Variables familiares y drogodependencia: la influencia de los componentes de la Emoción Expresada

 

 

 

 

 

El constructo Emoción Expresada y su evaluación

Vista la importancia de los factores familiares en el curso y recuperación de la drogodependencia parece pues adecuado evaluar el clima y relaciones de los miembros familiares con la persona consumidora, de cara a posibles estudios que midan dichas variables, con el objeto de diseñar posibles programas de tratamiento y, en definitiva, para ser una medida a tener en cuenta debido al importante papel que juegan los factores de la dinámica familiar en esta patología. Una medida de este clima familiar desfavorable en drogodependencias nos la puede proporcionar la EE.

El constructo EE ha surgido de modo pragmático para designar algunos aspectos de la conducta emocional que dentro de un núcleo familiar se manifiestan hacia sus miembros enfermos y hace referencia a la comunicación de los familiares del enfermo con éste. Cuando la EE es alta se considera como un estresor crónico para el enfermo. El constructo ha surgido en el campo de la esquizofrenia y numerosos estudios relacionan una alta EE con la recaída en esta patología (Wuerker, Long, Haas & Bellack, 2002; King, Richard, Rochon, Steiger y Neils, 2003; Linszen, Dingemans, Nugter, Van der Does, Scholte & Lenior, 1997; Bebbington & Kuipers, 1994; entre otros). Además se ha usado como predictor de recaídas en otro tipo de patologías (Hinrichsen y Pollack, 1997;  Hooley y Teasdale, 1989; Chambless y Steketee, 1999).

El constructo consta de cinco componentes (Muela y Godoy, 2003; Vaughn & Leff, 1976):


- Criticismo (CC): Comentarios críticos realizados por el familiar acerca del comportamiento del paciente, una evaluación negativa de la conducta del enfermo por parte del familiar, tanto en el contenido (desagrado y molestia) como en la entonación de lo dicho.

- Hostilidad (H): Es un tipo más extremo de comentario crítico, que implica una evaluación negativa generalizada (Hostilidad generalizada, dirigida más a la persona que a la conducta) o un rechazo manifiesto del paciente (Hostilidad de Rechazo).

- Sobreimplicación Emocional (SIE): Refleja una respuesta emocional exagerada y desproporcionada del familiar; intentos, por parte del familiar, de ejercer un control excesivo sobre la conducta del paciente, hace referencia a la desesperanza, el autosacrificio, sobreprotección y manifestación emocional intensa. (Desesperanza: tristeza, pesimismo negativo; autosacrificio: coste emocional de la familia por la enfermedad; sobreprotección: sentimientos de compasión hacia el enfermo y la excesiva permisividad; manifestaciones emocionales intensas: lloros, sollozos, etc.).

- Calor: Manifestaciones de empatía, comprensión, afecto, e interés hacia el paciente.

- Comentarios Positivos: expresiones de aprobación, valoración o aprecio del paciente o de su conducta.

El Índice o nivel de Emoción Expresada de la familia se obtiene solamente a partir de los componentes de Criticismo, Hostilidad y Sobreimplicación Emocional, los cuales han mostrado el mayor valor predictivo en relación a la recaída, sobre todo en esquizofrenia (Muela & Godoy, 2003).

Tras ver el valor predictivo que muestra el nivel de EE en diferentes patologías, y observar cuales son los componentes del constructo que han mostrado una mayor validez predictiva, también se debe de tener en cuenta cuales son los instrumentos de evaluación y los criterios de evaluación para clasificar a la familia en alta EE (el nivel de EE que está relacionado con las diferentes patologías) o baja EE, lo cual será de importancia de cara a la prevención y tratamiento del enfermo (del drogodependiente y su familia en este caso).

