Manejo y orientación psicológica en el paciente con enfermedad cardiovascular en estado de gravedad
Psicología de la Salud


  • Teresa Rodríguez Rodríguez
    Universidad Médica de Cienfuegos
    Cienfuegos, Cuba

Resumen

  • La atención psicológica al paciente en estado de gravedad y a su familia está considerada dentro del quehacer psicológico un área altamente sensible y de máxima entrega en la actuación psicológica, por las características y condiciones especiales de la situación que atraviesa el enfermo y por el fuerte impacto emocional que provoca en sus allegados.

    El paciente con Enfermedades cardiovasculares (ECV) en estado de gravedad, tiene ciertas características que lo diferencian de los otros pacientes en igual estado por otras causas. Tienen la peculiaridad generalmente de ser un paciente cooperador, interactivo, tal vez favorecido por las peculiaridades de la enfermedad, permitiendo una adecuada comunicación, e intercambio.

    El presente artículo pretende recordar cada una de las características de de estos enfermos en período crítico, las reacciones emocionales y conductuales más comunes, las principales técnicas psicológicas que pueden utilizarse en el intervencionismo durante dicho periodo, así como el manejo y orientación psicológica de la familia.

    Palabras clave: Enfermedades cardiovasculares, paciente grave, alteraciones emocionales, alteraciones conductuales, técnicas de tratamiento, familia, Comunicación.



El paciente grave por su condición, requiere de cuidados especiales en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), la permanencia en este lugar por varios días condiciona por si una serie de respuestas psicológicas, además de las ya acarreadas por la enfermedad presente.

Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) acogen a pacientes críticos, portadores de dieferentes enfermedades o pacientes que de manera repentina por accidentes o traumas se les ha dañado de manera seria su integridad.

Las enfermedades cardiovasculares con frecuencia desencadenan el estado de gravedad en los pacientes, ya sea de manera repentina, quiere es decir cuando la persona desconoce que es portador de enfermedades o factores de riesgo que han conducido al agravamiento del estado de salud o también cuando la persona sabe que tiene un padecimiento y de manera inesperada se ha complicado para situarlo en un estado crítico.

Ante cualquiera de las dos variantes, desde el momento en que se diagnostica una enfermedad cuyo tratamiento va a requerir un ingreso hospitalario, tanto el paciente como sus familiares o cuidadores primarios se ven implicados en un proceso durante el cual pueden experimentar diversas alteraciones emocionales. Se suma a ello las características de un sala que atiende a pacientes coronarios graves, generalmente precedido de episodios dolorosos intensos, agresiones necesarias para devolver la estabilidad clínica, traslados drásticos, y procederes que generan malestar físico y psicológico.

Durante la hospitalización estos pacientes están sujetos a vivenciar situaciones límites, relacionadas con su propio estado o con el de otros pacientes que forman parte de su entorno, el ruido que generan los monitores al censar parámetros vitales, la reanimación cardiopulmonar a veces necesaria y por demás impresionante ante los ojos de aquellos que tal vez de manera esporádica han estado en un hospital, y finalmente muchas veces, con el enfrentamiento a la muerte. Aun cuando los síntomas físicos han desaparecido persiste el malestar psicológico de estos enfermos.

Con frecuencia aparece la duda de las limitaciones futuras que impondrá la enfermedad, respaldado unas veces por creencias populares e ideas irracionales, otras por una realidad que se impone y merma las capacidades del paciente coronario, resquebrajando la autoestima y obligándolo a modificar su posición ante la vida.

Exigen estas realidades exigen una intervención psicológica esmerada que se debe dirigir al paciente y a su familia. Es una labor mancomunada por el equipo de salud, donde cada uno de sus integrantes (médicos, enfermeros/as, fisioterapeutas, psicólogos/as) debe proteger y respaldar el accionar cotidiano encaminado a rescatar la vida del paciente, que no está pero no exento de riesgos, vivencias dolorosas, situaciones estresantes y angustiosas, que asociadas a la personalidad de los enfermos y sus cuidadores, devienen en respuestas personalizadas a veces protectoras, a veces desestabilizadoras.

