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Manejo de la ansiedad en situaciones específicas en un caso de parálisis cerebral
José Manuel Pérez Quesada  Ver perfil del autor Contactar al autor
Se puede hipotetizar que la interpretación catastrofista de ver un coche que viene hacia ti cuando estás cruzando es señal de tensión y descontrol que facilita el aumento de la ansiedad y el descontrol corporal.
La ansiedad anticipatoria y la evitación mantienen el problema.
Su superación ha de conseguirse en base a una exposición gradual regular.
Las actividades al principio pueden ser molestas pero con la práctica sistemática, y el aprendizaje de unas técnicas adecuadas, se conseguirán unas habilidades que harán posible enfrentarse al malestar y manejarlo adecuadamente.
El entrenamiento en relajación, así como las técnicas a emplear, están en función de los objetivos.
De las tres conductas problema que se dieron (ver anexo 3: III pautas para afrontar situaciones concretas), se eligió una para plantearse un objetivo con la intención tanto de acortar el tratamiento como de ejemplificación y modelo de las dos restantes, buscando en su posterior práctica, la generalización.
En el tratamiento se definió el objetivo a conseguir para enfrentarse a la conducta evitada como:
Cruzar la calle sin ponerme tenso, así como aumentar la distancia en los paseos intensificando la situación de coches y personas.
Tratamiento
Estrategias de afrontamiento (según su eficacia)
- Detención del pensamiento - Entrenamiento en Relajación global y diferencial - Autoinstrucciones - Distracción - Discusión de Pensamientos - Respiración controlada Otras: - Visualizaciones - Practica en imaginación - DS de autocontrol, (Golfried,1971, en Olivares y Méndez, 1998:102) El tratamiento se desarrolló a lo largo de cuatro semanas, con un total de nueve sesiones. Lo que en principio iba a ser un entrenamiento en relajación muscular progresiva (Berstein y Borkovec,1982; Cautela, 1985) con componentes cognitivos (Smith,1992), derivó a la aplicación de otras técnicas. Fue en el desarrollo de la terapia cuando fueron estableciéndose las necesidades específicas. Se seleccionaron las técnicas que se creyeron más apropiadas a las características que presentaba Francis, atendiendo a las siguientes variables:
- Aptitud para imaginar
- Hipertonía muscular Si la hipótesis era correcta la terapia iría dirigida a la exposición (gradual o brusca) en la medida que pudiese tolerarla. Se optó por lo primero.
El estrés, la tensión y la ansiedad ejercen un papel fundamental en el equilibrio mental, ya que producen molestias e incapacitación en el desenvolvimiento de la vida diaria.
Las técnicas de relajación a emplear con Francis tenían como objetivo el control diferencial de determinados músculos y de su nivel de activación, que le hicieran posible relajarlos en situaciones específicas.
La relajación diferencial ayudó a darse cuenta de los primeros movimientos corporales y a tensar los músculos contrarios apropiados.
Se explicaron las características del SNA, así como el funcionamiento de sus ramas simpáticas y parasimpáticas.
Se dio importancia a las respuestas de alarma del organismo y se comparó con su espasticidad, su hipersensibidad a estímulos sonoros y su hipertonia muscular.
El entrenamiento contó con siete sesiones, comenzando con dieciséis grupos musculares, después ocho, cuatro, global (tensando y soltando de una vez) y cognitiva mediante la práctica en imaginación y visualizaciones, para acabar con unas sesiones de aplicación a situaciones prácticas, ayudado al principio con música y retirándola a medida que avanzábamos en su manejo.
El problema lo presentaba su hipertonía muscular, ya que la rigidez de extremidades y tronco suponía no aplicar la tensión-relajación sino pasar directamente a la relajación de los diferentes grupos de músculos.
En la línea base (LB) establecida enumeró por orden de dificultad en el Inventario de Indicadores de Tensión y Ansiedad las reacciones corporales personales ante la ansiedad, con lo que nos sirvió para detenernos en determinados músculos.
La visualización (Fanning,1992) ayudó a favorecer la distensión muscular debido a su capacidad para imaginar que previamente se detectó.
La visualización al igual que la relajación la hacia dos veces al día, como actividad para casa.
Primero se establecía el firme propósito (en forma de autoinstrucciones) de eliminar el problema. Después se describían las características personales (en forma de autoafirmaciones) que poseía y que iban a ser posible eliminar el problema.
En último término, se establecía a través siempre de la imaginación un visión de cómo se va enfrentando al problema, antes, durante y después (ver Anexo,3, apartado -3- Cruzar calles).
Una vez relajado visualizaba imágenes en situaciones agradables que le ayudaban a soltar músculos, sin olvidar que en la última fase tenía que establecer imágenes relacionadas con el objetivo planteado.
