Guía introductoria para el uso del DSM IV TR en la práctica de la psicología clínica
Psicología Clínica y Psicoterapia


  • Julio Israel Flores González
    México,D.F

Resumen

  • Se presenta una guía didáctica sobre el uso del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM IV TR) señalando las características del sistema multiaxial y el proceso de diagnóstico diferencial. También se presentan tres críticas realizadas desde los enfoques psicológicos sistémico, análisis conductual y humanista sobre la taxonomía psiquiátrica. Posteriormente, se exponen los principales usos del DSM IV TR: de diagnóstico que guía la terapia, de investigación principalmente epidemiológica y de comunicación profesional. Se concluye que es necesario el conocimiento del DSM IV TR como parte de la cultura profesional específica del psicólogo, pues su utilidad institucional, en ocasiones, es requisito; sin embargo, lo más importante es que se haga un uso crítico de este sistema.

    Palabras clave: DSM IV TR, Diagnóstico diferencial, trastorno mental, sistema multiaxial.



Las personas, cuando presentan alguna dificultad de orden psicológico (conductual, cognitivo o emotivo), encuentran en el psicólogo clínico una alternativa de atención profesional. El terapeuta tiene la encomienda de escuchar el discurso del cliente, usuario o paciente para comprender su problemática, para ello hace uso de diferentes instrumentos y técnicas como test psicológicos, entrevista y observación. Una vez reunida la información, la ordena según el enfoque teórico al cual pertenezca, permitiéndole trazar directrices de actuación.

Evaluación, diagnóstico e intervención terapéutica son momentos continuos y que se entrecruzan en el ejercicio de la terapia psicológica. Estos aspectos se pueden identificar independientemente de la postura teórica, la diferencia está en la linealidad o no de éstos según la perspectiva.

Este trabajo se centra en el diagnóstico como un momento de suma importancia para la actuación profesional ya que éste implica la definición del problema de la persona. Tener claridad del problema permite diseñar un mejor plan de intervención. La formulación del diagnóstico difiere según las tradiciones psicológicas; sin embargo, la visión psiquiátrica está presente en el campo de la psicología principalmente en el ámbito institucional. Desde esta visión, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM IV TR) se constituye como una herramienta para el planteamiento del diagnóstico. El conocimiento de éste no tiene que ser ajeno al psicólogo aunque no lo comparta, de ahí la importancia de presentar los siguientes apartados que sirven de una introducción al uso del DSM IV TR.

El DSM IV TR: Definición y características

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM, por sus siglas en inglés) es propuesto por la Asociación Americana de Psiquiatría e inició su publicación en 1952. Actualmente existe la cuarta edición revisada (DSM IV TR) publicada en el año 2000, para el 2013 se tiene planeado la publicación del DSM V. La elaboración del DSM es realizada por consenso entre expertos en el área de salud mental lo que ha despertado críticas severas en torno a ello dado que las decisiones de incluir o excluir un comportamiento como anormal, no es ajeno a intereses político-sociales.

Sin embargo, este Manual también ha servido en algo a la práctica clínica. Retolaza (2002:69-70) menciona:

“Se trata -ya lo sabemos- de un mínimo común, que sólo satisface a unos pocos formalistas sin sustancia, que puede generar una pseudopsicopatología de “recetario diagnóstico” entre las nuevas generaciones de profesionales y que corre el riesgo de anular la observación y obturar la crítica del conocimiento y su desarrollo creativo. Pero se trata también, nada menos, que de un mínimo común. Porque, respóndanme con sinceridad ¿Qué había antes? Adelantaré mi respuesta: psicopatologías (en plural), escuelas, psiquiatrías nacionales, etc. (…)

¿Por qué un consenso? ¿Por qué precisamente ahora? Porque a falta de demostraciones fehacientes (de carácter etiopatogénico, por ejemplo) había que frenar el disenso, por cuestiones prácticas e intereses compartidos, y no existía otro método mejor. Porque hace tiempo que estamos en la era de la globalización y hay que atender, de la mejor manera posible, al mayor número de personas. Además hay que hacerlo también fuera de los hospitales psiquiátricos y por motivos de demanda nuevos añadidos a los viejos. Todo esto exigía un acuerdo básico en cuanto a las formas de proceder, empezando por el diagnóstico (que se supone debe de inspirar a aquéllas) (…)

