La adaptación de programas: Aspectos metodológicos, socioculturales y cognitivos

El proceso investigativo de adaptación de un programa requiere de una planificación metodológica que lo sistematice, ya que está inmerso en todos los pasos de la investigación (traducción, implementación, recopilación y análisis de los datos). La adaptación de un programa debe permitir la congruencia entre la experiencia del cliente/participante y las propiedades del tratamiento asumidas por el terapeuta o investigador. Un programa que cumpla con este criterio es un programa con sensibilidad cultural, pues dispondrá de validez ecológica. Según Bronfenbrenner (1977), la validez ecológica es el grado de congruencia entre el ambiente, tal como es experimentado por los sujetos y las propiedades del ambiente que asume el investigador. Las investigaciones culturalmente sensibles son aquellas que consideran e incorporan el contexto cultural en el cual la  intervención es implementada y evaluada (Bernal et al., 1995). Según Marín (1990), las intervenciones culturalmente apropiadas para cambio conductual tienen estrategias que cumplen tres criterios básicos: 1) las intervenciones o tratamientos se basan en los valores culturales del grupo o grupos de interés, 2) las estrategias que comprendan el tratamiento son cónsonas con la subjetividad cultural de un grupo étnico en particular, y 3) los componentes que son partes de las estrategias se basan en las expectativas y preferencias conductuales de los grupos o las minorías étnicas.


Existen pocas guías para investigadores interesados en adaptar tratamientos o intervenciones para trabajar con poblaciones pertenecientes a culturas e idiomas variados (Bernal y Sáez-Santiago, 2006).  Bernal et al. (1995) proponen una serie de dimensiones que deben ser consideradas como marco conceptual para el desarrollo de tratamientos (programas) nuevos o la adaptación de programas ya existentes con validez ecológica o sensitivas culturalmente. Las dimensiones desarrolladas por Bernal et al. (1995) han sido la única guía conceptual encontrada en la literatura para sistematizar el procedimiento de adaptación de programas. Este marco ha sido utilizado por otros investigadores (Devieux, Malow, Jean-Gilles et al., 2004; Déviex, Malow, Rosenberg, et al., 2004; Matos, Torres, Santiago, Jurado y Rodríguez, 2006; Roselló y Bernal, 1996) en trabajos de adaptación de programas para poblaciones puertorriqueñas y haitianas.  


El marco de Bernal et al. (1995) comprende las dimensiones de lenguaje, personas, metáforas, contenido, conceptos, metas, métodos o procedimientos para lograr las metas definidas y el contexto. La dimensión del lenguaje es de gran importancia porque carga la cultura y permite la expresión de experiencias emocionales. El material debe estar en un lenguaje que pueda ser entendido por todos los participantes. La dimensión personas responde a las variables de la relación terapeuta-cliente o facilitador-participante y la necesaria correspondencia y respeto entre los valores de ambos. Las metáforas corresponden al uso de símbolos y conceptos compartidos por la población en cuestión (ej. utilización de objetos, símbolos y modelos positivos). El contenido es el conocimiento cultural que debe ser incorporado en la adaptación de programas. En su investigación sobre adaptación de dos tratamientos para adolescentes puertorriqueños con depresión, uno cognitivo conductual y otro con un enfoque interpersonal, Roselló y Bernal (1996) incorporaron en la dimensión de contenido valores y tradiciones identificados en la literatura para los puertorriqueños, tales como familia, respeto, simpatía, espacio personal, autoridad de los padres y orientación de tiempo presente.  


Los conceptos, otra de las dimensiones, son los constructos utilizados en un modelo teórico psicosocial. Es crítico el grado de consonancia entre los conceptos del tratamiento, la cultura y el contexto, de manera tal que sean consistentes con los sistemas de creencias del cliente/participante. La dimensión de metas se refiere a contextualizar las metas del tratamiento con los valores, las costumbres y tradiciones del grupo en cuestión. De esta manera, los métodos o procedimientos para lograr las metas del tratamiento deben establecer compatibilidad entre las tareas requeridas y la cultura. Los autores recomiendan que debe formularse una hipótesis de cómo el síntoma o el problema se relaciona con un fenómeno cultural y con el desarrollo de una intervención específica basada en la hipótesis cultural.  


Algunos ejemplos de contexto, la última dimensión propuesta, son: 1) la etapa en la migración, la etapa de desarrollo, y 2) el contexto social, político y económico. Estar familiarizado con el contexto de la población a quien está dirigido un programa facilita la adaptación del contenido y los materiales de un programa. Por ejemplo, programas que tengan como objetivo la promoción de hábitos nutritivos saludables deben contextualizar el mismo en los alimentos de la dieta diaria de los participantes y tener en cuenta sus recursos económicos.   


