Guía introductoria para el uso del DSM IV TR en la práctica de la psicología clínica
Psicología Clínica y Psicoterapia


  • Julio Israel Flores González
    México,D.F

Resumen

  • Se presenta una guía didáctica sobre el uso del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM IV TR) señalando las características del sistema multiaxial y el proceso de diagnóstico diferencial. También se presentan tres críticas realizadas desde los enfoques psicológicos sistémico, análisis conductual y humanista sobre la taxonomía psiquiátrica. Posteriormente, se exponen los principales usos del DSM IV TR: de diagnóstico que guía la terapia, de investigación principalmente epidemiológica y de comunicación profesional. Se concluye que es necesario el conocimiento del DSM IV TR como parte de la cultura profesional específica del psicólogo, pues su utilidad institucional, en ocasiones, es requisito; sin embargo, lo más importante es que se haga un uso crítico de este sistema.

    Palabras clave: DSM IV TR, Diagnóstico diferencial, trastorno mental, sistema multiaxial.



Las personas, cuando presentan alguna dificultad de orden psicológico (conductual, cognitivo o emotivo), encuentran en el psicólogo clínico una alternativa de atención profesional. El terapeuta tiene la encomienda de escuchar el discurso del cliente, usuario o paciente para comprender su problemática, para ello hace uso de diferentes instrumentos y técnicas como test psicológicos, entrevista y observación. Una vez reunida la información, la ordena según el enfoque teórico al cual pertenezca, permitiéndole trazar directrices de actuación.

Evaluación, diagnóstico e intervención terapéutica son momentos continuos y que se entrecruzan en el ejercicio de la terapia psicológica. Estos aspectos se pueden identificar independientemente de la postura teórica, la diferencia está en la linealidad o no de éstos según la perspectiva.

Este trabajo se centra en el diagnóstico como un momento de suma importancia para la actuación profesional ya que éste implica la definición del problema de la persona. Tener claridad del problema permite diseñar un mejor plan de intervención. La formulación del diagnóstico difiere según las tradiciones psicológicas; sin embargo, la visión psiquiátrica está presente en el campo de la psicología principalmente en el ámbito institucional. Desde esta visión, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM IV TR) se constituye como una herramienta para el planteamiento del diagnóstico. El conocimiento de éste no tiene que ser ajeno al psicólogo aunque no lo comparta, de ahí la importancia de presentar los siguientes apartados que sirven de una introducción al uso del DSM IV TR.

El DSM IV TR: Definición y características

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM, por sus siglas en inglés) es propuesto por la Asociación Americana de Psiquiatría e inició su publicación en 1952. Actualmente existe la cuarta edición revisada (DSM IV TR) publicada en el año 2000, para el 2013 se tiene planeado la publicación del DSM V. La elaboración del DSM es realizada por consenso entre expertos en el área de salud mental lo que ha despertado críticas severas en torno a ello dado que las decisiones de incluir o excluir un comportamiento como anormal, no es ajeno a intereses político-sociales.

Sin embargo, este Manual también ha servido en algo a la práctica clínica. Retolaza (2002:69-70) menciona:

“Se trata -ya lo sabemos- de un mínimo común, que sólo satisface a unos pocos formalistas sin sustancia, que puede generar una pseudopsicopatología de “recetario diagnóstico” entre las nuevas generaciones de profesionales y que corre el riesgo de anular la observación y obturar la crítica del conocimiento y su desarrollo creativo. Pero se trata también, nada menos, que de un mínimo común. Porque, respóndanme con sinceridad ¿Qué había antes? Adelantaré mi respuesta: psicopatologías (en plural), escuelas, psiquiatrías nacionales, etc. (…)

¿Por qué un consenso? ¿Por qué precisamente ahora? Porque a falta de demostraciones fehacientes (de carácter etiopatogénico, por ejemplo) había que frenar el disenso, por cuestiones prácticas e intereses compartidos, y no existía otro método mejor. Porque hace tiempo que estamos en la era de la globalización y hay que atender, de la mejor manera posible, al mayor número de personas. Además hay que hacerlo también fuera de los hospitales psiquiátricos y por motivos de demanda nuevos añadidos a los viejos. Todo esto exigía un acuerdo básico en cuanto a las formas de proceder, empezando por el diagnóstico (que se supone debe de inspirar a aquéllas) (…)

Ni en medicina, ni en psiquiatría, nada de esto se puede hacer sin un corpus teórico central (pactado, acordado) con el que construir y dar un sentido básico a las prácticas profesionales se hagan éstas donde se hagan. Se trata de encontrar el fundamento a una clínica lo más común posible, si se quiere algo funcionarial y menos creativa, pero realizada en condiciones de realidad cotidiana por la mayoría de los profesionales, con la mayoría de los pacientes y en la mayoría de los lugares. Y no por un (real o supuesto) maestro, en una clínica modelo y con un paciente “de los de libro”. A esto, y no a otra cosa, se le llama efectividad”.