Ni en medicina, ni en psiquiatría, nada de esto se puede hacer sin un corpus teórico central (pactado, acordado) con el que construir y dar un sentido básico a las prácticas profesionales se hagan éstas donde se hagan. Se trata de encontrar el fundamento a una clínica lo más común posible, si se quiere algo funcionarial y menos creativa, pero realizada en condiciones de realidad cotidiana por la mayoría de los profesionales, con la mayoría de los pacientes y en la mayoría de los lugares. Y no por un (real o supuesto) maestro, en una clínica modelo y con un paciente “de los de libro”. A esto, y no a otra cosa, se le llama efectividad”.

Se trata pues de plantear una propuesta de lenguaje común que no deja de ser controvertido para los profesionales de salud y otras áreas. El DSM constituye una herramienta para la práctica clínica en el área de la salud, como tal sirve de guía para el diagnóstico en psicología clínica al proponer un sistema de clasificación de patrones de comportamiento (formas de pensar, experimentar la emoción, interacción con los demás, etc.) identificados como anormales debido a su intensidad y frecuencia que se traducen en malestar, deterioro, riesgo y atipicidad para la persona que los expresa y el entorno de ésta.

Estas manifestaciones, denominadas como signos y síntomas debido a la tradición médica de la cual proviene el Manual, son organizadas en una serie de categorías en apariencia mutuamente excluyentes denominadas trastornos, sin embargo, esto se ha sometido a debate ante la posibilidad de conceptualizar dimensionalmente el comportamiento anormal. Estas categorías contienen varias subcategorías con sus respectivas especificaciones, es decir, cualidades distintivas según el curso o gravedad de los síntomas.

El proceso de diagnóstico

El planteamiento de un diagnóstico implica organizar la información obtenida a través de la interacción especial que se da en la sesión terapéutica entre una persona y el profesional. Para ello el clínico se vale de varias herramientas entre las cuales están la entrevista (estructurada o semiestructurada), observación y baterías de pruebas psicológicas.

Una vez reunida la información se procede a determinar la categoría diagnóstica. Conforme a la lógica del DSM esto implica juzgar si los signos y síntomas alcanzan o no el umbral diagnóstico definido, es decir, el límite en tiempo, número e intensidad que marca la frontera entre la manifestación total de un trastorno y el tipo de éste.

Figura 1. El umbral diagnóstico que implica todo trastorno categorizado en el DSM IV y las especificaciones de gravedad una vez que se rebasa dicho umbral

Para tener una mayor claridad en el tipo de trastorno presentado no basta con enumerar los síntomas y signos sino hay que establecer relaciones entre ellos para llegar a la asignación de una categoría con sus especificaciones diagnósticas. Las especificaciones en el DSM IV TR para muchos de los trastornos que en él aparecen pueden clasificarse en:

a. Especificaciones de gravedad: que indican la magnitud del trastorno traduciéndose en mayor deterioro, malestar y riesgo según se sobrepase el número de síntomas presentes en la persona de los requeridos para el diagnóstico de un cuadro psicopatológico (Figura 1).

b. Especificaciones de curso: se refieren a la evolución del trastorno en un continuo de tiempo. Las especificaciones son: historia anterior, remisión total, remisión parcial

Figura 2Árbol de decisión para identificar las especificaciones del curso de un trastorno

c. Especificaciones de tipo de síntomas: éstas permiten identificar los síntomas predominantes del trastorno presentado, por ejemplo:

- Trastorno delirante, tipo de grandiosidad que nos indica el tipo de delirio que se presenta en la persona.

- Trastorno bipolar I, episodio más reciente mixto que indica que la persona tiene un trastorno bipolar pero los síntomas actuales corresponden a un episodio mixto.

- Trastorno depresivo mayor episodio único con síntomas atípicos que indica que actualmente la persona presenta un episodio mayor que no ha existido con anterioridad en su vida pero, además, dominan los síntomas atípicos que incluyen comer o dormir más.

