La adaptación de programas: Aspectos metodológicos, socioculturales y cognitivos

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La última área  que se considera en este trabajo, que tiene como eje la adaptación de programas, son los factores relacionados con la cognición. Considerar los factores cognitivos de la población o grupo que participará de los programas que serán adaptados permitirá hacer una selección informada sobre el modelo teórico para el cambio cognitivo-conductual que deben subyacer en los mismos, que resultará en un mayor aprovechamiento y efectividad de los programas. Los factores asociados a la cognición que deben ser considerados en la adaptación e implantación de programas están relacionados, por ejemplo, con el lenguaje, el procesamiento de información, la edad y la etapa de desarrollo de los participantes, entre otros.  


Los factores cognitivos son fundamentales al considerar el modelo teórico del programa, las técnicas y dinámicas de facilitación de la información y los criterios de selección de los participantes de los programas. Debido a que mucha de la literatura que se encontró para este trabajo son investigaciones con muestras de adolescentes, a cuya población se dirigen muchos de los programas de prevención primaria, la discusión de los factores cognitivos asociadas a la adaptación de programas se concentrarán principalmente en este grupo poblacional. De esta manera, se revisarán primero las principales teorías en las cuales se enmarcan los programas de prevención que están dirigidos al cambio cognitivo-conductual.


Una de las teorías más documentadas y utilizadas en los programas de prevención es la teoría de acción razonada, desarrollada por Ajzen y Fishbein (1980). Esta teoría propone que la conducta está basada en procesos racionales de toma de decisiones. De acuerdo con esta teoría, la conducta preventiva de un individuo es una función de su intención de llevar a cabo un acto que tenga como resultado la prevención. Las intenciones asociadas a la conducta para llevar a cabo una actividad preventiva se dan en función de dos factores: la actitud del individuo hacia llevar a cabo una actividad preventiva y las normas de referencia subjetivas del individuo que apoyen llevar a cabo una conducta preventiva, esto es, cómo el individuo significa las opiniones positivas y negativas de los otros acerca de una conducta dada.  


Una segunda teoría utilizada en los programas que tienen como meta el cambio cognitivo-conductual es la teoría de la conducta planificada (Ajzen, 1991). Esta es una extensión de la teoría de acción razonada, mas le añade el constructo de percepción de control conductual a los supuestos del modelo original en relación a las intenciones, actitudes y normas como determinantes de la conducta.  


Por último, la teoría social cognitiva desarrollada por Bandura (1989) es otra teoría utilizada en programas de promoción de cambio cognitivo-conductual. De acuerdo con la teoría social cognitiva, los aspectos sociales e interpersonales de la vida de las personas juegan un papel muy importante en la salud mental. El fin ulterior de la teoría social cognitiva es la integración de los procesos cognitivos, interpersonales y del  yo (self). Esta teoría sostiene que el problema más significativo con relación al cambio conductual no es instruir a las personas en lo que necesitan hacer sino apoyar las destrezas sociales y de auto-regulación y las creencias necesarias sobre sí mismo para fomentar prácticas conductuales seguras. Sin un sentido de autoeficacia, las personas no incurrirán en conductas seguras, aunque sepan que constituye una conducta segura y tengan las destrezas necesarias (Fisher y Fisher, 2000). Por ejemplo, dos componentes fundamentales de esta teoría para el cambio conductual de prácticas de riesgo asociadas al contagio del VIH/SIDA incluirán: 1) un componente de información para aumentar la percepción y el conocimiento sobre los riesgos asociados a la salud y 2) un componente de auto-regulación para traducir el conocimiento en conductas preventivas.  


La adaptación de programas que tengan como marco las teorías antes discutidas deben contemplar asuntos particulares de la etapa de desarrollo de los participantes, de manera tal que sus experiencias pasadas y su desarrollo cognitivo sean cónsonos con los supuestos teóricos. Un ejemplo que ilustra esta situación es la crítica que se le hace a programas de prevención primaria que utilizan el modelo de autoeficacia en grupos que nunca han pasado por la experiencia de la cual se deban sentir autoeficaces al terminar el programa. De manera más concreta, ¿cómo le podemos preguntar a un/a joven que nunca ha tenido un encuentro sexual o ha estado involucrado con una pareja si se sentiría capaz de negociar el uso del condón? Este ejemplo evidencia la necesaria integración y correspondencia entre un modelo teórico y las características de la muestra.         


