Panorama de la Psicología de la Salud

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En España se destacan Bayés en VIH SIDA; Becoña en adicciones y salud; Espada en psicoocología; Sierra en factores psicológicos del sueño. En México se destacan Sánchez en enfermedades crónicas y Domínguez en aspectos psicológicos del dolor. En Cuba, Grau en calidad de vida y salud. En Chile, Vera en prevención de la salud. En Colombia, Vinaccia en psicogastroenterología y Flórez en promoción de la salud. En Argentina, Laham en psicocardiolagía. En Puerto Rico, Jiménez en psicodiabetes. En Brasil, Werner en rehabilitación. En Venezuela, Kort en  autocontrol, entre otros.


Las instituciones que más destacan son la UAM, la Universidad de Guadalajara y la Universidad Veracruzana (México); la Universidad Autónoma de Madrid, la Universidad de Granada y la Universidad de Málaga (España); la Universidad de Santiago de Chile, la Universidad Nacional de Colombia, y la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (Perú), la Universidad de Puerto Rico, la Universidad de Costa Rica, la Universidad de Buenos Aires y la Universidad Central de Venezuela.


Entre las asociaciones profesionales son relevantes la Asociación Latinoamericana de Psicología de la Salud (ALAPSA) y la Asociación Latinoamericana de Psicología Clínica y de la Salud (APICSA); a nivel de publicaciones destacan la Revista Internacional de Psicología Clínica y de la Salud (España) y la revista Psicología de la Salud (México). También destaca la Revista Electrónica PsicologíaCientífica.com, publicación que tiene un importante fondo editorial en el tema, una muestra de ello es la reciente publicación de la Enciclopedia de Psicología de la Salud (2007), que reúne en cinco volúmenes las principales contribuciones que los psicólogos Latinoamericanos han realizado en el campo.




Las principales áreas del conocimiento relacionadas con la Psicología de la salud son (Oblitas, 2004, 2005, 2006, 2007):


- Medicina comportamental. En un primer momento este término se restringió a las técnicas de biofeedback. La medicina comportamental es el campo interdisciplinario que se ocupa del desarrollo e integración del conocimiento y las técnicas propias de las ciencias comportamental y biomédica, relacionadas con la salud y la enfermedad, y de la aplicación de este conocimiento y estas técnicas a la prevención, el diagnóstico, tratamiento y la rehabilitación.


- Salud comportamental. La salud comportamental es un campo interdisciplinario dedicado a promocionar una filosofía de la salud que acentúe la responsabilidad del individuo en la aplicación del conocimiento y las técnicas de las ciencias comportamental y biomédica para el mantenimiento de la salud y la prevención de la enfermedad y la disfunción mediante una variedad de actividades auto-iniciadas, individuales o compartidas. Por tanto, la disciplina de salud comportamental se focaliza en el uso de técnicas conductuales para el mantenimiento de la salud y la prevención de la enfermedad entre individuos que actualmente gozan de buena salud.


- Medicina psicosomática. Esta disciplina fue definida como una aproximación a la enfermedad que se basa en la hipótesis y observación de que los factores sociales y psicológicos juegan un papel en la predisposición, desencadenamiento y mantenimiento de muchas enfermedades.


- Psicología médica. Abarca todos los conocimientos de psicología útiles para el ejercicio de la medicina integral, particularmente los conocimientos sobre la personalidad del enfermo, la relación médico-enfermo, la personalidad del médico, el diagnóstico personal y comprensivo y los procedimientos de curación psicológica o psicoterapia.


- Psicofisiología experimental. Es una disciplina que intenta explicar una variedad de procesos conductuales por la interacción de sus componentes psicológicos y biológicos. Las investigaciones hechas en este campo contribuyeron a mejorar la instrumentación y a la utilización de nuevas metodologías, que permitieron la exploración de las relaciones entre la emoción, cognición y la fisiología. El conocimiento de estas interacciones facilitó la comprensión y el manejo de numerosos problemas de salud.


- Psicología clínica. Es un campo que tiene como objetivo el estudio, diagnóstico y tratamiento de los problemas psicológicos, trastornos psicológicos o la conducta anormal" (p. 3). Lo que sí es cierto, es que cuando se hace una distinción explícitamente entre psicología clínica y psicología de la salud, o entre modificación de conducta y psicología de la salud, se aprecia que el campo de la salud mental queda para la psicología clínica (ej., trastornos de ansiedad, depresión, esquizofrenia, etc.), y los trastornos relacionados con la salud física (ej., asma, cáncer, artritis reumatoide, diabetes, etc.) para la psicología de la salud.