Se trata pues de plantear una propuesta de lenguaje común que no deja de ser controvertido para los profesionales de salud y otras áreas. El DSM constituye una herramienta para la práctica clínica en el área de la salud, como tal sirve de guía para el diagnóstico en psicología clínica al proponer un sistema de clasificación de patrones de comportamiento (formas de pensar, experimentar la emoción, interacción con los demás, etc.) identificados como anormales debido a su intensidad y frecuencia que se traducen en malestar, deterioro, riesgo y atipicidad para la persona que los expresa y el entorno de ésta.

Estas manifestaciones, denominadas como signos y síntomas debido a la tradición médica de la cual proviene el Manual, son organizadas en una serie de categorías en apariencia mutuamente excluyentes denominadas trastornos, sin embargo, esto se ha sometido a debate ante la posibilidad de conceptualizar dimensionalmente el comportamiento anormal. Estas categorías contienen varias subcategorías con sus respectivas especificaciones, es decir, cualidades distintivas según el curso o gravedad de los síntomas.

El proceso de diagnóstico

El planteamiento de un diagnóstico implica organizar la información obtenida a través de la interacción especial que se da en la sesión terapéutica entre una persona y el profesional. Para ello el clínico se vale de varias herramientas entre las cuales están la entrevista (estructurada o semiestructurada), observación y baterías de pruebas psicológicas.

Una vez reunida la información se procede a determinar la categoría diagnóstica. Conforme a la lógica del DSM esto implica juzgar si los signos y síntomas alcanzan o no el umbral diagnóstico definido, es decir, el límite en tiempo, número e intensidad que marca la frontera entre la manifestación total de un trastorno y el tipo de éste.

Figura 1. El umbral diagnóstico que implica todo trastorno categorizado en el DSM IV y las especificaciones de gravedad una vez que se rebasa dicho umbral

Para tener una mayor claridad en el tipo de trastorno presentado no basta con enumerar los síntomas y signos sino hay que establecer relaciones entre ellos para llegar a la asignación de una categoría con sus especificaciones diagnósticas. Las especificaciones en el DSM IV TR para muchos de los trastornos que en él aparecen pueden clasificarse en:

a. Especificaciones de gravedad: que indican la magnitud del trastorno traduciéndose en mayor deterioro, malestar y riesgo según se sobrepase el número de síntomas presentes en la persona de los requeridos para el diagnóstico de un cuadro psicopatológico (Figura 1).

b. Especificaciones de curso: se refieren a la evolución del trastorno en un continuo de tiempo. Las especificaciones son: historia anterior, remisión total, remisión parcial

Figura 2Árbol de decisión para identificar las especificaciones del curso de un trastorno

c. Especificaciones de tipo de síntomas: éstas permiten identificar los síntomas predominantes del trastorno presentado, por ejemplo:

- Trastorno delirante, tipo de grandiosidad que nos indica el tipo de delirio que se presenta en la persona.

- Trastorno bipolar I, episodio más reciente mixto que indica que la persona tiene un trastorno bipolar pero los síntomas actuales corresponden a un episodio mixto.

- Trastorno depresivo mayor episodio único con síntomas atípicos que indica que actualmente la persona presenta un episodio mayor que no ha existido con anterioridad en su vida pero, además, dominan los síntomas atípicos que incluyen comer o dormir más.

Para la asignación de un diagnóstico se requiere realizar un diagnóstico diferencial que no es más que una práctica de discernimiento entre lo que sí presenta la persona y lo que no corresponde según sus manifestaciones.

Una forma para realizar este diagnóstico diferencial es seguir un árbol de decisión como el que se propone a continuación con base en First, Frances y Pincus (2002).

Figura  3.  Árbol de decisión para realizar el diagnóstico diferencial

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Para citar este artículo:

  • Flores, J. I.(2010, 27 de diciembre). Guía introductoria para el uso del DSM IV TR en la práctica de la psicología clínica. Revista PsicologiaCientifica.com, 12(23). Disponible en: http://www.psicologiacientifica.com/guia-uso-dsm-iv-psicologia-clinica


1 Comentarios para “Guía introductoria para el uso del DSM IV TR en la práctica de la psicología clínica

  1. idalia villeda

    este articulo me ha gustado mucho porque nos permite tener una vision real de esta herramienta diagnostica, es de utilidad si se le da un uso critico y no como para etiquetar

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