La metodología empleada para obtener información sobre el nivel de EE es a través de una entrevista; esta es la CFI, Camberwell Family Interview (Entrevista Familiar de Camberwell), en el formato de Vaughn y Leff (1976). La CFI se puede describir como una  entrevista semiestructurada de aproximadamente hora y media de duración, evalúa aspectos relacionados con la enfermedad y con los problemas que surgen en la convivencia con el paciente. La entrevista es grabada y posteriormente analizada por expertos entrenados, debiendo tener la corrección posterior de los expertos una fiabilidad interjueces del 80 %. Los criterios de alta EE son que el sujeto entrevistado muestre seis o más comentarios críticos, al menos un punto en Hostilidad o presencia de alguno de los componentes de la Sobreimplicación Emocional como la sobreprotección o llanto, autosacrificio y desesperanza, declarándose a la familia de alta EE si un solo miembro de la familia muestra alta EE y aunque ningún otro la muestre.

En la evaluación de la EE la CFI es considerada como el instrumento básico, pero en la aplicación clínica en cualquier tipo de patología presenta problemas y limitaciones; entre otros, requiere un excesivo tiempo para realizarla (administrarla y corregirla) y una formación y tiempo extensos para entrenar a entrevistadores (Cole y Kazarian, 1988; Muela y Godoy, 1997; Hooley & Parker, 2006).

Se han utilizado medidas más cortas. La principal es la Muestra del Habla de Cinco Minutos (FMSS o MH), en la cual se incita al familiar a hablar durante cinco minutos sobre los pensamientos y sentimientos que el enfermo suscita en él, así como de la relación que ambos mantienen. Se codifica al igual que la CFI: Criticismo, Hostilidad o Sobreimplicación Emocional, siendo el criterio para clasificar al sujeto de alta EE, mostrar al menos un comentario crítico u Hostilidad o cualquiera de los componentes de la Sobreimplicación Emocional. Se corrige por expertos y requiere fiabilidad interjueces del 80 % (Gottschalk, Falloon, Marder, Lebell, Gift y Wynne, 1988; Magana, Goldstein, Karno, Miklowitz, Jenkins & Falloon, 1986). Esta prueba es una alternativa a la CFI ya que se ha visto que es objetiva, pero sigue mostrando problemas en la aplicación clínica ya que necesita fiabilidad interjueces, necesita ser grabada y ser corregida por expertos que requieren entrenamiento.

Estas dos pruebas son las que se han usado principalmente para evaluar la EE en esquizofrenia y en otras patologías en las que se ha visto que la EE influía en el curso. Así, en relación al campo de las drogodependencias diferentes investigaciones han estudiado la EE en familias de drogodependientes y familias con personas en riesgo de iniciarse en el consumo de sustancias (como los niños y adolescentes), usando estas dos pruebas, la CFI y la MH. Dichos estudios se comentan posteriormente y son los siguientes: Schwartz, Dorer, Beardslee, Lavori y Keller, (1990); Fichter, Glynn, Weyerer, Liberman & Frick (1997); O'Farrell, Hooley, Fals-Stewart & Cutter (1998); García (1999a y  1999b); Bullock, Bank & Burraston (2002); Nelson, Hammen, Brennan & Ullman (2003); Caspi, Moffitt, Morgan, Rutter, Taylor, Arseneault, Tully, Jacobs, Kim-Cohen & Polo-Tomas (2004) y Al-Halabi Díaz, Secades-Villa, Perez, Fernandez-Hermida, Crespo & García-Rodríguez (2006).


Además de estas, se han desarrollado otras pruebas que evalúan EE, y que han surgido para solventar los problemas que presentaban las dos pruebas comentadas anteriormente, la CFI y la MH, y también para intentar aumentar la aplicabilidad clínica de la medida de la EE. Algunas de estas son:

- La escala FAS (Family Attitude Scale), que se administra a familiares para obtener información del clima familiar. Tiene 30 ítems, identifica factores de EE como son el Criticismo y la Hostilidad y tiene capacidad para predecir niveles críticos de EE en criticismo y hostilidad (Kavanagh, O'Halloran, Manicavasagar, Clark, Piatkowska, Tennant y Rosen, 1997).