En el caso de los programas de prevención de VIH/SIDA dirigidos a adolescentes, Malow et al. (2004) identifican diez áreas importantes que deben  incorporarse en la implementación y adaptación de programas relacionados a su etapa de desarrollo. Estos son: altos niveles de impulsividad sexual y curiosidad; haberse involucrado en actividades sexuales, usualmente sin protección; falta de conocimiento adecuado, de motivación y de destrezas para implementar conductas sexuales seguras, experimentación con drogas (poco juicio y control de los impulsos); inmadurez cognitiva, conflicto por autonomía psicológica; influencia de los pares, desarrollo físico; identidad sexual no-definida y asuntos relacionados con la identidad étnica y cultural. Todos estos criterios deben ser evaluados al proponer adaptar programas que tengan como supuesto la capacidad de un sujeto racional que puede y quiere controlar sus impulsos y que puede planificar sobre situaciones hipotéticas para evitar consecuencias negativas a largo plazo.   


Muchos de los programas de intervención para la prevención dirigidos a niños/as y adolescentes requieren un alto grado de funciones ejecutivas y cognitivas y de regulación emocional (Fishbein et al., 2006). Se entiende por funciones ejecutivas la capacidad que nos permite controlar y coordinar nuestros pensamientos y comportamientos (Blakemore y Choudhury, 2006). Estas destrezas incluyen atención selectiva, toma de decisiones, inhibición de respuestas voluntarias y la memoria de trabajo. Cada una de las funciones ejecutivas tiene un rol importante en el control cognitivo, como por ejemplo, filtrar información, sostener un plan de acción para llevarlo a cabo en el futuro e inhibir impulsos (Blakemore y Choudhury, 2006). Para permitir el autocontrol de impulsos en el comportamiento debe haber maduración neurológica asociada a las funciones ejecutivas y cognitivas, la cual tiene un desarrollo continuo durante la adolescencia (Fishbein et al., 2006).     


Los programas de prevención requieren que los niños y adolescentes perciban y establezcan respuestas a unas consecuencias potencialmente negativas sobre sus conductas, inhiban respuestas conductuales inapropiadas, comprendan y actúen sobre los beneficios de una toma de decisión deliberada y cautelosa, y procesen y traduzcan información nueva y destrezas sociales-cognitivas en conductas pro-sociales.  


A partir de estas conclusiones Fishbein et al. (2006) llevaron a cabo el primer estudio que evalúa los prerrequisitos para responder favorablemente a una intervención para la prevención que se focaliza en destrezas de ejecución cognitiva y de regulación de emociones con una muestra de varones afroamericanos con una edad promedio de 16 años. La mitad de la muestra tenía un diagnóstico de desorden de conducta. Para determinar si las variaciones individuales en mecanismos neurobiológicos asociados con el riesgo al abuso de sustancias tiene efecto sobre la implementación y evaluación de una intervención para desarrollar destrezas de competencia social, los investigadores implementaron una intervención donde los participantes tenían que: a) ser sensibles a las consecuencias de sus actos (conductas), b) ser capaces de inhibir respuestas conductuales inapropiadas, c) ser capaces de comprender y actuar sobre los beneficios de un proceso de toma de decisiones deliberado y cauteloso, y d) promover y aplicar información y destrezas del programa en respuestas favorables. Este estudio levanta argumentos y recomendaciones importantes en relación con los factores cognitivos que deben considerarse al momento de implantar y adaptar programas. Señalan que aunque se ha dicho que los programas tienen que estar adaptados a la etapa de desarrollo de los participantes, no se atienden condiciones de subgrupos o individuos que se diferencian en su recepción y provecho de los programas. Destacan también que para aumentar el tamaño del efecto en las investigaciones, en adición a evaluar la recepción de los materiales como prerrequisito, es importante establecer mecanismos directamente relacionadas con las habilidades de los individuos particulares en relación con procesos cognitivos y emocionales de los materiales de los programas y luego desarrollar y ejecutar estrategias de cambio conductual basadas en ese conocimiento y la adquisición de destrezas.  


