Bases teóricas y clínicas del diagnóstico y la rehabilitación neuropsicológica

 

 

 

 

Fundamentación teórica de la Neuropsicología

 

 

La Neuropsicología es una nueva rama del conocimiento científico y de la praxis clínica que surgió de la Neurología clásica y que se ha desarrollado con el aporte de las Neurociencias y de la Psicología contemporáneas. Su objetivo esencial es estudiar las relaciones existentes entre la actividad cerebral y las funciones psicológicas superiores (gnosias, praxias, lenguaje, memoria, etc.).

 

Como aborda las funciones corticales superiores humanas, una de sus principales fuentes de conocimiento proviene del estudio minucioso de la desorganización de esas funciones complejas cuando el cerebro es afectado por lesiones orgánicas de distinta etiología (traumatismos encéfalo-craneanos, accidentes cerebro vasculares, etc.). De lo antedicho se desprende que la Neuropsicología es un método interdisciplinario por excelencia, al estudiar tanto la organización cerebral, como la estructura psicológica de las funciones mentales humanas y, en consecuencia, la aplicación de cualquier Batería de Tests Neuropsicológicos, es, en los centros más adelantados del mundo, el complemento indispensable de la indagación del cerebro por métodos tales como la Tomografía Axial Computarizada, Electroencefalografía, Potenciales Evocados, Resonancia Magnética Nuclear, otros.

 

¿Por qué se hace indispensable la aplicación de Tests Neuropsicológicos en pacientes con lesiones neurológicas de diversa etiopatogenia?

 

Pues por el hecho de que si los métodos citados en primer término van a permitir al especialista Neurólogo y/o Psiquiatra la evaluación adecuada de los cambios patológicos cerebrales, tanto desde el punto de vista anatómico como funcional, con los Tests Neuropsicológicos es posible precisar clínicamente tanto la naturaleza cualitativa del síndrome neuropsicológico producido por la lesión cerebral, como sus características cuantitativas, a saber: leve, moderado o grave, todo lo cual resulta imprescindible para, a posteriori, implementar la rehabilitación correspondiente.

 

De tal modo que la correlación entre la semiología clínica, el diagnóstico por neuroimagen y el diagnóstico neuropsicológico permite un estudio minucioso del paciente y un diagnóstico diferencial que repercutirá en su beneficio en la implementación de un proyecto terapéutico que tienda a mejorar su estado y su calidad de vida.

 

De lo antedicho se desprende el impacto teórico-práctico que la Neuropsicología Clínica ha producido en los países que llevan la vanguardia en el tema (EE.UU, Francia, Alemania, etc.)

 

 

Fundamentos y características del Diagnóstico Neuropsicológico

 

 

Los Tests Neuropsicológicos se apoyan en una metodología que algunos autores llaman "dinámica-estructural" haciendo énfasis en su naturaleza cualitativa. La característica esencial de este método consiste en el estudio de la interrelación de los factores constitutivos del proceso mental sometido a indagación; es decir, en el análisis minucioso de los eslabones que conforman su estructura interna. Daremos un ejemplo para explicitar lo antedicho. Tomemos por caso la realización de cualquier movimiento manual: diversos investigadores han destacado que su realización implica la participación concatenada de una serie de áreas corticales que aportan distintos factores o eslabones cuyo resultado final posibilita el ejercicio adecuado de la función y que por lo menos, incluye a los siguientes:

 

1. El factor cinestésico, que brinda la información necesaria respecto de la posición de la mano para la realización del movimiento y que es tarea de las áreas secundarias del córtex parietal, que constituyen en conjunto con las zonas motoras de la corteza cerebral, una verdadera unidad funcional senso-motora.

2. El factor cinético, que posibilita la sucesión de las inervaciones y denervaciones necesarias para la integridad del movimiento y que es responsabilidad de las zonas premotoras.

3. El factor espacial, que aporta el componente cognitivo necesario para la discriminación de las coordenadas espaciales en las cuales transcurre el movimiento y cuya realización corre a cargo de las regiones parietales inferiores.

4. El factor planificador, que permite subordinar todas las acciones y operaciones motrices a la intención y al objetivo originario del movimiento y que es función de los sectores prefrontales del cerebro.

