Panorama de la Psicología de la Salud

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La promoción de estilos de vida saludables implica conocer aquellos comportamientos que mejoran o socavan la salud de los individuos. Se entiende por conductas saludables aquellas acciones realizadas por un sujeto, que influyen en la probabilidad de obtener consecuencias físicas y fisiológicas inmediatas y a largo plazo, que repercuten en su bienestar físico y en su longevidad. En la actualidad, se conoce un número importante de comportamientos relacionados con la salud apresados mediante la investigación epidemiológica. A continuación exponemos algunos de los más importantes (Oblitas, 2004, 2006, 2007).




Realizar una actividad física de modo regular (ej., dar largos paseos) es el vehículo más adecuado para prevenir el comienzo de las principales patologías físicas y psicológicas que afectan a la sociedad desarrollada. También es útil para atenuar el grado de severidad cuando el sujeto ya presenta la enfermedad. Una actividad física moderada, realizada regularmente, repercute beneficiosamente en la salud. Los principales beneficios del ejercicio sobre la salud tienen que ver con la prevención de los problemas cardiovasculares. Las personas que realizan asiduamente ejercicio físico corren menos riesgo de desarrollar y de morir de una dolencia coronaria. También ayuda a controlar el peso, a normalizar el metabolismo de los carbohidratos y de los lípidos.


Asimismo, el ejercicio físico aporta beneficios psicológicos, pues se ha visto que la realización de una actividad física regular reporta beneficios considerables a la persona. En primer lugar, una actividad física enérgica practicada regularmente reduce los sentimientos de estrés y ansiedad. El ejercicio y la buena forma física pueden proteger a la gente de los efectos perjudiciales del estrés sobre la salud. Varias investigaciones han mostrado una fuerte evidencia que la realización de ejercicio o gozar de buena salud contribuye a la estabilidad emocional, fruto de la reducción de la ansiedad, la depresión y la tensión. En segundo lugar, aquellos individuos que siguen programas para estar en forma informaron que mejoraron en sus actitudes y actividad laboral. En tercer lugar, la participación en una actividad física regular contribuye a la mejora del autoconcepto del sujeto, porque las personas que realizan ejercicio mantienen más fácilmente el peso adecuado, presentan un aspecto más atractivo y se suelen implicar de modo exitoso en distintos deportes y actividades físicas.




En términos de efectos en la salud, los hábitos alimentarios de las personas que viven en las sociedades desarrolladas han pasado de los estragos de las deficiencias dietéticas de principios de siglo, a los estragos derivados del exceso, en las últimas décadas. Una nutrición correcta se hace imprescindible para lograr un estado saludable. De hecho, la mayor parte de las enfermedades actuales guardan una estrecha relación con la dieta alimenticia (ej., la diabetes, la caries dental). Una buena práctica nutricional se caracteriza por una dieta equilibrada, que contenga todas las sustancias nutritivas esenciales (ej., minerales, vitaminas, proteínas) y un consumo adecuado, evitando una ingesta excesiva de alimentos. Dicho de otro modo, la dieta saludable es aquella que minimiza el riesgo de desarrollar enfermedades relacionadas con la nutrición. Las dietas saludables proporcionan una cantidad adecuada de todos los nutrientes esenciales para las necesidades metabólicas del organismo. Además de agua, los alimentos contienen cinco tipos de componentes químicos que aportan nutrientes específicos para el buen funcionamiento del organismo: carbohidratos, lípidos, proteínas, vitaminas y minerales.