Para la asignación de un diagnóstico se requiere realizar un diagnóstico diferencial que no es más que una práctica de discernimiento entre lo que sí presenta la persona y lo que no corresponde según sus manifestaciones.

Una forma para realizar este diagnóstico diferencial es seguir un árbol de decisión como el que se propone a continuación con base en First, Frances y Pincus (2002).

Figura  3.  Árbol de decisión para realizar el diagnóstico diferencial

Es indispensable realizar el diagnóstico diferencial sobre todo por la existencia del llamado “enmascaramiento psicológico” que implica la presencia de algunos trastornos con etiología biológica y, con un mal diagnóstico, la terapia psicológica como único medio de intervención está destinada al fracaso.

Como sugerencias para la realización del diagnóstico, Morrison (2008) menciona las siguientes:

- Descartar las condiciones médicas que pueden provocar las manifestaciones sintomáticas.

- Explicar la mayor parte de los síntomas con el menor número de trastornos clínicos, esto es, a pesar de la existencia de comorbilidad primero hay que considerar al trastorno más incluyente que permita comprender la existencia de los síntomas que presenta la persona.

- En los casos de comorbilidad hay que considerar el tiempo de manifestación de los síntomas y trastornos de tal forma que se busque establecer una relación de causa-efecto para establecer prioridades de intervención.

- Considerar los antecedentes familiares lo cual es importante dado que cada uno de los trastornos tiene un índice de heredabilidad, esto es, un porcentaje de transmisión genética entre generaciones, por ello el psicólogo tendría que conocer los datos epidemiológicos para tenerlos en cuenta a la hora de realizar un diagnóstico puesto que los padecimientos en algunos miembros de la familia aumentan la probabilidad de que los síntomas que reporta la persona en consulta se expliquen por un trastorno similar al de sus parientes.

- Si no hay certeza, recurrir al diagnóstico más seguro, esto es, aquellos trastornos que se presentan con mayor frecuencia en la población así como los que responden más favorablemente al tratamiento y con mejor pronóstico. Este principio de seguridad diagnóstica permite tener una idea de intervención sobre todo en las situaciones de emergencia hasta que se puedan obtener más datos del problema de la persona.

El sistema multiaxial

Una vez ubicado la o las categorías diagnósticas que explica mejor los síntomas y signos presentes en la persona se pasa a utilizar el sistema multiaxial que sirve para identificar y ordenar diferentes áreas problemáticas en las personas.

El uso de este sistema es seguido por la formulación del caso que consiste en el planteamiento de una hipótesis que articula diferentes eventos pasados y presentes en términos de factores predisponentes, precipitantes y consolidantes de la vida de la persona para comprender tentativamente el problema que le aqueja, y realizar una mirada prospectiva con y sin intervención.

El sistema multiaxial está compuesto por cinco ejes:

Eje I: Trastornos clínicos

Aquí se indica el trastorno o problema específico de atención clínica que se ubica en una de las 16 categorías que propone el DSM IV TR (American Psychiatric Association, 2000) las cuales están diferenciadas por síntomas nucleares, es decir, aquellas manifestaciones particulares y esenciales que permiten establecer grupos de trastornos.

Tabla 1
Categorías diagnósticas y síntomas nucleares de los trastornos propuestos en el DSM IV TR

DSM IV TR

Al señalar un trastorno o problema en este eje se entiende que el primero que se pone es el diagnóstico principal y los subsiguientes, en el caso de existir comorbilidad, se colocan en orden de atención clínica ya sea de forma indirecta o directa, esto es, al atender el diagnóstico principal se pueden irradiar los efectos positivos a los otros trastornos o en su defecto, requerir una atención particular.

Eje II: Trastornos de personalidad y retraso mental

Los primeros hacen referencia a “una pauta duradera e inadaptada de experiencia interna y comportamiento que se remonta a la adolescencia o principios de la edad adulta y que se manifiestan en por lo menos dos de los ámbitos siguientes: 1) cognición, 2) afectividad, 3) funcionamiento interpersonal y 4) control de impulsos. Esta pauta inflexible es evidente en varias situaciones personales y sociales y, ocasiona angustia o deterioro” (Halgin & Krauss, 2009: 344).