Para ello se entrenó en la práctica de autoinstrucciones de afrontamiento (McKay cols.,1988), estableciendo las que personalmente fueran más relevantes para el establecimiento del antes, el durante y el después de cada exposición.
Se entrenó enrespiración diafragmática en dos sesiones. Al presentar dificultades, se optó por una respiración sino profunda si controlada (Bados,2000), enseñándole a detectar si sigue las instrucciones apropiadas como el no mover las aletas de la nariz, los hombros o el pecho.
Con respecto a las autoinstrucciones se le facilitó una guía general, acordando el adaptarla y personalizarla.
La distracción sirvió para enfrentarse al problema, que le sirviera de ayuda para avanzar, pero no como evitación encubierta, se le dio importancia a esto.
Así, se entrenó en focalizar la atención o en establecer mentalmente algún tipo de regla como contar disminuyendo o recitar poesías (Butler y Arrarás, 1991).
Basándose en la Terapia Racional Emotiva de Ellis (1980), se explicó la tríada A-B-C, situación, pensamiento, conducta o emoción, para establecer mediante ejemplos prácticos adaptados que no es la situación la que ejerce el principal protagonismo en como nos sentimos, sino las interpretaciones, ya que no todos nos sentimos de la misma forma ante un mismo hecho. Para ello se trabajó la detección de pensamientos irracionales, para después aplicar su detención y posterior transformación en otros más adaptativos.
Se siguió con la técnica de Detención del Pensamiento, explicando su fundamento (con sus limitaciones) desde el condicionamiento como castigo (Upper y Cautela ,1983; Davis y cols, 1985;Rimm y Master, 1990), como refuerzo negativo encubierto (Raich, 1991) o como refuerzo positivo mediante el establecimiento de un hábito inhibitorio (Wolpe, 1979).
- Modelo explicativo 1:
Respuesta (pensamiento negativo) = Estímulo aversivo (stop, golpe, goma, etc.). - Modelo explicativo 2 (bifactorial) : CC: EC (cruzar la calle) = EI (sonidos fuertes de motos y coches) = RI (miedo, pensam. negativos) EC (cruzar la calle) = RC (miedo, pensamientos negativos) CO: Ed
(cruzar la calle) = RC(miedo, pensamientos negativos) = RI
(evitación de paseos en calles con aglomeraciones) = Cese del Ed
(ref-) La repuesta instrumental se aprende no por evitar el Ed sino para escapar del miedo (RC). Se puso un ejemplo: Cuando estamos concentrados, nuestros sentidos se dirigen a lo que hacemos o practicamos (leyendo, escribiendo, pintando, etc.), pero un estímulo más potente sea sonoro (golpe), o visual (chica atractiva) puede hacernos dejar la concentración y dirigir nuestros pensamientos a otro lado (Labrador, 1992).
Se aplicaron las técnicas entrenadas a una visualización específica que elaboró Francis (ver Anexo 3: Banco de recursos y Pautas para afrontar situaciones concretas).
Cuando se enseñaron y practicaron las diversas técnicas, se planteo una visualización que elaboró el terapeuta para ser aplicada en imaginación y en vivo.
Para llevarlo a cabo se optó por una variante de desensibilización sistemática llamada de autocontrol de Golfried (1971, en Olivares y Méndez, 1988). Se determinó así en función de la eficacia de las técnicas entrenadas.
El procedimiento consiste en instruir a la persona para que siga visualizando la escena presentada aunque le produzca ansiedad, afrontándola, aplicando las técnicas aprendidas, de forma que pudiera llegar a ser capaz de identificar mejor sus sensaciones de tensión.
Su desarrollo (anexos 1 y 2) constó de entrenamiento en relajación diferencial, elaboración de una jerarquía y presentación en imaginación y en vivo.
En la jerarquía se incluyen situaciones estresantes referidas al objetivo planteado de forma que sirvan de estímulo discriminativo para aplicar las diversas técnicas aprendidas.
Las escenas que se presentaban tenía que mantenerlas. No se le dice que las elimine , sino que las mantenga hasta bajar el nivel de ansiedad y pueda ser manejado; por ejemplo 2 o menos en una escala de 0-8. A diferencia de la DS los items pueden estar jerarquizados o no, imaginándose manejando la ansiedad y aplicando no solo la relajación sino las diversas técnicas ya conocidas (anexos 1 y 2).
Resultados
Tabla No. 1 - Resultados
Gráficos
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Sandra Sepúlveda G: Este trabajo es demasiado interesante, ya que sirve de referencia no sólo en el manejo de pacientes con PC, sino también para otro tipo de paciente, mi experiencia es con pacientes renales, y esta investigación me aporta grandes beneficios y herramientas en mi trabajo del manejo de ansiedad.