 

La lesión de algunas de las áreas corticales mencionadas impide su aporte funcional y provoca, en consecuencia, la perturbación global del movimiento; pero ésta será distinta de acuerdo al factor psicofisiológico faltante, lo que provocará un síndrome apráxico diferente. Precisamente, el enfoque "dinámico-estructural" de las técnicas neuropsicológicas brinda una información más precisa del síndrome referido, en la medida en que permite establecer cuál de los factores necesarios para la realización del movimiento se encuentra alterado. Dicho en otros términos: permite evaluar cuál de los distintos factores que conforman el sistema cerebral funcional, que posibilita el movimiento manual, es el disociado o faltante, lo que favorece una mayor precisión diagnóstica.

 

Una segunda característica de los Tests Neuropsicológicos la encontramos en el hecho de que se abocan al análisis de la estructura psicológica interna del síndrome presentado por el paciente. Este abordaje metodológico (denominado por H.L.Teunber "doble disociación de la función" y por A.R.Luria "análisis sindrómico") consiste, en primer lugar, en la individualización del defecto fundamental que padece el paciente y, en segundo lugar, en analizar la incidencia de tal defecto en la perturbación secundaria de otros procesos psicológicos haciendo para ello un análisis comparativo del conjunto del síndrome observado.

 

Así, por ejemplo, diversas investigaciones neuropsicológicas han señalado que en pacientes que presentan lesiones en la región de confluencia parieto-temporo-occipital del hemisferio izquierdo (dominante) se encuentra alterado el análisis de la información espacial y que la falta de este factor psicológico primario no sólo altera el movimiento y la percepción visuo-espacial sino que también es la causa de la perturbación secundaria de otros procesos psicológicos, a saber: de los cálculos aritméticos (acalculia espacial) y de la comprensión de estructuras lógico-gramaticales que expresan tanto relaciones espaciales (frases en las que intervienen preposiciones o adverbios de lugar) como temporales (antes, después, etc.) cuadro clínico denominado por H.Head como "afasia semántica". Tal como ha sido destacado por diversos investigadores, esta metodología permite una mejor comprensión de la organización interna de los procesos mentales ya que, como se desprende del ejemplo anterior, que se disocien cuatro funciones psicológicas por la ausencia de un único factor cognitivo, implica que éste forma parte de los sistemas cerebrales funcionales que conforman la base anátomo-fisiológica de todas ellas.

 

De tal modo que el análisis sindrómico no es solamente una forma de registro de síntomas sino que, mediante el análisis comparativo de todos los síntomas presentados y el descubrimiento en ellos de factores disociados comunes, posibilita una mayor confiabilidad de los resultados obtenidos.

 

Dicho en otros términos: tal enfoque permite jerarquizar los factores alterados dentro de la multiplicidad sintomática que presenta el paciente.

 

La tercera característica de los Tests Neuropsicológicos se refiere al hecho de que nos brindan una información precisa para organizar la estrategia de rehabilitación de las funciones cerebrales superiores alteradas del paciente. En efecto, las características del análisis cualitativo implica, como habíamos mencionado antes, la posibilidad de diferenciar los factores psicológicos disociados, y que provocan los síntomas, de aquellos que se encuentran conservados. Precisamente esta cualidad de la metodología neuropsicológica ofrece una información concreta para establecer las bases de la posterior estrategia rehabilitadora, en el sentido de que el examinador tiene la posibilidad de organizar la compensación relativa de la función alterada (en la medida en que es más o menos factible) utilizando como apoyo los componentes preservados y estimulando, por la vía de un reaprendizaje específico, la gestación de nuevos sistemas cerebrales funcionales compensatorios.

 

Por lo antedicho, existe consenso entre todos los investigadores que se dedican al tema con respecto de la necesidad de contar con un diagnóstico neuropsicológico lo más preciso posible que permita estimular la recuperación espontánea de la función perturbada en la medida en que se produce en mayor o en menor grado y que, al mismo tiempo, posibilite orientar la rehabilitación neuropsicológica destacando los principales factores psicológicos alterados sobre los cuales resulta necesario poner un énfasis especial en la terapéutica.

 

Y es en este sentido que la investigación neuropsicológica destaca la dirección esencial que ha de tener la planificación terapéutica a implementar.