Es decir, se entiende como trastorno de personalidad a estilos de percibir, relacionarse y pensar sobre uno mismo y los demás. Por otra parte, se pueden diagnosticar en personas con menos de 18 años pero hay que tener cuidado que la expresión de comportamientos que parecen indicar un trastorno, no se deban a las características propias de una etapa de desarrollo principalmente porque la personalidad muestra una variabilidad. El único trastorno que no se diagnostica antes de este periodo es el antisocial de personalidad.

Aquí se anota el nombre de alguno de los trastornos de personalidad que se indican en el DSM IV agrupados en tres sectores: grupo A cuya característica definitoria es el comportamiento extraño y excéntrico tomando como referencia la atipicidad cultural e incluye al trastorno paranoide, esquizoide y esquizotípico, éstos últimos han servido para plantear junto con la esquizofrenia un continuo llamado espectro esquizofrénico. El grupo B caracterizado por ser dramáticos, emocionales, erráticos o impredecibles y que incluye a el trastorno antisocial, límite, histriónico y narcisista. Y el grupo C cuyos rasgos distintivos son el temor y ansiedad que presentan las personas e incluye el trastorno de evitación, dependencia y el obsesivo-compulsivo, este último diferenciado del trastorno de ansiedad denominado obsesivo compulsivo (TOC) dado que en este último los síntomas son egodistónicos y en el de personalidad, de carácter egosintónicos.

Cuando los síntomas no rebasan el umbral diagnóstico, el DSM IV sugiere anotar la leyenda rasgo de personalidad X, lo cual permite al clínico reconocer patrones dominantes de interacción de la persona sin que éstos constituyan un trastorno pero que sí pueden contribuir al problema objeto de atención clínica.

Por otra parte, cuando el problema central de atención clínica es el trastorno de personalidad se coloca la leyenda (Diagnóstico principal). En otros casos, cuando no existen evidencias de rasgos o trastornos importantes en este eje se coloca el código y la leyenda Z03.2 Sin diagnóstico en el eje II.

En cuanto al retraso mental, hay que decir que éste implica una capacidad intelectual inferior a un CI de 70, con inicio anterior a los 18 años y que se subdivide en leve, moderado, grave y profundo. El primero se considera como educable en tanto que puede beneficiarse de conocimientos de educación básica, los dos siguientes niveles se ubican como adiestrables, ya que pueden aprender ciertas habilidades de autocuidado y el último nivel, implica la categoría de custodiables debido a las limitaciones que implica la necesidad de supervisión y ayuda para la realización de actividades.

Eje III: Condiciones médicas

En el cual se codifican las enfermedades médicas según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10) la cual se divide en 23 apartados con excepción del quinto que corresponde a los desórdenes mentales, las categorías de los restantes 22 son potencialmente codificables en este eje.

Eje IV: Problemas psicosociales

Aquí se especifica la categoría y el tipo de problema que se da en ésta. Las categorías con las que trabaja el DSM IV TR son: problemas relativos al grupo primario de apoyo, problemas relativos al ambiente social, problemas relativos a la enseñanza, problemas laborales, problemas de vivienda, problemas económicos, problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria, problemas relativos a la interacción con el sistema legal o la delincuencia y otros problemas psicosociales y ambientales.

Algunas de las dificultades que se expresan en este eje pueden ser el motivo de atención en psicología por lo que se tendrá que buscar su correspondiente categoría en la sección Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica y colocar específicamente el tipo de dificultad en el Eje I.

Eje V: Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG)

Implica una escala de 100 puntos donde a mayor puntaje menor malestar, deterioro y riesgo en la persona. Se elije un número según la gravedad de los signos y síntomas. Por ejemplo, 55 (actual), 78 (al ingreso/ al egreso). Esta escala subjetiva representa una herramienta para valorar la intervención, se espera que si ésta va funcionando se eleva el número asignado.