Las dos principales causas de morbilidad y mortalidad de la década de los 90, las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, se deben en gran medida a comportamientos nutricionales inadecuados. Por ejemplo, enfermedades como el cáncer de colon, el estreñimiento y la diverticulosis se han relacionado con dietas pobres en fibras. Dietas ricas en grasa y sal favorecen la hipercolesteremia y la hipertensión, dos importantes factores de riesgo de la enfermedad cardiaca. Cabe señalar que, entre los hábitos alimenticios más recomendables para implantar, se encuentran la disminución del consumo de  grasas animales; el aumento del consumo de leche, patatas y especialmente verduras, frutas y alimentos de alto contenido en fibra; la reducción del consumo de azúcar, dulces y harinas refinadas y evitar el consumo excesivo de alcohol.  Esto es, para que nuestra dieta sea equilibrada debe aportarnos todos los nutrientes básicos y la fibra necesaria a nuestras necesidades, a base de ingerir diversos alimentos de los cuatro grupos básicos: cereales, frutas y vegetales, productos lácteos y carnes y pescados. Por último, la mayoría de la gente que come saludablemente no necesita consumir suplementos vitamínicos u otros nutrientes. Sin embargo, algunas poblaciones especiales, como por ejemplo las mujeres embarazadas, necesitan una cantidad extra de nutrientes que, aunque se pueden proporcionar introduciendo modificaciones en su dieta, es recomendable que tomen suplementos (ej., hierro).




Las emociones negativas constituyen un riesgo para la salud. Éstas influyen sobre la salud por medio de diferentes mecanismos. Quizás el más conocido es el Síndrome General de  Adaptación de Selye (1936), también denominado estrés, el cual se define  así: "Se considera que una persona está en una situación estresante o bajo un estresor cuando debe hacer frente a situaciones que implican demandas conductuales que le resultan difíciles de realizar o satisfacer. Es decir, que el individuo se encuentre estresado depende tanto de las demandas del medio como de sus propios recursos para enfrentarse a él; o, si avanzamos un poco más, depende de las discrepancias entre las demandas del medio, externo e interno, y la manera en que el individuo percibe que puede dar respuesta a esas demandas".


Dicha definición está acorde con el enfoque interaccional del estrés de Lazarus y Folkman, que es el más aceptado de la actualidad y que concibe a éste como un proceso transaccional entre el individuo y la situación. Según dicho enfoque, la naturaleza y la intensidad de la reacción del estrés vienen moduladas, al menos, por tres factores: en primer lugar, por el grado de amenaza que el sujeto percibe en la situación; en segundo término, por la valoración que el individuo hace de los recursos que cree tener para afrontar con éxito la demanda de la situación; en tercera instancia, por la disponibilidad y el grado de afrontamiento que el sujeto pone en marcha para restablecer el equilibrio en la transacción persona-ambiente. La cronicidad de este síndrome (SGA) conlleva un aumento de la vulnerabilidad del individuo a padecer algún tipo de enfermedad (ej., incremento de glucocorticoides). Los efectos neuroendocrinos e inmunitarios del estrés no constituyen un agente patógeno específico, sino que representan un riesgo específico que hace a los sujetos más vulnerables ante las enfermedades (ej., enfermedad cardiovascular) en general.


El estrés no sólo puede inducir directamente efectos psicológicos y fisiológicos que alteran la salud, sino que también puede influir sobre la salud de modo indirecto,  mediante la elicitación  o el mantenimiento de conductas no saludables. Esto es, no sólo son importantes para la salud del individuo los efectos a nivel orgánico que produzca el estrés u otras emociones negativas. Es más probable  que un individuo que viva bajo situaciones estresantes incremente conductas de riesgo y reduzca todo tipo de conductas saludables. Por ejemplo, en algunos estudios se ha encontrado que el incremento en el estrés estaba asociado a un incremento en el uso del alcohol y otras drogas. También se ha comprobado que parte de los efectos negativos que tiene el estrés sobre la salud proviene del hecho de que las personas sometidas a estrés, especialmente de tipo laboral,  presentan hábitos de salud peores que las personas que no lo sufren.