En la actualidad las principales áreas de aplicación de la Psicología de la Salud están en tratamiento de (Oblitas, 2004, 2005, 2006, 2007):
      



La Psico-oncología es una subespecialidad de la oncología enmarcada en el campo de la Psicología Clínica y de la Salud que pretende  los siguientes propósitos fundamentales:


- La prevención primaria, detectando e interviniendo sobre los factores psicosociales que pudieran estar influyendo en el origen del cáncer.

- La prevención secundaria, detectando e interviniendo sobre los factores psicológicos más importantes que pueden facilitar una detección precoz del cáncer.

- La intervención terapéutica, la rehabilitación y/o los cuidados paliativos, interviniendo en la respuesta emocional de los pacientes, los familiares y de todas las personas encargadas del cuidado del paciente (médicos, psicólogos, enfermeras, auxiliares…) en todas las diferentes fases de la enfermedad: diagnóstico, tratamiento, intervalo libre, recidiva, enfermedad avanzada y terminal, fase de duelo o remisión con el objetivo de mantener o recuperar la calidad de vida (en los niveles de sintomatología física, autonomía y hábitos cotidianos, nivel familiar y social y nivel psicológico-emocional) que está siendo afectada por la enfermedad o su tratamiento.

- La investigación. Como en el resto de campos, los estudios científicos en psico-oncología son fundamentales para avanzar en el desarrollo de protocolos de evaluación e intervención más eficaces y eficientes. La terapia psicológica ha demostrado su eficacia para reducir la alteración emocional y mejorar la adaptación a las nuevas situaciones; facilitar el paso por la enfermedad con un menor desgaste psicológico; contribuir a una mayor recuperación a todos los niveles: físico, psicológico y social.


b) Dolor crónico


Se describe el dolor como una experiencia tridimensional dividida en sensorial, afectiva y cognitiva. La dimensión sensorial se corresponde con el input sensorial que da origen  a la experiencia  del dolor. Es el pinchazo de una aguja o el espasmo vascular o la tensión muscular. La dimensión afectiva supone una integración superior de  esa información a nivel intermedio. Implica una inicial caracterización emocional del dolor, con implicaciones comportamentales de acercamiento o alejamiento a las situaciones ligadas a la estimulación dolorosa. Finalmente, la dimensión cognitiva recoge el aspecto superior de integración de la experiencia de dolor y se encuentra más cerca de la experiencia subjetiva de dolor que el resto de las dimensiones.


Con respecto a los tratamientos psicológicos para el abordaje del dolor, los programas conductuales y cognitivo-conductuales han mostrado ser herramientas eficaces para controlar el dolor crónico, atendiendo a diversas medidas de resultados (reducción del dolor, incremento de la movilidad física y mejora del estado afectivo y cognitivo). A pesar de la gran cantidad de tipos de dolor y programas cognitivo- conductuales que existen para su abordaje, uno que ha demostrado su valía es el Programa de Tratamiento de Philips. El programa está estructurado para ser aplicado a lo largo de 9 sesiones semanales. El contenido de cada una de las sesiones puede incluirse en cuatro apartados: 1) información e instrucción al paciente sobre las posibilidades de control del dolor; 2) introducción y práctica de estrategias terapéuticas concretas; 3) tareas a realizar durante la semana; y 4) revisión de éstas en la consulta.




En el campo de los trastornos cardiovasculares, la Psicología de la Salud  interviene tanto en los factores de riesgo como en el tratamiento farmacológico o psicológico, mejorando la adherencia a las medidas terapéuticas. Con respecto a la intervención preventiva en la enfermedad coronaria, es importante centrar el interés en la evaluación y modificación de diversos aspectos del comportamiento del paciente, en concreto en aquellos relacionados con los factores de riesgo biomédicos y conductuales como pueden ser una alimentación rica en grasas, sobrepeso, abuso de tabaco y alcohol, falta de ejercicio físico, hipertensión y la presencias del patrón de conducta tipo A.


Con respecto a los programas de intervención, se recomienda incluir los siguientes módulos:


- Módulo de evaluación psicológica: prestando especial interés a los niveles de ansiedad y depresión. Igualmente es necesario la evaluación de los componentes tipo A y estilos de afrontamiento.

- Módulo de tratamiento individual: funciona como un apoyo a los restantes módulos específicos. Se establece como una tutoría que dirige su intervención.

- Módulo de adherencia al tratamiento: tiene como objetivos preparar al paciente para las intervenciones médicas dolorosas, preparar al paciente para las intervenciones quirúrgicas y períodos de post-operatorio y para aumentar el seguimiento de los medicamentos farmacológicos.