Críticas al DSM desde la psicología

El DSM IV TR a pesar de la propuesta del sistema de diagnóstico multiaxial como un intento de considerar diferentes aspectos del problema de la persona que acude a consulta, no está exento de críticas desde distintas disciplinas como la sociología o la misma psicología. En esta última, hay que señalar que cada tradición teórica tiene una conceptualización sobre lo que representa un problema clínico que amerita atención profesional, la cual pone en duda inclusive el término de trastorno mental y su categorización. Por ejemplo, para el enfoque sistémico, Boscolo y Bertrando (1996:73) mencionan que:

“Diversos autores de formación sistémica y psicoterapéutica en general han criticado el DSM por su pretensión de cientificismo, que tiende a objetivar el proceso diagnóstico, transformándolo en una etiqueta. Otra crítica concierna a la incapacidad de entrever, más allá del diagnóstico, los puntos fuertes y los recursos del individuo. Una tercera crítica se refiere a la imposibilidad, en ese modelo, de ir más allá del individuo para llegar a una evaluación incluso de su ambiente significativo (especialmente familiar) y de las relaciones que el individuo entabla con él. Estas críticas se fundamentan en una visión diferente de los problemas que conducen a las personas a la terapia, menos dependiente del modelo médico”.

Esto es, desde el enfoque sistémico no es primordial la identificación de un trastorno en una persona sino que se centra en otra conceptualización de los problemas clínicos como sería los intentos de solución o el tipo de interacciones que se gestan en un sistema y que se ven expresados en una dificultad-problema para la persona y su entorno. La crítica reside en la patologización que hace el DSM IV de los problemas clínicos asilándolos de su contexto.

Otra crítica la encontramos desde la perspectiva del análisis funcional de la conducta a partir de la cual se critica los universales anormal-normal que enfatiza el DSM a través de la descripción morfológica de los trastornos dejando de lado la interacción particular en la que se genera el problema y lo hace ser tal, es decir, no hay problemas a priori sino a partir de las relaciones que establece la persona con su medio y las consecuencias de éstas. Para esta perspectiva psicológica:

“La conducta como tal no es intrínsecamente buena o mala, como tampoco normal y patológica, sino que puede adjetivarse de este modo en tanto tales formas de conducta forman parte de un sistema de relaciones sociales cuya valoración representa una expresión ideológica dentro de un proceso social complejo” (Rodríguez, 2002:69).

La perspectiva humanista también hace una crítica respecto al uso de taxonomías psiquiátricas en el diagnóstico y abordaje de los problemas psicológicos. Un ejemplo lo constituye el reporte que hace Honos-Webb y Leitner (2001) sobre una persona que fue diagnosticada en diversas ocasiones con base en el DSM traduciéndose en una serie de obstáculos para la terapia y la experiencia personal.

Dentro de los efectos reportados causados por la etiquetación con un trastorno esta la estigmatización y marginación social así como la autoestigmatización entendida ésta como la actitud que asume la propia persona respecto a su diagnóstico viviéndose a partir de éste como un saber incuestionable dado por el profesional de salud. Además, el cliente se vive como víctima, minimiza sus propias percepciones porque intensifica su visión negativa (estoy loco). Desde este enfoque se considera que el DSM es solamente una lista de síntomas que niega el significado particular del problema de cada cliente, enfatiza lo negativo y también impide una relación terapéutica puesto que, desde la lógica humanista, el cliente es el experto de su vida y, al recibir un diagnóstico, se deja de lado esta característica depositando el saber en el profesional de salud.

Otras desventajas y críticas al uso del DSM IV, son las señaladas por Gomes de Matos (2005):

- Excesiva fragmentación de los trastornos mentales, por lo que es común que las personas reciban varios diagnósticos al mismo tiempo.

- La lista de síntomas no incluye todos los que reportan las personas en la descripción de su problema por lo que un uso a la letra del DSM sería erróneo, ante todo anteponer el juicio clínico derivado de la experiencia profesional.

- El mal uso del DSM sin la preparación previa por parte del profesional puede resultar contraproducente para la persona, ya que la asignación de un diagnóstico erróneo puede marcar el futuro de su vida.