Es aquí cuando la comunicación entre el médico, el paciente y los familiares establece la posibilidad de un contacto humano único capaz de minimizar la angustia (San Román, 2006).

Se hace necesario recordar nuevamente la implicación que los estados emocionales pueden ejercer sobre el sistema cardiovascular, lo cual se traduce en variadas ocasiones en inestabilidad del cuadro clínico general cuando los parámetros fisiológicos se ven desestabilizados por aspectos puramente psicológicos, recrudeciendo el padecimiento del enfermo y entorpeciendo su recuperación. Se considera que la descompensación emocional precipitan la descompensación cardiaca (Barsky, 2006, Givertz, Colucci, y Braunwald, 2006, Rodríguez, 2008). El estrés favorece la cardiopatía isquémica al aumentar la demanda miocárdica de oxíigeno y produce disminución del flujo coronario (Ridker et. al, 20065), por tanto, si los esfuerzos terapéuticos logran disminuir la actividad del SNS, se está contribuyendo a mejorar el estado clínico del paciente infartado.

Otro aspecto importante a valorar se relaciona con la personalidad de quien ofrece la ayuda; es recomendable expresar actitudes de aceptación y comprensión, lo que favorecerá el proceso de cambio y creará condiciones exitosas para la labor asistencial. Significa ser hospitalarios, empáticos, comunicativos, respetuosos con el paciente y sus allegados, ser deferentes y no permisivos, humanitarios por demás.

En este escenario el proceso de comunicación es imprescindible, además de saber emitir el mensaje para no causar iatrogenia. El primer sistema de señales (la gestualidad, la mímica) debe cuidarse con esmero porque puede delatar a los profesionales y agudizar el sufrimiento de los enfermos. El paciente debe ser tratado con dignidad y respeto, muchas veces tiene temor a que no se le diga la verdad, de ser un anónimo, con pérdida de su identidad, temor al sufrimiento, siente ansiedad acerca de su futuro después del alta y puede tener un sentimiento de vulnerabilidad y necesidad de confiar.

Inicialmente debe realizarse el diagnóstico psicológico en la atención al paciente coronario grave

- Precisar qué enfermedad es la causante de que el paciente esté hospitalizado.

- Reconocer qué información tiene paciente de su estado y de su enfermedad .

- Identificar antecedentes patológicos personales del enfermo, insistiendo en los de carácter psicológico.

- Debe determinar las principales características personológicas así como considerar personalidad premórbida del paciente, actitudes, valores, intereses, posibilidad de autocontrol.

- Estar basado en las vivencias, tipo de enfermedad y estilos de afrontamiento tanto del paciente como de su familia.

- Debe determinarse el conocimiento acerca de la enfermedad y las representaciones mentales sobre la misma.

- Debe evaluarse el apoyo familiar y social, así como la interacción de la familia.

- Tenencia identificar posiblesde adicciones y tipo, por las implicaciones en el cuadro clínico al producirse el cese abrupto por indicación médica.

- Es muy importante determinar el estado emocional del paciente, así como sus y mecanismos de autocontrol que posee y su repercusión a nivel conductual, fundamentalmente sobre los procesos de alimentación y sueño.

Cuando el terapeuta ha logrado conformar el diagnóstico psicológico del paciente y los mecanismos de interacción familiar, procede a la intervención auxiliándose de los variados recursos psicoterapéuticos que ofrece la Psicología.

El paciente coronario grave tiene la peculiaridad generalmente de ser un paciente cooperador, interactivo, tal vez favorecido esto por las características de la enfermedad, que al estabilizarse permite una adecuada comunicación, e intercambio.

Principales alteraciones emocionales

- Ansiedad, estrés, depresión, o el denominado síndrome de cuidados intensivos, en cuyo desarrollo se encuentran implicados factores como el ruido excesivo que puede dificultar el sueño y el descanso pero manifestar, el dolor; de la misma manera, las medidas empleadas para la ventilación que impiden que los enfermos se puedan comunicar adecuadamente, etc.