- Módulo de reinserción social: se aplica cuando han sufrido fuertes incapacidades como resultado del proceso de su enfermedad coronaria. Es importante considerar aspectos laborales y sexuales junto a los demás contenidos de cualquier programa de inserción social.




El insomnio tiene una serie de consecuencias en la vida del individuo, tales como síntomas de irritabilidad, falta de energía, depresión, etc. Por otro lado,  las personas con insomnio suelen reportar un mayor número de problemas múltiples persistentes y recurrentes de salud general. En este sentido, los trastornos del sueño constituyen un importante factor de riesgo para el desarrollo de otros problemas psicológicos, médicos o sociales, tales como deterioro funcional, alteraciones del estado de ánimo o problemas cardiovasculares. Respecto al tratamiento, la mayoría de trastornos del sueño han recibido una atención insuficiente, por lo que el desarrollo de técnicas eficaces es escaso. En cualquier caso, existen tratamientos psicológicos empíricamente validados par el insomnio y en alguna medida para la pesadillas.


En el caso del insomnio, las técnicas que han demostrado su eficacia son la relajación progresiva, la terapia de control de estímulos, la intención paradójica y los programas multicomponentes. En los últimos años también se han aplicado otras intervenciones alternativas, tales como la reducción de peso, el abandono del consumo de alcohol o tabaco o los cambios en la postura del cuerpo durante el sueño, observándose una mejoría en la sintomatología diurna y nocturna y una mejor aceptación de la terapia por parte del afectado.




Es decir, tanto variables cognitivas como emocionales y comportamentales desempeñan un importante papel en la evolución de la enfermedad asmática. Por tanto, el psicólogo de la salud en este campo debe hacerse cargo de variables cognitivas, tales como facilitar una información correcta de la enfermedad, fomentar un apropiado estado de alerta y una comprensión adecuada del tratamiento para que los pacientes se sientan más preparados, afronten la enfermedad más positivamente y se adhieren mejor al tratamiento. También tendrán que atender a las múltiples relaciones entre variables emocionales y asma, así como a las variables conductuales, tales como ciertos hábitos de conducta no saludables, como por ejemplo, fumar, el ejercicio físico arduo, etc.


El objetivo último es el control de la ansiedad y la depresión, la mejora de estilos de afrontamiento, la mejora de la capacidad de percepción de los síntomas asmáticos y la reducción/eliminación de las conductas no saludables. Entre las técnicas que han mostrado su utilidad para conseguir estos objetivos se encuentran los programas de automanejo en pacientes con asma severa o pobremente controlada y las técnicas de relajación en pacientes con un componente emocional asociado a la evolución del trastorno.




En primer lugar, el psicólogo de la salud tiene como una de las principales áreas de actuación la prevención primaria, que tiene por fin intervenir sobre los mecanismos de transmisión que son comportamientos que pueden evitarse. También se trabaja en la prevención secundaria y terciaria, es decir, en la detección precoz, la prevención de la re-infección y de infecciones oportunistas y la potenciación del autocuidado. Un área relacionada con lo anterior es la intervención para mejorar la adherencia al tratamiento con antirretrovirales y el afrontamiento de los efectos secundarios (por ejemplo, la lipodistrofia), que como bien es bien sabido es uno de los principales problemas para incumplir las prescripciones médicas.


Otra área de acción es el afrontamiento del impacto emocional que supone el diagnóstico de seropositividad. Cada vez es más necesaria la intervención neuropsicológica en el deterioro cognitivo asociado a la propia cronificación de la enfermedad gracias al aumento de la edad media de esperanza de vida. No obstante, la enfermedad sigue estando asociada a la muerte en un alto porcentaje de afectados, por lo que el acompañamiento en el proceso de morir y en el proceso de duelo del entorno es otro objetivo de la psicología de la salud.


Por tanto, podemos dividir en dos grandes grupos las áreas de actuación en la infección por VIH. Respecto a la prevención primaria, las intervenciones más eficaces parecen ser aquellas que combinan información con entrenamiento en habilidades. En relación con las personas ya seropositivas al VIH, las intervenciones se dirigen a varios objetivos: (a) mejorar el estado emocional de los afectados, para lo cual la combinación de información y técnicas cognitivo-conductuales parece tener una demostrada solidez; (b) mejorar la adhesión al tratamiento antirretroviral; (c) las intervenciones en el entorno de la persona enferma y; (d) la mejora de los déficit neuropsicológicos. Recordar que las tres últimas áreas se caracterizan por la escasez de estudios, aunque serán campos de desarrollo en el futuro.