A continuación se presentará el trabajo de Matos et al. (2006) sobre la adaptación de un modelo de terapia basado en la interacción padre/madre-hijo/a para familias puertorriqueñas, como ejemplo de la utilización del marco conceptual para desarrollar programas con validez ecológica desarrollado por Bernal et al. (1995). Las investigadoras añadieron en las sesiones con los/as padres/madres la discusión de variables contextuales percibidas como estresoras y que podían interferir con el progreso terapéutico de la familia, como por ejemplo: problemas de transportación para llegar a las sesiones, el cuidado de los hermanos en el tiempo que el resto de la familia participa de las sesiones, dificultades económicas y asuntos relacionados con el trabajo.  


En la dimensión de contenido los/as padres/madres expresaron en los talleres preocupación sobre cómo incorporar en el proceso de tratamiento a miembros de la familia extendida que tienen roles importantes en la crianza de los/as hijos/as, especialmente a los/as abuelos/as. Se añadió, entonces, tiempo para discutir cómo los/as padres/madres pueden explicarle las estrategias del tratamiento a otros miembros de la familia.  


Los conceptos de apego, relaciones familiares y disciplina y las metas del tratamiento fueron cónsonas con las expectativas de los/as padres/madres sobre la conducta esperada de los/as hijos/as y las relaciones familiares. Por su parte, los/as padres/madres no estuvieron de acuerdo con dos aspectos del método: interpretaron como pérdida de control la técnica de interacción dirigida por el/la niño/a y evaluaron el time out como una estrategia que exige mucho del/la niño y que les provocaba dificultades emocionales a los/as padres/madres.  


A continuación se expondrán otras investigaciones que presentan técnicas de recopilación de información muy útiles para la integración de factores socio-culturales que permitan adaptar culturalmente programas.  

La revisión de la literatura y el uso de técnicas de recopilación de información cualitativa como los grupos focales en varias modalidades, las entrevistas a profundidad, los métodos etnográficos, los estudios pilotos y la evaluación formativa han sido vitales en la exploración e incorporación de asuntos culturales que permiten la implementación de programas adaptados culturalmente. Este procedimiento y las técnicas correspondientes permiten implementar programas que respondan a los verdaderos factores de riesgo y protectores de los grupos consumidores mediante la documentación de las redes sociales y la trayectoria psicosocial relacionadas a las conductas de riesgo y seguras (Déviex, Malow, Rosenberg et al., 2004).  


Llevar a cabo grupos focales como una primera técnica de acercarse a los patrones culturales de un grupo, permite conocer aspectos relacionados con las estructuras profundas de los actores sociales, tales como pensamientos, sentimientos, experiencias, asociaciones, lenguaje, suposiciones y factores ambientales contextuales (Resnicow, Soler, Braithwaite, Ahluwalia y Butler, 2000). Los grupos focales también pueden  utilizarse para conocer si la traducción de los instrumentos y de la intervención son apropiados culturalmente (Devieux, Malow, Jean-Gilles et al., 2004).  


Baldwin y Rolf (1996) consideran y utilizan los grupos focales como una herramienta exploratoria efectiva para identificar dimensiones culturales desconocidas, para explorar el conocimiento existente y las actitudes de las personas sobre asuntos relevantes al programa de prevención, y para establecer asociaciones para trabajar en prevención entre los investigadores y la comunidad. Los autores utilizaron grupos focales para asegurar la sensibilidad cultural de un programa de prevención de VIH/SIDA y uso de drogas dirigido a jóvenes nativos americanos. Mediante los grupos focales obtuvieron  información relacionada con el uso de alcohol y drogas, prácticas relacionadas al VIH, asuntos relacionados a la sexualidad y mensajes de prevención que incorporaron en el programa. Las respuestas a las preguntas de los grupos focales también ofrecían información sobre estilos discursivos locales, barreras comunicativas, creencias normativas, percepciones de presión de grupo y los factores de riesgo.  


De manera similar, Malow et al. (2004) utilizaron grupos focales para guiar el proceso de adaptación cultural de una intervención de prevención de VIH para una población de jóvenes haitianos en Estados Unidos. Los investigadores añadieron varios elementos importantes a partir de éstos: discusiones facilitadas sobre remedios naturales utilizados por los haitianos para promover la salud, aspectos históricos relacionados a la negación de la prevalencia del VIH en la comunidad haitiana, estresores relacionados con el proceso de aculturación de las familias haitianas en EU, especialmente entre padres e hijos, y prácticas sobre cómo los adolescentes podían hablar con otras personas sobre prevención del VIH.  