- Sentimientos de falta de control de sí mismos, siendo las principales necesidades manifestadas la sensación de seguridad y “saber qué está pasando “.

- Las vivencias experimentadas pueden continuar, llegando a desarrollar un trastorno por estrés postraumático, lo que justifica un seguimiento con el objetivo de detectarlas y tratarlas adecuadamente.

- Se pueden disparar las anomalías psicológicas conocidas como “síndrome de cuidados intensivos”, pobre orientación, anomalías en el comportamiento que incluyen agresión, pasividad y negativismo, los cuales pueden llegar a incrementar la duración de la estancia hospitalaria, ambiente (Hewitt J, 2002).

- En el caso de los pacientes ventilados la imposibilidad para comunicarse verbalmente es generadora de gran angustia, lo que a su vez precipita la ansiedad y la depresión. Por demás, el esfuerzo continuado para hacerse comprender va provocando mayor agotamiento físico y psicológico del enfermo, y sensación de impotencia al tratar de hacerse entender.

- Una vez retirada la ventilación mecánica empiezan a aparecer nuevas preocupaciones y molestias en el paciente, dadas ahora por la no emisión total de la voz, flemas que provocan desagrado, e incertidumbre relacionadas con la posibilidad o no de volver a recuperar las facultades para la expresión oral.

El ambiente de la UCI donde se atienden pacientes coronarios es, per se, tenso, dados por los ruidos inherentes que emanan deemanados por los equipos de monitorización, el movimiento del personal de enfermería, el accionar del equipo médico ante paradas cardiacas, lo anterior puede resultar extraño o desconocido para los pacientes; además, la privación de sus interacciones de la vida cotidiana y sensaciones habituales, mientras perciben el riesgo al compararse con otros pacientes y eventos desfavorables.

Entre los estresores presentes en este tipo de ambiente, Hewitt (2002) destaca la deprivación sensorial, definida como una reducción en la cualidad o cantidad de estimulación. Asimismo, identifica cinco tipos de alteraciones ambientales que pueden conducir a un comportamiento anormal: una reducción en la cantidad y variedad de estimulación, pequeñas variaciones en los estímulos, ruido excesivo, aislamiento físico y social y restricciones de movimiento. Las alarmas, los equipos de monitoraje y de ventilación dejados en funcionamiento tras su utilización y los teléfonos como factores que contribuyen al malestar de los pacientes (Ramírez, de la Fuente, Martín , Vila, 2006).

Además, las conversaciones del equipo de la UCI también se han considerado una fuente de ruido y confusión. Por otro lado, la ausencia de ciertos ruidos “normales”, como la televisión, la radio, el tráfico, conversaciones con amigos, etc., pueden ser identificados como causa de estrés por algunos pacientes.

Estos niveles de ruido pueden tener un impacto significativo en la cantidad y calidad del sueño de los pacientes, que puede convertirse en otro tipo de estresor. No obstante, aunque estos estresores se hallen presentes en el ambiente propio de la UCI, Hewitt (2002) afirma que el dolor es lo que más preocupa a los pacientes.

Respondiendo a las reacciones del paciente

La forma más eficaz de contrarrestar las reacciones de los pacientes es ofreciendo apoyo y solidaridad mediante una respuesta empática:

- Intente identificar la emoción principal que embarga al paciente atendiéndole detenidamente.

- Si está silencioso o perturbado pregúntele directamente cómo se siente: “¿qué piensa de lo que acabo de decirle?”

- Acérquese físicamente al enfermo y si es posible tóquele el brazo o la mano. Haga un comentario para transmitirle que sus sentimientos y reacciones son legítimos y comprensibles. Utilice un comentario solidario del tipo: “No se preocupe, entiendo sus sentimientos. Es natural que reaccione así”.

- Deje pasar suficiente tiempo para que el paciente exprese libremente sus sentimientos y emociones. Aproveche esta etapa para recopilar información de sus temores o preocupaciones concretas: le será muy útil para “negociar” con el paciente el plan de tratamiento a seguir, podrá ventilar sus emociones.