Se ha sugerido que el apoyo social puede ser un factor modulador del estrés, importante para aquellas personas que viven bajo situaciones estresantes (ej., divorcio), pues practican más ejercicio físico y consumen menos tabaco o alcohol cuando gozan de un nivel elevado de apoyo social, en contraste con aquellas que cuentan con poco o ningún apoyo social. También se han sugerido distintas variables psicológicas como moduladoras de la relación entre el estrés y la enfermedad. Unas contribuirían a favorecer la salud (ej., dureza, optimismo, autoestima) y otras la perjudicarían (ej., conducta tipo A, conducta tipo C, alexitimia). Así, por ejemplo, los individuos con un patrón de conducta tipo A reaccionan de modo diferente a los estresores que aquellos con un patrón de conducta tipo B. No obstante, el concepto capital en el enfoque interaccional del estrés es el de afrontamiento.


Cuando se rompe el equilibrio en la transacción persona-situación, el sujeto pone en marcha una serie de conductas, manifiestas o encubiertas, con el objeto de restablecer el equilibrio. Por tanto, estos procesos de afrontamiento también desempeñan un papel mediacional entre el impacto de una situación dada y la respuesta de estrés del sujeto. Precisamente en esta línea se han desarrollado todo un conjunto de técnicas para ayudar a que la gente maneje el estrés. Dotar al individuo de esos recursos conductuales y cognitivos para hacer frente al estrés, parece ser la vía más adecuada para minimizar los efectos perjudiciales del mismo sobre la salud.




Para que el consejo médico tenga repercusiones beneficiosas sobre la salud del paciente, han de tenerse en cuenta dos aspectos. En primer lugar, el consejo debe ser acertado. En segundo lugar, debe ser seguido por el individuo. Pues bien, la realidad parece bien distinta, coincidiendo plenamente con lo que expresa un acertado adagio castellano "de lo dicho a lo hecho hay un trecho". A pesar de los considerables esfuerzos desarrollados por los profesionales de la salud durante los últimos 50 años para intentar solucionar la problemática de la ausencia de adherencia a los regimenes terapéuticos, ésta es aún una asignatura pendiente en el campo de la Psicología de la Salud. Uno de los problemas más importantes con el que se puede encontrar un clínico en sus intervenciones es el de que el paciente no sigue sus prescripciones, a pesar de disponer de procedimientos eficaces para tratar o incluso prevenir los problemas.


Se ha encontrado que las tasas de incidencia de adherencia a las recomendaciones de los clínicos no suelen superar el 50%, con una oscilación entre el 30% al 60%, bien por olvido, por no comprender los mensajes o por falta de acuerdo en cumplirlos. Todavía más preocupante es el hecho del elevado número de personas que no se adhiere a los regímenes profilácticos prescritos (ej., embarazadas que no toman los suplementos vitamínicos), llegándose a situaciones como en el caso de la hipertensión en el que el incumplimiento de las prescripciones médicas es más la norma que la excepción.


En el caso de las enfermedades crónicas (ej., hipertensión), la falta de adhesión al tratamiento acarrea consecuencias muy negativas en la esfera física, psicológica y social de los clientes, además de derivar en un coste importante para la sociedad. Por tanto, el incumplimiento y no seguimiento de las prescripciones genera unos costes personales importantes, en especial, en la calidad de vida que puede gozar la persona. Pero, además, se está produciendo una mala utilización de los servicios de salud, con el consiguiente e innecesario incremento de los costes sanitarios. Por contra, la adherencia a las prescripciones de los clínicos evitaría visitas innecesarias de los sujetos a los ambulatorios, hospitalizaciones innecesarias, etc.




Entre las aplicaciones de campo de la Psicología de la salud, podemos citar las siguientes (Oblitas, 2004, 2005, 2006, 2007):


Los datos epidemiológicos y los estudios de mortalidad nos proporcionan la suficiente información como para poder planificar e intervenir en aquellas conductas no saludables con el objetivo de frenar o impedir la aparición de distintos problemas de salud. Hay una coincidencia en las causas de los mayores riesgos de muerte en las sociedades industrializadas. El riesgo anual estimado de muerte por millón de personas en Estados Unidos se explica por conductas como fumar, consumir alcohol, accidentes de tráfico, accidentes en el trabajo, etc. Por causas reales de muerte, la principal se debe a enfermedades del corazón (36.4% del total), cáncer y tumores malignos (22.3%), ataque fulminante (7.1%) y otras.   