 

La cuarta, y última, característica de los Tests Neuropsicológicos consiste en que se encuentran organizados en tres etapas fundamentales: la primera de ellas consiste en una anamnesis (subjetiva y objetiva) lo más precisa posible que nos ofrezca datos primarios y orientativos con respecto a las alteraciones del paciente; la segunda etapa conforma la investigación selectiva de los procesos psicológicos que posibilita la identificación de sus defectos; la tercera etapa de la indagación consiste en la composición del diagnóstico neuropsicológico mediante el análisis comparativo de los resultados obtenidos.

 

Las características señaladas nos permiten comprender mejor el por qué la indagación neuropsicológica lleva a un proceso diagnóstico más detallado y preciso que, como mencionamos anteriormente, resulta fundamental para establecer las bases de la rehabilitación neuropsicológica del paciente.

 

Por lo antedicho, los Tests Neuropsicológicos son una herramienta clínica muy apta y precisa para la detección de los siguientes síndromes:

 

Síndromes afásicos

 

 

 

Fundamentación y metodología de la rehabilitación neuropsicológica

 

 

No es el objetivo del presente trabajo, ni siquiera rozar, un tema tan complejo y apasionante, como lo es la recuperación de funciones luego de lesiones orgánicas del Sistema Nervioso Central. De hecho el tema mencionado acapara la atención creciente de las Neurociencias contemporáneas que estudian, cada vez con mayor profundidad, los mecanismos bio-electro-químicos de la plasticidad neuronal. Sólo mencionaremos algunas de las hipótesis probables respecto de los mecanismos neurobiológicos implicados en la compensación funcional del cerebro y que cuentan actualmente con mayor consenso entre los investigadores contemporáneos dedicados al tema:

 

 

1. La teoría de la reacción glial.
2. La teoría de la reacción axonal.
3. La teoría de la reacción dendrítica.
4. La teoría de la potenciación y modificación de las sinapsis existentes.
5. La teoría de las adaptaciones neuroquímicas.

 

 

Solamente hemos mencionado cinco teorías con bastante fundamento clínico, estadístico y experimental, que intentan explicar el complejo fenómeno de la recuperación funcional del cerebro; podríamos, sin embargo, mencionar muchas más que se encuentran con mayores o menores reparos científicos en la bibliografía contemporánea. No obstante, dada la naturaleza del presente trabajo nos interesa abocarnos, exclusivamente, a explicar los fundamentos de la intervención neuropsicológica desde el punto de vista de la moderna teoría sistémica del cerebro que concibe el funcionamiento cerebral como la creación ontogenética de distintos sistemas cerebrales funcionales que constituyen la base anátomo-fisiológica de las funciones mentales complejas (lenguaje, memoria, gnosias, praxias, etc) y que surgen y se estructuran como resultado de las distintas vías de aprendizaje (práctico y semántico, espontáneo y dirigido) que el individuo realiza a lo largo de su existencia.

 

Para ello es menester, en primer lugar, explicitar ¿qué es un sistema cerebral funcional? Es un sistema de vínculos, de conexiones, dinámicamente estables entre distintas áreas corticales y subcorticales del sistema nervioso que constituyen el basamento anátomo-fisiológico de las funciones mentales superiores. Además, y esto para la rehabilitación neuropsicológica tiene una importancia capital, dichos sistemas cerebrales funcionales se forman en la ontogénesis como resultado de las distintas formas de aprendizaje que el individuo establece con el medio social y cultural circundante. En aras de la fundamentación de lo antedicho nos remitiremos, tan sólo, a dos datos científicos lo suficientemente comprobados y conocidos, a saber:

 

 

1. El primero de ellos se refiere a los casos excepcionales de los denominados "niños lobos" quienes por circunstancias diversas crecieron al margen de una sociedad moderna. Fueron estudiados en profundidad por distintos científicos quienes comprobaron que no se habían formado en ellos los complejos sistemas cerebrales funcionales que constituyen la base del lenguaje, las gnosias, las praxias, etc. y que conforman la esencia del psiquismo humano. Es más, pudo constatarse que, de hecho, permanecían psicológicamente a un nivel subhumano a pesar de que anatómicamente pertenecían a nuestra especie y que, tal como se comprobó en los estudios post-mortem, la base anatómica cerebral permanecía intacta y normal.