- Si el paciente pregunta por su pronóstico infúndale una esperanza realista. Es muy importante asegurarle que los síntomas pueden ser aliviados eficazmente y que será siempre bien atendido y comprendido.

- Tenga siempre en cuenta las opiniones y puntos de vista del paciente y sus familiares. Sobre todo si éstas están llenas de sensatez y buen juicio.

- Tenga sensibilidad para discutir temas conflictivos o íntimos con delicadeza dentro de un marco de máxima reserva.

- Explique y justifique las pruebas y tratamientos pendientes de realizar, especificando sus incomodidades y posibles efectos secundarios. Organice, contando en lo posible con las disponibilidades del enfermo, un cronograma de las mismas. Esto reducirá significativamente el grado de incertidumbre del paciente y garantizará su colaboración.

- Establezca planes alternativos por si un tratamiento o una prueba no dan el resultado esperado. Esta estrategia de seguridad ayudará a consolidar la confianza en la relación psicólogo-médico-enfermo.

- Intente transmitir el mensaje al binomio paciente-familia de que no van a ser abandonados a su suerte y que usted está activamente comprometido con el plan terapéutico diseñado y en disposición permanente de ofrecer ayuda.

- Termine haciendo un resumen final: compendie lo dicho durante la reunión y aclare las dudas que hayan podido surgir.

Intente saber qué quiere conocer el paciente de su enfermedad porque las personas se enfrentan a las malas noticias de forma diferente dependiendo de su cultura, raza, creencias religiosas o nivel socioeconómico. Aunque la mayoría de los pacientes querrán conocer todos los detalles sobre su enfermedad y pronóstico, otros no mostrarán ningún interés y presentarán típicas conductas de evitación (García, 2006).

El paciente cardiovascular ventilado

Los pacientes cardiovasculares pueden llegar a sufrir complicaciones muy graves para lo cual se necesitan ser ventilados. Existen Escalas en Medicina crítica para evaluar la agitación del paciente y la sedación. Una a de las más usadas es la denominada Score Descripción Definición Sedación Agitación Riker (SAS) (Celis-Rodríguez, 2007). Se recomienda identificar los factores que contribuyen a la agitación del paciente ventilado para poder actuar adecuadamente sobre ellos. Pueden ser de origen:

1. Exógeno (externo), o tóxico-orgánico
2. De origen psicógeno
3. De origen endógeno

Unido a la terapia medicamentosa se deben aplicar otras alternativas terapéuticas no medicamentosas o no farmacológicas.

Estrategias no farmacológicas o terapias complementarias

- Se debe promover el sueño en la UCI, para lo que se tomarán todas las medidas necesarias, en especial las no farmacológicas: el uso de tapones auriculares, para así disminuir la percepción del ruido, respetar, en la medida de lo posible, el ritmo vigilia-sueño, disminuyendo la intensidad de luz por la noche, así como las intervenciones de enfermería o procedimientos (Gabor, 2000, Walder, Haase, Rundshagen, 2000).

- Los masajes pueden ser usados como una alternativa o adyuvante de la terapia farmacológica (Richards, 1998).

- Se recomienda la musicoterapia en los pacientes admitidos en la UCI, en especial en los que reciben VM (Jaber, et.al, 2007, Lee, Chung , Chan, Chan, 2005).

- Se recomienda informar al paciente sobre su enfermedad y los procedimientos que se le realizarán. Aclarar todas las dudas cuantas veces sea necesario y hasta un nivel que el enfermo pueda tolerar (Celis-Rodríguez, 2007).

- Creare alternativas para establecer una adecuada comunicación con los pacientes ventilados. Pueden usarse tarjetas con frases, letras para conformar la palabra necesaria, gestos sencillos para aprobar o no acerca de lo expresado por los integrantes del equipo médico o la familia, lápiz y papel para escribir lo que quiere comunicar el paciente. Debe entrenarse al acompañante para que aprenda a utilizar estos recursos de forma adecuada. De esta manera se elimina la fuente generadora de ansiedad al establecerse el proceso de comunicación. A su vez debe ser explicado el proceso de reincorporación de la voz hasta llegar a la normalidad. Se reconoce que los intentos de comunicación no verbal de estos pacientes tampoco suelen ser exitosos, causándoles sentimientos de frustración, despersonalización e inseguridad (Magnus y Turkington, 2006). Sin embargo de las únicas posibilidades existentes es la menos traumática.