- El cuestionario FQ (Family Questionnaire), que es un cuestionario tipo autoinforme para medir el nivel de EE en los familiares. Identifica componentes como el criticismo y la sobreimplicación emocional; hace una clasificación correcta de familias con alta EE (en un 74 % de los casos). Además tiene la mejor correlación con la CFI en Sobreimplicación Emocional que otros cuestionarios cortos de evaluación de EE (Wiedemann, Rayki, Feinstein & Hahlweg, 2002).

- La LEE (Level of Expressed Emotion) de Cole & Kazarian (1988), es una escala para evaluar la EE por el paciente. Evalúa sus percepciones sobre el nivel de EE percibido, consta de 60 ítems y evalúa los componentes básicos de la EE; tiene consistencia interna y fiabilidad pero no aísla un elemento claro como el criticismo (Gerlsma, Van der Lubbe & Van Nieuwenhizen, 1992).

- El Cuestionario de Evaluación de EE que tiene dos subescalas, una de Criticismo y otra de Sobreimplicación Emocional. La escala de criticismo clasificó correctamente al 88 % de los familiares, la escala de sobreimplicación emocional solo clasifico al 67 % de los familiares (Docherty y Server, 1990).

Como se puede observar en estos cuestionarios, obtenidos mediante la revisión realizada, no se incluye en ellos todos los elementos o componentes relevantes del constructo EE (el Criticismo, la Hostilidad y la Sobreimplicación Emocional), de cara a establecer el nivel de EE  que presenta la familia. El uso de estas pruebas más breves se ha hecho con muestra clínica (esquizofrénicos principalmente), además de una muestra no clínica (estudiantes y sus familiares), y no hay ninguna de estas escalas adaptadas al español. Específicamente en el campo de las drogodependencias, teniendo en cuenta los artículos revisados en este trabajo, ninguna de ellas se ha usado con población drogodependiente en la medida de la EE, donde, como ya se ha comentado, se han usado las pruebas más clásicas (CFI y MH). Se han comentado brevemente porque pueden ser de importancia para orientar trabajos futuros que hagan más aplicable la medida de la EE al ámbito clínico, y en este caso específicamente al campo de las drogodependencias.

 

 

Resultados de Investigaciones sobre los componentes de la EE en drogodependencia y la percepción del clima familiar

En la revisión realizada se encontraron pocos estudios que relacionen específicamente el constructo de EE y la drogodependencia. Por otro lado, se halló mayor número de investigaciones sobre otros factores familiares (consumo de drogas por parte de los familiares, historia de problemas de conducta, dificultad para enseñar habilidades, etc.) que inciden en la drogodependencia y que también son de importancia.

En este apartado de resultados de investigaciones se recogerán:

1. Las investigaciones que relacionan específicamente los componentes de la EE con la drogodependencia.

2. Otras en las que, aunque no se relaciona específicamente el constructo con la drogodependencia, se puede observar una influencia de los componentes de la EE.

3. Estudios que indican la importancia de tener en cuenta la percepción que de este clima familiar negativo, hostil, crítico o sobreprotector, tiene la persona consumidora.

 

1. Las investigaciones que relacionan específicamente los componentes de la EE con la drogodependencia.

A continuación se recogen las referencias de distintos artículos que ponen en relación específicamente el constructo de EE y sus componentes con la drogodependencia. En ellos se resalta la importancia de esta medida en la recaída, el abandono del tratamiento y la incidencia de esta patología.