Fumar, hipertensión, colesterol elevado, dieta inadecuada, ausencia de ejercicio, alcohol, estrés e historia familiar son los más importantes, por orden de importancia. De los anteriores, el consumo de tabaco ocupa el lugar más relevante. Fumar es un factor causal de mortalidad. A la edad de 30-39 años, en el Reino Unido, en un amplio estudio en el que se incluyeron 10.000 ataques cardíacos, la probabilidad de sufrir un ataque cardíaco tiene una ratio de 6.3 para un fumador, comparado con el nivel 1 para un no fumador. Datos como los anteriores han llevado a diversos informes a concluir que fumar cigarrillos debe ser considerado el  más conocido de los factores de riesgo modificables para la enfermedad cardíaca coronaria en Estados Unidos. Lo mismo podemos decir del resto de los países occidentales. Lógicamente, es de esperar que si conocemos estos datos, que son tan consistentes, que se han replicado una y otra vez en distintos países, muestras, grupos distintos, etc., sería lógico implantar medidas para su control o corrección de la tendencia que produce una alta morbilidad y mortalidad.


¿Qué se ha hecho? Existen distintos programas que se han evaluado en el pasado y otros que se están llevando a cabo en el presente. De los realizados en los últimos años,  evaluados, destacamos el Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) y el Proyecto North Karely, orientados básicamente a prevenir la enfermedad cardíaca coronaria. Desde los años 70 hasta hoy se vienen llevando a cabo varios programas para prevenir los factores de riesgo de la enfermedad  cardíaca coronaria, orientados a  producir cambios en la dieta, abandonar los cigarrillos y controlar la presión sanguínea  elevada. Los más conocidos son los aplicados en Estados  Unidos, aunque también desde los años 70 se vienen implantando en  Inglaterra, Francia, Suecia, Bélgica, Italia, etc.


Uno de estos programas más conocidos es el Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), que comenzó en 1972 en 22 centros de 18 ciudades estadounidenses y en el que  participaron 12.866 varones. El programa duró 7 años y sus resultados han aparecido en múltiples artículos e informes. El tratamiento para dejar de fumar que utilizaron incluía un mensaje del médico para que el enfermo dejase de fumar, examen  médico anual, asignación a grupos de tratamiento, consejo  individual o un método autoaplicado para aquellos que no quisieron participar en los métodos propuestos, así como un  programa de mantenimiento a lo largo de varios años.


El objetivo del tratamiento era que los sujetos dejasen de fumar, de ahí el gran número de procedimientos que se han utilizado dentro del  programa. Entre estos está material audiovisual, conferencias, discusiones de grupo, materiales educativos. Algunos centros también utilizaron diversas técnicas conductuales como relajación, role playing y control de estímulos. Los resultados indican una tasa de abstinencia del 43% al año  de seguimiento y del 49% a los seis años de seguimiento para los  sujetos contactados, que descendía al 43% al considerar a todos.


Este estudio también indicó claramente como el número de cigarrillos fumados previamente es un importante factor para la  posterior abstinencia: mientras que el 77% de los que fumaban 1-19 cigarrillos/día estaban abstinentes a los 6 años, tal cifra descendía al 50% en los de 20-39 cigarrillos/día y al 49% en los de 40 o más cigarrillos/día. Junto a la clara eficacia mostrada por programas como el  MRFIT en el abandono del tabaco, con una participación de un gran número de personas, casi trece mil, éstos han posibilitado que gran número de profesionales se hayan especializado en el  tratamiento de fumadores y que varios de los participantes en los  mismos ocupen en el momento actual un puesto destacado entre los  especialistas en el tratamiento de fumadores.