Intervención psicológica con el paciente grave portador de EC

Las principales modalidades psicoterapéuticas que deben emplearse (individualizadas) son:

- Técnicas de relajación a través de equipos de grabación.

- Musicoterapia; debe seleccionarse la modalidad que se ajuste al cuadro clínico del paciente.

- Otras técnicas de desactivación fisiológica; respiración profunda, técnica del suspiro, respiración alternante, técnicas de corto-circuito.

Estas técnicas además de mejorar el estado emocional, pueden atenuar el tono simpático, con los consecuentes efectos favorables para algunos parámetros fisiológicos (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensióon arterial, presión arterial media, doble producto, etc).

- Técnicas de imagenería o visualización.

- Técnicas cognitivas: adecuación de metas, romper ideas irracionales.

- Orientación psicológica a familiares y amigos.

- Enseñar a los familiares la aplicación de técnicas que logren el control elemental de las emociones en el paciente (técnicas del contacto piel con piel, técnicas respiratorias) y en el dominio de alternativas par comunicarse con su enfermo cuando éste está ventilado.

- Brindar apoyo: Es propio de cualquier relación de ayuda, consiste en tratar de incrementar la autoconfianza del paciente con el objetivo de reducir ansiedad, agresividad, frustración o cualquier estado afectivo negativo.

- Persuasión: Se emplean elementos racionales y emocionales para modificar un comportamiento inadecuado o para que enfrente determinada situación, es tratar de hacerle comprender al paciente la importancia de determinada conducta a partir de los argumentos ofrecidos.

- Ventilación: Se le facilita al paciente que exprese libremente sus emociones negativas, cualquier idea que pudiera estar perturbando su tranquilidad mental. Existe un error generalizado al tratar de reprimir las emociones negativas de las personas, cuando realmente lo que se debe hacer es propiciar la expresión de éstas. Las emociones que se reprimen dañan y martirizan al individuo, por lo que una tarea es facilitar su expresión.

- Abreación: Se le da la oportunidad al paciente de expresar ideas reprimidas vinculadas a determinados sucesos de su vida presente o pasada, la finalidad es facilitar la libre expresión de sentimientos reprimidos. A través de este recurso, el psicólogo, el médico o la enfermera pueden recibir información de carácter íntimo o personal, que debe quedar bajo estricto secreto profesional, donde el paciente tiene el derecho a que su privacidad sea respetada y, a la vez, ayuda a aliviar tensiones contraproducentes para la estabilidad clínica.

Estas técnicas deben adecuarse según el estado clínico del paciente y la enfermedad. Por ejemplo, es necesario fijar pautas de tratamiento ante la sintomatología del paciente, con la intención de no crear molestias y de no interferir en las acciones médicas y de enfermería.

En los pacientes infartados no complicados el intervencionismo psicológico se inicia desde las primeras horas del evento isquémico, fundamentalmente cuando esté aliviado el dolor o reacciones inmediatas de la medicación indicada. Con estos pacientes desde el evento agudo se hace posible iniciar la modificación de actitudes de prácticas no saludables, realizar acciones terapéuticas para el control emocional de los cardiópatas y se inician orientaciones específicas para contrarrestar la sintomatología que se deriva después del cese abrupto de tóxicos (café, cigarro y alcohol) por indicación médica (Rodríguez, 2007).