Usos del DSM

Pero, a pesar de las críticas justificadas a esta taxonomía, su uso es algo real en la práctica institucional principalmente cumpliendo tres funciones básicas: la comunicación profesional, las investigaciones epidemiológicas y como guía de intervención clínica. Al respecto Retolaza (2002:70) comenta:

“Pero nuestros manuales “de mínimos” tienen más utilidades. Han servido para mejorar la comunicación “interna” y “externa”. Una cierta unificación terminológica era necesaria para nuestra entrada, con todos los derechos, en el universo médico, pero también para aclararnos entre nosotros y poder transmitir los conocimientos básicos a nuestros epígonos. Los administradores, quienes se supone que responden del dinero público, nuestros pacientes y sus familias estaban en su derecho de poder entender lo que decimos y ejercer sus controles. Gracias a su intento de precisión semántica los manuales (diagnósticos y estadísticos, recuérdese) también han servido de base a una estandarización que ha permitido realizar mediciones, estimación de necesidades y algunas predicciones. Estoy hablando, naturalmente, de epidemiología, que -como se sabe- es una importante rama de la salud pública moderna y que, hasta hace bien poco, era un terreno imposible para nuestra disciplina”.

Conclusión

El DSM IV TR y sus siguientes versiones, seguirán siendo herramientas y sólo eso, para la práctica clínica. No es la panacea de las dificultades psicológicas y su diagnóstico, pero si constituye un medio del cual se puede valer el psicólogo en su ejercicio profesional sobre todo si se da en el plano institucional donde, generalmente, se requiere un diagnóstico concreto como los derivados de esta taxonomía psiquiátrica. No obstante, es el uso crítico lo primordial para el psicólogo. Se trata de conocer y hacer una crítica con alternativas sobre cómo hacer un diagnóstico, no solamente la descalificación en sí.

Como parte de este conocimiento y uso crítico del DSM es menester contemplar los discursos políticos que subyacen la práctica de clasificación psiquiátrica, así como sus repercusiones en la vida de las personas al recibir una etiqueta diagnóstica, además hay que considerar las contribuciones y obstáculos para el desarrollo de la disciplina de la psicología clínica. Esto conduce a repensar la enseñanza de la psicopatología a los futuros psicólogos donde no se limite a la enunciación de una lista de síntomas y signos y delimitación de cuadros nosológicos, sino la problematización de esta forma de conceptualización de lo psicopatológico.

Referencias

American Psychiatric Association. (2000) Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, texto revisado. Barcelona: Masson.

Boscolo, L. & Bertrando, P. (1996) Terapia sistémica individual. Buenos Aires: Amorrortu.

First, M; Frances, A. & Pincus, H. (2002) DSM-IV-TR: Manual de diagnóstico diferencial. Barcelona: Masson.

Gomes de Matos E. (2005) A importância e as limitações do uso do DSM-IV na prática clínica. Revista de psiquiatria do. Rio Grande do. Soul. 27(3): 312-318. doi: 10.1590/S0101-81082005000300010.

Halgin, R. & Krauss, S. (2009) Psicología de la anormalidad: perspectivas clínicas en los trastornos psicológicos. México: Mc Graw Hill.

Honos-Webb, L. & Leitner, L. (2001) How using the DSM causes damage: a client`s report. Journal of Humanistic Psychology. 42, 4. pp. 36-56

Morris, J. (2008) DSM IV Guía para el diagnóstico clínico. México: Manual Moderno.

Retolaza, A. (2002) La psicopatología insustancial en la era del DSM IV y la CIE-10. Revista de la. Asociación Española de Neuropsiquiatría. 82, pp. 67-73. doi: 10.4321/S0211-57352002000200006

Rodríguez, M. (2002) Análisis contingencial. México: UNAM-FES Iztacala.

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Para citar este artículo:

  • Flores, J. I.(2010, 27 de diciembre). Guía introductoria para el uso del DSM IV TR en la práctica de la psicología clínica. Revista PsicologiaCientifica.com, 12(23). Disponible en: http://www.psicologiacientifica.com/guia-uso-dsm-iv-psicologia-clinica


1 Comentarios para “Guía introductoria para el uso del DSM IV TR en la práctica de la psicología clínica

  1. idalia villeda

    este articulo me ha gustado mucho porque nos permite tener una vision real de esta herramienta diagnostica, es de utilidad si se le da un uso critico y no como para etiquetar

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