 
En Finlandia, desde el año 1978 y dentro del Proyecto North Karelia, se han llevado a cabo programas para dejar de fumar en  el segundo canal de televisión para toda la nación. El último evaluado fue realizado en  1986. Este programa tenía dos partes: un programa para dejar de  fumar a través de la televisión y un concurso para dejar de fumar a nivel de toda la nación. El programa de televisión incluía ocho sesiones de  aproximadamente 35 minutos que se emite en 6 jueves consecutivos  a las 10:20 de la noche, emitiéndose en la segunda y tercera  semana una sesión adicional el martes a las 5:30 de la tarde. En el programa participaron dos expertos del programa North Karelia y dos grupos de diez fumadores voluntarios de dos ciudades distintas: North Karelia y Turku, cada uno en su estudio local. La segunda sesión era de abandono, discutiéndose en las restantes experiencias, cartas, etc. En la última sesión se presentaron los premios por el abandono. La otra parte del programa, el concurso a nivel nacional para dejar de fumar, estaba organizado para ser coordinado a través del programa de televisión. Aquellos fumadores de 17  años o más que dejaran de fumar durante al menos dos semanas podían participar en el concurso. Seleccionaron tan corto período de  tiempo para incrementar al máximo la participación. Los ganadores  fueron contactados y se les evaluó su abstinencia. El premio principal era un viaje a Hawai para dos personas, dentro de un total de 160 premios.

  
La eficacia del programa de televisión y del concurso fue evaluado seis meses después mediante encuestas postales a 7.400 personas de toda Finlandia. Los resultados indicaron que el 55%  de los fumadores vieron al menos una sesión de televisión y de éstos, el 7% intentó dejar de fumar mientras veían el programa, consiguiéndolo el 2.3% durante al menos dos semanas. De aquellos  que vieron 3 o más sesiones, el 10.8% intentó dejar de fumar y el 4.4% lo consiguió durante al menos dos semanas. En el concurso para dejar de fumar participaron 16.000 mil personas, el 1.6% del número estimado de fumadores regulares del país. A los seis meses del mismo, entre el 17% y el 22% (en North Karelia) estaba sin fumar; esto es, unas 2.700 personas. Estos buenos resultados en parte los achacaron a las actividades  llevadas a cabo en la comunidad incitando a dejar de fumar,  aparte del programa para dejar de fumar en la televisión y del concurso. El coste estimado para cada fumador que dejó de fumar fue de 24  dólares, coste que descendería si se incluyesen aquellos que  dejaron de fumar pero no participaron en el concurso.

 
Ejemplos más recientes de programas en esta línea son el COMMIT y el ASSIST, que han sido considerados programas comunitarios de segunda generación, al fundamentarse y superar a los anteriormente comentados. El COMMIT (The Community Intervention Trial for Smoking Cessation) fue un programa importante del mundo, quizás el más importante en la intervención en tabaquismo, ya que llegó a seis millones de fumadores de distintas comunidades de los Estados Unidos desde el año 1988 hasta 1994. El ASSIST (The American Stop Smoking Intervention Trial for Cancer Prevention) se llevó a cabo en 17 estados, comenzó en 1993 y finalizó en 1998. Sus resultados fueron claros: muchos fumadores han dejado de fumar. Con ello se reduce su morbilidad y mortalidad en los siguientes años.


En conclusión, los anteriores programas indican que es posible incidir con la tecnología psicológica, dado que son conductas lo que hay que modificar en cambios de conducta que permiten reducir la morbilidad y mortalidad de las comunidades donde se han llevado a cabo estos programas. Pero, aunque la tecnología existe, la tecnología funciona, la realidad también nos dice que se han llevado a cabo pocos programas de este tipo y que los mismos no se han generalizado al conjunto de las naciones que padecen estos problemas, con raras excepciones, como las comentadas.

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