Paciente Sometido a Cirugía cardiovascular en estado de gravedad

La cirugía cardiovascular, constituye siempre un reto para el paciente y su familia es una situación amenazante, que generalmente desborda los recursos con los que ellos cuentan para adaptarse. Con frecuencia provoca estrés, depresión y angustia en el enfermo, en sus cuidadores y seres queridos. Tal vez sea la cirugía que más preocupaciones acarree, en tanto todas las personas conocen la magnitud de la función del corazón. Así, la ansiedad prequirúrgica experimentada por estos pacientes puede causar problemas fisiológicos que lleven a una curación más lenta de las heridas, una disminución de la respuesta inmune y un incremento del riesgo de infecciones (Scott, 2004).

Además, puede exacerbar el dolor experimentado en el postoperatorio, dañar significativamente el bienestar psicológico y la cooperación con las actividades de autocuidado y propiciar una recuperación más lenta y difícil. Moix et al. (1993) señalan que en relación con la influencia de la ansiedad prequirúrgica en la recuperación postquirúrgica pueden intervenir tanto mecanismos conductuales como fisiológicos.

La depresión en estos pacientes los predispone a contraer sepsis, mayor demora en la cicatrización de al herida quirúrgica, mientras que la ansiedad en el postoperatorio, según estudios recientes, puede elevar el consumo de analgésicos por la implicación de factores subjetivos en la conducta dolorosa (Gómez-Carretero, Monsalve, Soriano, de Andrés, 2007).

Pacientes en el post-operatorio inmediato de cirugía cardiaca

La sedo-analgesia postoperatoria reduce la morbilidad en cirugía cardiaca. La taquicardia y la liberación de catecolaminas contribuyen a la presentación de hipertensión arterial, isquemia miocárdica y ruptura de la placa ateroesclerótica. En el momento del ingreso en la UCI, los pacientes se encuentran bajo efectos residuales de anestésicos, siendo la técnica anestésica empleada un factor importante para definir el grado de sedo-analgesia necesario (Celis-Rodríguez, et all, 2007). Pero también se recomienda el uso de técnicas no farmacológicas como las mencionadas anteriormente, para ayudar al paciente a mejora la estabilidad emocional.

El papel de la familia en la Unidad de Cuidados Intensivos

La enfermedad se definen como un acontecimiento que genera estrés familiar, resulta de la vivencia de situaciones límites que son de carácter accidental, ponen a prueba el máximo de los recursos adaptativos de las personas y las familias (Arés, 1999). La enfermedad es un proceso de deterioro que daña el funcionamiento biológico, psicológico y social de una persona y que puede conducir a la muerte, supone una situación de crisis, un acontecimiento estresante que produce un impacto en la vida del sujeto, una ruptura de su comportamiento y modo de vida habitual (Rodríguez, 1995), además de tener efectos estresantes en los familiares del enfermo. Pueden durar periodos largos, y conduce a cambios permanentes en pacientes y sus familiares (Hernández, Palomera, Santos, 2003).

Ante la enfermedad crónica o terminal de un miembro de la familia, se producen cambios en las interacciones familiares, que pueden cronificarse y muchas veces interfiere en la rehabilitación y en la adaptación a las secuelas que pueda dejar el padecimiento (González, Chacón, 2003; Nieto-Munuera, Abad, Esteban, Tejeira, 2004).

La familia del paciente crítico sufre la angustia que supone la amenaza de su muerte inminente, está bajo el impacto emocional de su pérdida brusca de salud y apenas entiende lo imprevisible de su evolución clínica en cortos períodos de tiempo. En este contexto, es capital una comunicación franca y fluida entre los responsables del cuidado del paciente crítico y su familia. Especialmente útil es:

- Emplear un lenguaje sencillo, sin tecnicismos, gastar el tiempo necesario y realizar la entrevista en una estancia suficientemente confortable y con el nivel de privacidad adecuado. Con el fin de que el contenido de la información sea lo más coherente posible, se procurará que el mismo médico sea el que informe diariamente a la familia.

- Respetar los horarios de la información médica, la espera es una fuente obvia de ansiedad en familiares ya de por sí angustiados.

- La incertidumbre con respecto al pronóstico de todo paciente crítico debe ser manejada de forma sensata, estableciendo objetivos terapéuticos modestos y a corto plazo y sobre la consecución de éstos reelaborar diariamente el pronóstico. Es crucial hacer ver a la familia que existe un plan terapéutico a seguir, y que en caso de que los resultados no sean los adecuados existen planes alternativos.