Luego de llevar a cabo grupos focales para conocer las estructuras profundas de los grupos con el fin de implementar programas sensibles culturalmente, Resnicow et al. (2000) llevaron a cabo una pre-prueba y un estudio piloto. En la pre-prueba se expuso a los participantes potenciales, bajo condiciones controladas, ante subelementos de una intervención, como por ejemplo, mensajes específicos, artes gráficas/audiovisuales, temas de la intervención, entre otros, para determinar que tan apropiados eran y conocer si serán potencialmente efectivos. Se le pidió a los participantes, mediante esta técnica, que evaluaran los materiales en términos de comprensión, interés, si eran o no atractivos y la sensibilidad de los mensajes y materiales. En el estudio piloto se implementó la intervención bajo circunstancias reales a un pequeño número de participantes para determinar si los materiales y mensajes serían aceptados como parte del proceso de implementación de la intervención. Estas estrategias permiten el desarrollo de un plan de trabajo, con pasos y técnicas, para llevar a cabo la incorporación y evaluación de factores socio-culturales en el proceso de adaptación de programas.  


En relación con la importancia de llevar a cabo una revisión de literatura relacionada a factores culturales, podemos comentar, como ejemplo, el trabajo llevado a cabo por Méndez (2005) para establecer un modelo teórico que incorpore factores culturales para la adaptación cultural de un programa de prevención de ETS, VIH/SIDA y embarazos para adolescentes puertorriqueñas. La investigadora identificó variables culturales que se refieren a aspectos específicos de las relaciones interpersonales e intrapersonales. Estos incluyen la familia (fuerte orientación familiar, involucramiento y lealtad [Cuellar, Arnold y González, 1995]), machismo (papel del género masculino tradicional de la cultura latina que acepta el dominio del varón como forma apropiada de conducta [Cuellar et al., 1995]), marianismo (papel del género femenino tradicional de la cultura latina que concibe a la madre como la cuidadora y como la identidad pura y virginal de la mujer como forma apropiada de conducta [Gil y Vásquez, 1996]), y tradicionalismo (fuerte énfasis en los valores y creencias culturales, conductas y tradiciones [Castro y Gutiérres, 1997]).  


Por su parte, Villaruel et al. (2005) llevaron a cabo varios pasos en el proceso de adaptar culturalmente para adolescentes latinos/as una intervención para reducir el contagio con VIH, que ha sido probada efectiva para adolescentes afroamericanos, estos son: revisar la  literatura, llevar a cabo grupos focales con adolescentes latinas y sus madres e incorporar los hallazgos en el currículo, implantar un estudio piloto y conducir grupos focales con los participantes y entrevistas con facilitadores, a fin de profundizar aspectos relacionados al marco teórico, las variables de cambio y las técnicas de facilitación, y la incorporación de sus hallazgos en el currículo.


A continuación se mencionarán otros ejemplos de estudios que identifican variables culturales que fueron incorporadas en el trabajo de adaptación de programas. Devieux, Malow, Jean-Gilles et al. (2004), en su trabajo con haitianos VIH+ en Haití, incorporaron asuntos relacionados con la familia, roles de género tradicionales, religión, espiritualidad y estigma en un programa de prevención secundaria. Por otro lado, Baldwin y Rolf (1996), luego de hacer grupos focales con diversos grupos de informantes claves conocedores de la juventud nativa americana, encontraron que entre los dos géneros no se habla de sexualidad y hay una alta frecuencia e impacto del alcohol en las conductas de riesgo. Por esta razón, incorporaron juego de roles con jóvenes de ambos géneros, pero de manera cuidadosa, con el fin de fomentar nuevas normas de comunicación entre géneros.
 

Por último, Babcock y Babcock (2000), en su trabajo de adaptación cultural de una simulación conductual sobre asuntos de gerencia, desarrollada y basada en conceptos y el contexto de Estados Unidos para estudiantes de gerencia en Hong Kong, encontraron diferencias de estilos gerenciales y tuvieron que adaptar el programa.  Algunas de estas diferencias fueron: sociedad individualista vs. sociedad colectiva, diferentes estilos de gerencia, roles reactivos vs. pasivos, relaciones de igualdad vs. relaciones jerárquicas y no revelar debilidades vs. revelar información en el proceso de evaluar la experiencia. Todos estos trabajos mejoraron su impacto en los grupos consumidores al incorporar factores socio-culturales en los programas.