Investigaciones recientes apoyan la existencia de una relación entre diferentes factores psicológicos y la diabetes mellitus. El primero de ellos hace referencia al impacto psicológico de esta enfermedad en los afectados, habiéndose llegado a afirmar que los diabéticos presentan mayor prevalencia de ciertos trastornos psicológicos frente a la población normal, si bien el alcance de los estudios es relativo. Otra de las asociaciones frecuentes entre este trastorno y los aspectos psicológicos ha sido la influencia de las situaciones estresantes y las estrategias de afrontamiento de estos estresores en el control metabólico de la diabetes. Una última necesidad de intervención son los problemas de adherencia al tratamiento que se presentan a cualquier edad, pero principalmente en adolescentes y jóvenes, que por diferentes motivos pueden llegar a reaccionar negando u ocultando su enfermedad exponiéndose a riesgos o accidentes graves.


Por lo tanto, la tarea de la Psicología de la Salud en el tratamiento de la diabetes se caracteriza por la amplitud de los ámbitos de aplicación. Así, existen intervenciones para mejorar la adherencia al tratamiento, para amortiguar o mejorar el impacto del diagnóstico y el afrontamiento de la enfermedad, para controlar los episodios hipoglucémicos y el autocontrol glucémico y, por último, para intervenir sobre los trastornos psicológicos que pueden acompañar a esta enfermedad.





Se cree que la fibromialgia es un trastorno de los mecanismos de percepción del dolor que condiciona una hiperalgesia a estímulos mecánicos. Las causas por las que esto ocurre son desconocidas y probablemente multifactoriales. Desde el punto de vista de la Psicología de la Salud existe unanimidad en la literatura con relación a la existencia de factores psicológicos y sociales en el proceso fibromiálgico. De este modo, el cuadro clínico incluye sentimientos de tristeza, así como ansiedad, fatiga, insomnio, irritabilidad o falta de concentración. Otros síntomas son la apatía, la hipocondría, las cefaleas, la dispepsia y la preocupación por la normalidad de las funciones fisiológicas. Cuando se realizan pruebas psicométricas se obtienen altas puntuaciones en las escalas de depresión, hipocondriasis y somatización, y es frecuente la comorbilidad con otras enfermedades médicas con acreditado contenido psicológico (como el síndrome del intestino irritable), la migraña, problemas de sensibilización alérgica y en especial el síndrome de fatiga crónica.



Respecto al tratamiento de esta enfermedad, se han utilizado tanto tratamiento unimodales como multicomponentes. Los primeros se han centrado sobre todo en la reducción de la ansiedad y el estrés presente en la fibromialgia mediante la aplicación de técnicas relacionadas con la relajación, tales como la relajación progresiva, la hipnosis y el masaje. Por su parte, los tratamientos multicomponentes, además del control de la ansiedad y el estrés, se han dirigido a enseñar técnicas de afrontamiento para reducir la intensidad del dolor, disminuir las conductas de dolor, reducir los pensamientos negativos y la percepción de indefensión y descontrol de la situación. La combinación de técnicas que parece más adecuada es el ejercicio, la educación y la discusión cognitiva, la reinterpretación del dolor, la imaginación y el biofeedback.





Se caracteriza por episodios recurrentes de dolor abdominal, estreñimiento y diarrea, en ausencia de anormalidades estructurales detectables. Las hipótesis sobre su etiología son variadas aunque se sabe que los factores psicológicos tienen un papel importante. Según algunos de los trabajos publicados, hasta el 70% de los pacientes cumple criterios para algún trastorno psiquiátrico, siendo los trastornos de ansiedad y los depresivos los más frecuentes (Miralles et al., 2003).  Por lo tanto, en su tratamiento se deben combinar aspectos médicos y psiquiátricos. La literatura especializada proporciona evidencias acerca de la superioridad del abordaje psicológico frente al médico.


Así pues, por lo que respecta a la intervención psicológica en el síndrome de intestino irritable, las técnicas de control de ansiedad y estrés propias de la terapia de conducta en un formato multicomponente han demostrado que son eficaces para reducir/eliminar la sintomatología característica de este trastorno. El manejo de contingencias está bien justificado cuando la ocurrencia sintomática tiene un carácter operante. La hipnosis y el biofeedback también han demostrado su utilidad, aunque en el caso de la hipnosis los mecanismos de su acción aún no se han explicitado. También se realizado aproximaciones desde la psicoterapia de orientación dinámica.  

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