- Todas las intervenciones terapéuticas urgentes que se planteen, especialmente las consideradas “sensibles” a la familia, como: la intubación traqueal, la restricción física por agitación, etc., deberán ser comunicadas y explicadas puntualmente, pues las sorpresas en este sentido suelen ser, comprensiblemente, muy mal asumidas por los allegados y son fuente segura de conflictividad.

- Se le permitirá estar la mayor parte del tiempo con su ser querido y se les instruirá para que trasmitan apoyo, paz; asimismo, pueden enseñarse técnicas elementales para el control de las emociones y puedan sugerírsela a su enfermo o aplicárselas en momentos específicos.

- Debe haber iIntimidad y privacidad para el contacto, es adecuado dejar que ventilen sus emociones, sus sufrimientos.

- Los familiares deben ser aconsejados para el cuidado personal (alimentación, sueño, estabilidad emocional), recurriendo a la necesidad de que se mantengan sanos y estables para poder ayudar a sus seres queridos.

- Se debe orientar al familiar para que participe en el cuidado del enfermo.

- La información dada debe ajustarse a la realidad del paciente, no se deben crear falsas expectativas, pero se debe incentivar a conservar la esperanza porque todos los recursos están en función del enfermo.

- Vigilar la instauración de mecanismos de defensa en los familiares más allegados y en dependencia de la situación de salud real del paciente desestructurarlos o no en aras de amortiguar el costo emocional de la situación enfrentada. Los mecanismos que con más frecuencia se ven en la práctica clínica sSon: negación, racionalización y sublimación.

Cuando se impone dar una mala noticia es necesario recordar que existen técnicas para atenuar su impacto y que constituye un principio inviolable dentro de la práctica asistencial. La comunicación de malas noticias es una práctica inherente a la medicina en tanto permanentemente se debe dar información que frustra las expectativas del paciente (Bascuñan, 2005; Ungar et.al, 2002).

Deben tenerse cuenta los criterios establecidos para proceder de forma correcta ante tal situación. Se deberán tomar en cuenta las normas legales de cada país o estado y los protocolos institucionales (Teno, 2001).

¿Qué es una mala noticia en medicina?

Puede definirse como aquella que drástica y negativamente altera la propia perspectiva del paciente, o sus familiares, en relación con su futuro. El resultado es un desarreglo emocional o de comportamiento que persiste un tiempo después de que la mala noticia es recibida (García, 2006).

Cuando se impone dar una mala noticia es necesario recordar que existen técnicas para atenuar su impacto y que constituye un principio inviolable dentro de la práctica asistencial. La comunicación de malas noticias es una práctica inherente a la medicina en tanto permanentemente se debe dar información que frustra las expectativas del paciente (Bascuñan, 2005; Ungar et.al, 2002).

Deben tenerse cuenta los criterios establecidos para proceder de forma correcta ante tal situación. Se deberán tomar en cuenta las normas legales de cada país o estado y los protocolos institucionales (Teno, 2001).

Factores que intervienen en las malas noticias

- Factores socioculturales: normas de comportamiento, creencias, estatus y roles, percepción de riesgo de la enfermedad dado por creencias populares.

- Edad del paciente.

- Ocupación del paciente.

- Estatus.

- Escolaridad del paciente y de los familiares.

- El estado de ánimo y características de la personalidad de quienes la reciben.

¿Cómo dar malas noticias?

- Reunir toda la información disponible del enfermo y de su enfermedad. Esto permitirá al médico determinar lo que sabe el paciente y sus expectativas con respecto al diagnóstico adverso.

- Suministrar información inteligible en consonancia con las necesidades y deseos del paciente.

- Aportar habilidades de comunicación que permitan reducir el impacto emocional que la mala noticia tiene sobre el receptor (evitar iatrogenia).

