas coyunturas pueden crear una morbilidad y mortalidad diferencial en determinadas zonas:

Si, por ciertas razones, la adquisición de cloro en determinada área urbana se dificulta, eso puede elevar las tasas de parasitosis en las mismas aún por encima de las de las zonas rurales. Otro ejemplo: en las tierras tabacaleras cubanas de muy alta calidad para ese cultivo pero carentes de nutrientes esenciales para cultivos alimenticios, una coyuntura de disminución de suministros externos a las mismas puede conducir a graves trastornos carenciales coyunturales, pero tales fenómenos no tienen que traducirse necesariamente en cambios estables, que se mantengan por decenios, en la distribución espacial de los problemas de salud.

En otras palabras; el dominio de la teoría que se enuncia es el de la distribución espacial de los trastornos estables y no de cualquier diferencia en la distribución de la mortalidad y la morbilidad. Tal diferenciación presenta un valor tanto cognoscitivo como pragmático, ya que, no sólo permite adentrarse en determinaciones más profundas, extrafenoménicas, sino que también, permite acciones diferenciadas de mayor alcance.

En efecto, si determinada carencia de reactivos químicos crea un problema de salud en determinada zona, esto tiene una solución tecnológica a corto plazo, siempre y cuando existan los recursos financieros pertinentes. Una población altamente vulnerable en virtud de una herencia de desigualdad necesita de medidas de desarrollo social general a largo plazo, ya que las medidas puramente tecnológicas pueden resultar inefectivas, para asombro de administradores poco avisados. Conviene señalar que no se excluye la necesidad y la posibilidad de desarrollar una teoría de las coyunturas productoras de diferenciaciones espaciales de los problemas de salud.

La comprobación empírica de la teoría sólo puede basarse en los datos de salud que se recogen sistemáticamente mientras que no se posean recursos para la realización de encuestas ad hoc. El hecho de que se parta de una hipótesis y de un conjunto de datos complementarios perfectamente explicitados permite que la teoría sea autocorregible, en el sentido de que cualquier resultado que se escape a lo predicho por la misma puede conducir a la revisión de los puntos de partida y la modificación de la hipótesis o la precisión de los datos complementarios.

Conclusiones

Algunos resultados de la geografía médica cubana pueden servir para la contrastación de las hipótesis enunciadas. La contrastación realizada arroja que las hipótesis explican convenientemente los hechos conocidos, lo que resulta particularmente visible para la distribución espacial de la lepra en el país, de la mortalidad en la provincia de Matanzas y de las enfermedades venéreas en el país y en la ciudad de La Habana. Esto conduce a algunas conclusiones en el plano de la promoción de salud:

– Los programas de promoción deben tener contempladas acciones globales, grupales e individuales para ser ópitmamente efectivos.

– Deben tener en cuenta el tiempo de vulnerabilidad de la población a la que están dirigidos. Una batalla contra los alimentos contentivos de niveles altos de colesterol puede estar justificada en Nueva York, pero no en el Magreb.

– La promoción debe estar dirigida a los espacios de salud, y no a los territorios según demarcaciones político-administrativas, o por lo menos se debe tender a una conjugación de ambas métricas espaciales. Las campañas orientadas a valores medios estadísticos pueden dar en el vacío.

En lo que respecta particularmente a Cuba, se debe prestar una atención especial y una asignación de recursos materiales e intelectuales a las zonas de máxima vulnerabilidad, como son los antiguos asentamientos de esclavos, de inmigrantes caribeños, de determinados espacios en la ciudad de La Habana y del norte de la provincia de Matanzas y en las zonas que han presentado un desarrollo socioeconómico explosivo en los últimos decenios.

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Para citar este artículo:

  • Pérez, R. (2003, 19 de octubre). Las matrices de agregado, temporales y espaciales de la promocion de salud.Revista PsicologiaCientifica.com, 5(6). Disponible en: http://www.psicologiacientifica.com/matrices-promocion-de-salud

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