 

Este hecho científico demuestra (como otros que por razones de espacio no podemos exponer aquí) que la base morfológica cerebral, producto de la herencia biológica del hombre, comienza a reorganizarse funcionalmente en virtud del aprendizaje práctico y lingüístico adquirido durante la vida del individuo, creándose múltiples sistemas funcionales que componen el substrato anátomo - fisiológico de las funciones cerebrales superiores. La creación ontogenética en el niño normal de neoformaciones fisiológicas adquiridas en el decurso del aprendizaje individual y social hace que el cerebro humano sea un órgano capaz de crear órganos, no obviamente morfológicos, sino funcionales.

 

 

2. El segundo ejemplo al que recurriremos se refiere al sistema cerebral funcional responsable de la escritura en las lenguas indoeuropeas, es decir, aquellas que organizan su lecto-escritura sobre la base de la organización fonemática del lenguaje. Diversas investigaciones neuropsicológicas han demostrado que la base psicofisiológica de la escritura implica, por lo menos, la participación, conjunta y a la vez diferenciada, de las siguientes áreas corticales:

 

 

- Las áreas temporales secundarias del hemisferio izquierdo (dominante) que realizan la decodificación fonemática de la palabra o frase oída.

- Las áreas occipitales secundarias que aportan la transcodificación grafemática de los fonemas decodificados.

- Las áreas premotoras que aportan la transcodificación articulemática de los grafemas seleccionados; es decir, transforman en una secuencia cinestésica-motora los fonemas correspondientes a la palabra oída.

- Las áreas de confluencia parieto-témporo-occipital responsables de la organización visuo-espacial necesaria para una correcta escritura. 

 

Por último, las áreas prefrontales del cerebro encargadas de planificar y verificar todo el proceso; es decir, realizar la comprobación cognitiva de que la tarea se ha realizado adecuadamente y que la palabra o frase oída coincide con la escrita.

 

Si nos hemos detenido en extenso en el último ejemplo ha sido con el objetivo de sacar las siguientes conclusiones:

 

 

 

Primero

El niño debe adquirir mediante su escolarización este sistema cerebral funcional que le permite adquirir la aptitud de leer y escribir. Tales uniones neurodinámicas no se forman de manera innata, ni pre-existen en el niño sino que se establecen en el aprendizaje escolar y se estabilizan con la práctica educativa.

 

 

Segundo

Supongamos ahora que un adulto analfabeto sufre un accidente cerebro vascular. Resulta claro que no podrá padecer ningún síndrome agráfico ni aléxico pues por su falta de escolarización no se han formado los sistemas cerebrales funcionales que conforman su base.

 

 

Tercero

Supongamos, siguiendo con el ejemplo invocado, que un adulto de educación con escolaridad media o superior sufre un accidente cerebro vascular, entonces, el panorama cambia totalmente y pueden darse las siguientes alternativas:

 

Si la lesión abarca los sectores temporales secundarios del hemisferio izquierdo (dominante) se presentan el clásico cuadro de Afasia Comprensiva o de Wernicke y, subsecuentemente, una agrafia y alexia de tipo afásica. En este caso la rehabilitación neuropsicológica apuntará en su esencia a la recuperación de la decodificación fonemática afectada y, subsecuentemente, a la transcodificación grafemática y articulemática que deriva de ella.

 

El caso sería completamente distinto si, en la misma persona, la lesión involucrase a los sectores occipitales. En este caso la preservación de la decodificación fonemática orientará la rehabilitación neuropsicológica hacia la recuperación del plano esencial alterado: la organización grafemática y, secundariamente, la grafomotora que se apoya en ella.

 

Pero supongamos que tanto las áreas temporales como occipitales se encuentran indemnes en el paciente y que su lesión se circunscribe a las áreas premotoras (área 6 Brodmann), entonces, el tipo de terapéutica neuropsicológica a implementar variará nuevamente: en este caso se remitirá a la reorganización del plano cinestésico-motor con el objetivo de recuperar la secuencia motriz responsable de la ejecución adecuada del plano grafomotor o eferente de la escritura.