Según García (1999a, 1999b), hay estudios que dejan patente la influencia de los factores familiares en la recaída y en el abandono terapéutico en toxicómanos. Para conocer la aplicabilidad del concepto de Emoción Expresada como predictor de la recaída y el abandono de tratamiento en toxicomanías, realizó un estudio con cerca de 50 toxicómanos (heroinómanos) y sus familias, que solicitaron el ingreso en una comunidad terapéutica. Este autor habla de que la Emoción Expresada es un buen predictor de las recaídas. Para el mejor, comenta que en los hogares hostiles, donde se realizan comentarios críticos, las recaídas son más frecuentes que en los de baja EE. Si se reduce la tasa de EE (críticas, censuras…) en los padres las recaídas del drogodependiente disminuyen: por el contrario, los comentarios positivos reducen el número de recaídas. Por tanto, los padres deben valorar y fortalecer los aspectos positivos del hijo para una mejor adecuación del hijo toxicómano al tratamiento y para prevenir la recaída. Los padres con alta EE (críticas negativas hacia el hijo…) provocan en mayor medida las recaídas del toxicómano, siendo más difícil  implicar al padre que a la madre en las terapias. Así los objetivos a seguir con ambos progenitores en los tratamientos deben ser diferentes. El autor potencia la coordinación entre familiares que permita una actuación coherente y coordinada respecto al paciente, ya que a menudo el padre adopta un rol periférico mientras que la madre se sobreimplica en el proceso de ayuda.

Se deja así patente la influencia de los factores familiares en la recaída y en el abandono terapéutico de los toxicómanos, y en este estudio se concluye, entre otras afirmaciones, lo siguiente: El funcionamiento familiar  ordenado se relaciona con más largos periodos de tiempo libre de drogas. La reacción de los padres a los esfuerzos de autonomía y la expresión abierta a pensamientos y sentimientos, además de la empatía, se relacionan con una mayor abstinencia. Los sujetos que "caen" también presentan peor clima familiar, una menor red de apoyo social y mayor número de acontecimientos vitales estresantes incontrolables (muertes, divorcios de padres, etc.). El 16% de las recaídas están relacionadas con los conflictos interpersonales, el empleo, la familia, la pareja, etc. El 20% de las recaídas se relacionan con la presión social. Es de gran importancia en la retención del paciente drogodependiente en el tratamiento, mayor compromiso de familia (de padres o pareja), pues en el tratamiento se asocia con un mejor pronóstico.

Sin embargo, de acuerdo Berasategi (1999) y García (1999a, 1999b) no existen estudios que analicen en profundidad y con instrumentos adecuados los aspectos y matices de la interacción familiar y la forma en que ésta incide en la evolución del hijo toxicómano.

Otros estudios obtienen que la alta EE en padres se asociaba, entre otras conductas, con la conducta antisocial que se mostraba actualmente y con la que se mostraría en el futuro, con el uso de drogas y con mayores arrestos delictivos de los hijos. Asimismo, los hermanos con alta EE (sobre todo cuando esta se expresaba en Criticismo) predijeron estos mismos resultados en los hermanos más jóvenes a los 2 años de seguimiento, acentuando como ya se ha comentado, la importancia de los procesos intrafamiliares (en padres y hermanos) en la etiología de problemas de conducta, entre ellos el uso de drogas (Bullock, Bank & Burraston, 2002).

Utilizando el constructo EE para medir el riesgo de los efectos medioambientales o del entorno familiar del niño, se han realizado estudios longitudinales con gemelos monocigóticos, como el estudio de Caspi, Moffitt, Morgan, Rutter, Taylor, Arseneault, Tully, Jacobs, Kim-Cohen &  Polo-Tomas (2004), en el que se encontró que el gemelo que recibía más negatividad maternal (como Criticismo, Hostilidad ) y menor calor, tenía más problemas de conducta antisocial. Entre estas conductas se encuentra el consumo de drogas, con lo que los autores concluyen que los resultados que obtienen sugieren que la mayor negatividad maternal, medida mediante el constructo EE, puede jugar un papel causal en el desarrollo de problemas de conducta antisocial y de drogadicción.

También se ha evaluado el papel de la EE como un predictor de de deterioro funcional del niño en madres con historia de depresión o en madres no deprimidas. Los resultados del estudio indicaron que el componente de EE Criticismo y el grado de depresión maternal tenían unas asociaciones predictivas independientes con los síntomas conductuales exteriorizados de los jóvenes, entre ellos el consumo de sustancias, y el deterioro funcional de estos, sirviendo también el componente de criticismo en una alta EE como una variable mediadora entre la depresión maternal y el deterioro funcional en el niño (Nelson, Hammen, Brennan & Ullman, 2003).

 

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