Ya de manera más directa a los resultados de la investigación, y en directa relación con los marcos teóricos para el cambio cognitivo conductual antes presentados, los investigadores señalan que los participantes con una alta disposición hacia la toma de riesgos no responderán totalmente a componentes de intervenciones que intenten reforzar destrezas que involucren el control de los impulsos, negociaciones verbales, solución de problemas y la toma de decisiones cautelosas. Argumentan que las intervenciones que no establezcan las bases para desarrollar estas destrezas no serán efectivas. En relación con las técnicas y ejercicios que se proponen en los programas de cambio cognitivo conductual que utilizan pasos para tomar decisiones, señalan que los participantes que tardan más tiempo en el proceso de deliberación, exhiben decisiones riesgosas o no efectivas al enseñarles a "detenerse y pensar" para la toma de decisiones, por lo que concluyen que se benefician en menor grado del programa de intervención. Un acercamiento más efectivo puede ser enseñarles a los jóvenes cómo evaluar correctamente los riesgos asociados a sus decisiones y actuar sobre esa evaluación.


Algunos programas dirigidos a la población joven han desarrollado adaptaciones para atender asuntos relacionadoscona esta etapa de desarrollo. Por ejemplo, se propone la técnica de juego de roles y desarrollar historias que atiendan el contexto de los jóvenes (Roselló y Bernal, 1996). También se utilizan técnicas más interactivas para llamar y mantener la atención. Por otro lado, en estudios que se han llevado a cabo con participantes con problemas de aprendizaje o con discapacidades cognitivas, se ha encontrado que monitorear el entendimiento mediante la retroalimentación es una estrategia que ha resultado efectiva (Déviex, Malow, Rosenberg et al., 2004; Gersten, Baker, Smith-Johnson, Dimino y Peterson, 2006). En fin, diversas técnicas deben ser incorporadas para garantizar el máximo aprovechamiento de todos los participantes de los programas.    




Los programas que han sido evaluados como efectivos son programas que pueden ser útiles para grupos diferentes a los que están dirigidos. Sin embargo, no todos los programas disponibles a los investigadores u organizaciones van a ser cónsonos con los valores, la cultura o la etapa de desarrollo del grupo al cual se le desee ofrecer un servicio. Implementar programas basados en la ciencia a poblaciones a las cuales no estuvieron dirigidos en su conceptualización y evaluación de eficacia, puede tener como resultado el que se esté ofreciendo un servicio que no se necesite o un servicio necesario pero que, por contar con el desarrollo teórico y las técnicas incorrectas, como por ejemplo, no atender asuntos contextuales de la cultura, no va a tener impacto en los participantes. Para impactar a los participantes se debe llevar a cabo un proceso sistemático y de evaluación constante que tenga como meta la adaptación del programa. La adaptación de programas permite establecer esa equivalencia entre los conceptos, las técnicas, los materiales, el proceso de implantación y análisis, y los significados y construcción de la realidad del grupo al cual estará dirigido. La conceptualización responsable de la adaptación de programas permite ofrecer destrezas, recursos e información, entre otros, a comunidades que se pueden beneficiar de las mismas.         


Para la adaptación de programa se pueden utilizar las dimensiones desarrolladas por Bernal et al. (1995), pues permiten identificar áreas importantes que deben ser evaluadas. Por otro lado, según los estudios revisados, las técnicas asociadas a la metodología cualitativa han sido utilizadas de manera efectiva para recopilar información directa por parte de los diversos actores sociales relacionados al grupo al cual estará dirigida la adaptación del programa. La evaluación formativa, los grupos focales y los estudios pilotos, entre otros, permiten conocer los discursos asociados a los factores socio-culturales y normativos que median las conductas que se desean prevenir o promover.  


Por último, se ha identificado la importancia de evaluar previamente los factores cognitivos necesarios para trabajar desde los supuestos de los marcos conceptuales para cambios cognitivos conductuales. De igual forma, se ha identificado como otra área a evaluar con el fin de maximizar el aprovechamiento de los participantes la diversidad relacionada a aspectos cognitivos entre el grupo con el cual se implementará el programa.  


Se espera que las áreas reseñadas en este trabajo promuevan la reflexión crítica de la selección de los programas que serán adaptados, al igual que el procedimiento para llevar a cabo la misma. La investigación responsable permitirá disminuir el sesgo existente entre los recursos disponibles para mejorar la calidad de la salud en nuestros países.    

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