 

También podría darse otro caso: supongamos que la lesión se circunscribe a la confluencia parietotemporo-occipital, es decir: aquellas áreas corticales que algunos autores refieren a las áreas 39 y 40 de Brodmann o también referencian como circunvoluciones angular (área 39) y supramarginal (área 40) las que se consideran responsables de la integración de estímulos cinestésicos, visuales y auditivos, y en consecuencia, responsables de la realización de síntesis cognitivas-espaciales, en tal caso tendremos entonces que abocarnos a la rehabilitación del factor espacial ya que su ausencia, producto de la lesión, ocasionará un cuadro de alexia y agrafia de tipo espacial dejando indemnes tanto la decodificación fonemática, como la transcodificación grafemática y grafomotora.

 

Finalmente, si la lesión se circunscribiera a los sectores prefrontales convexitales, se presentaría un síndrome de alteración global de las funciones cerebrales superiores, que algunos autores denominan como "síndrome apático-acinético-abúlico" o, también, "síndrome disejecutivo", y que se caracteriza por la desorganización global de la escritura y la pérdida de su verificación y ejecución conciente.

 

Lo dicho precedentemente puede resumirse, esquemáticamente, en la siguiente tabla:

 

 Tabla 1 - Síndromes agráficos y factores cognitivos específicos por rehabilitar.

 

Síndromes agráfico	Factor cognitivo específico a rehabilitar
1. Agrafia afásica	1. Decodificación fonemática
2. Agrafia agnósica	2. Transcodificación grafemática
3. Agrafia apráxica	3. Transcodificación grafomotora (control cinestésico-motor)
4. Agrafia espacial	4. Procesamiento cognitivo espacial
5. Agrafia disejecutiva	5. Motivación y control de todo el programa cognitivo

 

¿Para qué nos hemos detenido en el ejemplo antedicho? Pues para demostrar que son las características semiológicas cualitativas del Diagnóstico Neuropsicológico y de la Rehabilitación Neuropsicológica lo que definirá los diferentes proyectos terapéuticos a implementar, teniendo presente para ello los diferentes factores del sistema cerebral funcional alterado. Así, en el último ejemplo mencionado, según sea la clínica del síndrome neuropsicológico se enfatizará en la recuperación de sus distintos factores cognitivos: bien sea en la decodificación fonemática, o en la transcodificación grafemática, o en la transcodificación grafo-motora, o en la codificación visuo-espacial o bien, por último, en la reorganización del plan cognitivo global del acto de escribir.

 

De modo que tanto el Diagnóstico Neuropsicológico como la Rehabilitación Neuropsicológica nos permiten organizar un proyecto terapéutico personalizado en cada paciente y es por ello que constituyen la amalgama indispensable a otros métodos de indagación cerebral, ya sean estos de naturaleza neuroanatómicos como neurofuncionales. Por último, cabe mencionar que otra de las ventajas de la administración de los Tests Neuropsicológicos es su fácil instrumentación la que puede sintetizarse en los siguientes puntos:

 

Los Tests Neuropsicológicos son técnicas no invasivas ni traumáticas para el paciente. Funcionan según el modelo de entrevista clínica semi-estructurada, en el sentido en que el examinador puede, en virtud de las necesidades del caso, priorizar la indagación sobre algún aspecto de las funciones mentales del paciente.

 

Debe estimarse que la toma de una Batería Neuropsicológica completa demandará , según las características del paciente, entre dos o tres sesiones clínicas de no más de 50 a 60 minutos cada una, y, lo que no es menos importante, nos permite tener una idea exacta del estado cognitivo del paciente, tanto en lo referido a los factores cognitivos alterados como a los conservados, lo que es absolutamente imprescindible para la organización de un programa de rehabilitación cognitiva personalizado que tienda a compensar los déficit del paciente afirmándose para ello en las funciones cerebrales superiores conservadas total o parcialmente a pesar de la noxa cerebral.

 

Finalmente, es menester mencionar que la relevante importancia del Diagnóstico Neuropsicológico y de la Rehabilitación Neuropsicológica en pacientes con lesiones cerebrales de diversa etiología se pone de manifiesto en el hecho de que es norma su implementación en los Centros Neurológicos más avanzados del mundo y que constituye una tendencia en permanente crecimiento.