- Consensuar un plan de tratamiento que permita un alto grado de cooperación del paciente, evitar la jerga médica, con frecuencia malinterpretada por parte del enfermo. Utilice un lenguaje sencillo y adecuado al nivel intelectual y cultural para dar tiempo a que el receptor las asimile. Deje pausas entre las frases para permitir fluir las emociones del paciente y familia.

- Cuando la noticia tiene que ser dada a los familiares debe tenerse en cuenta los vínculos afectivos con el paciente, el sentido psicológico de esa persona, la convivencia o no, las carascterísiticas personales de la familia, su idiosincrasia y la preparación que han podido tener para recibir la información (Villa, 2007).

Notificación de muerte

Es frecuente escuchar que las personas deben ser preparadas para la muerte. Este hecho drástico e irreversible, siempre que aparece produce una reacción desgarradora y a veces incontrolable en los seres queridos del que fallece. Se suma a ello una serie de variables que, por sí mismas, son capaces de recrudecer o amortiguar el efecto de tal hecho. Así, la edad de la persona, la forma en que muere, la rapidez del suceso, el tipo de enfermedad entre otras, deben siempre ser muy bien valoradas en el momento de dar las noticias de muerte.

Los profesionales que trabajan vinculados al paciente grave deben saber que las malas noticias siempre será mejor darlas cara a cara, siempre que sea posible escoger un lugar privado, demostrándose comprensión, respeto y solidaridad humana con los familiares del fallecido. El lenguaje debe se acorde al momento, ajustado a la realidad, no deben usarse palabras rebuscadas, frases clichés.

Es oportuno escoger a la persona más ecuánime o quien ocupa una posición jerárquica en las interacciones de la familia para dar la información.

En el caso de los pacientes cardiovasculares, la gravedad no siempre es ostensible. El paciente puede conservar una buena apariencia, no haber deterioro físico ni psicológico, conversa, se ríe y puede referir sentirse bien. Esta condición complica la percepción real sobre el enfermo, aun cuando el médico de forma sistemática comunica a la gravedad que está viviendo. Dicha situación puede provocar una resistencia a la aceptación del hecho.

En el proceso comunicativo es importante dominar:

- ¿Quién comunica? Preferentemente el médico que asistió al paciente hasta el último momento.

- ¿Cómo? De un modo inteligente y continuado, estando a la altura de la situación, acompañado a los familiares en su dolor, aclarando sus dudas.

- ¿Qué? Basándose en los principios de la verdad soportable. ¿Cuánto puede saber el familiar evitando información que recrudezca el dolor? Ajustarse a su capacidad para comprender y afrontar su situación.

- ¿Dónde? En lugar y condiciones adecuadas, con privacidad, sin personas ajenas alrededor.

Necesidades de la familia

- Recibir información clara, realista y respetuosa
- Estar seguro de que se hizo todo lo posible
- Contar con apoyo y comprensión
- Estar al lado del ser querido hasta su traslado
- Intimidad y privacidad para el contacto
- Compañía y apoyo emocional por parte del equipo médico y de otros familiares y amigos

Conclusión

Enfrentar cada día la dinámica de una Unidad de Cuidados Intensivos que asiste a pacientes graves con enfermedades cardiovasculares es una tarea exigente, laboriosa y humana. Exige un alto nivel de preparación científica por parte de los profesionales que en ella laboran, pero además de habilidades comunicativas, de alta sensibilidad para poder conjugar la asistencia biológica y psicológica de pacientes y la acertada conducción y orientación de los familiares y allegados de estos pacientes. Las decisiones tomadas en esta etapa derivadas de la estrecha comunicación entre el grupo médico, el psicólogo, el enfermo y su familia con base en el marco jurídico, ético, social, religioso y médico repercutirán en la calidad de vida y calidad de muerte.

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Para citar este artículo:

  • Rodríguez, T. (2011, 23 de febrero). Manejo y orientación psicológica en el paciente con enfermedad cardiovascular en estado de gravedad. Revista PsicologiaCientifica.com, 13(1). Disponible en: http://www.psicologiacientifica.com/enfermedad-cardiovascular-orientacion-psicologica

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