Evaluación e intervención psicoeducativa de un adolescente con fobia social: estudio de caso único (sin exposición), vs. Tratamiento en formato grupal (con exposición)

La fase de intervención educativa (tratamiento) duró 10 sesiones con una periodicidad semanal, a continuación pasamos a describir paso a paso -pero de una forma resumida- en que consistió ésta:

1ª sesión: Incluyó la "fase educativa" sobre la ansiedad, en general, y sobre la ansiedad de tipo social, en particular. Para ello, se le explicó a V. P. el triple sistema de respuestas, cómo se adquiere, cómo se mantiene el problema y cómo se podría llegar a extinguir, todo ello, con palabras que le fueran comprensibles. También se le expuso el problema que tienen las personas con fobia social con respecto a la focalización atencional: que va dirigida a sus síntomas fisiológicos o a aspectos relacionados con posibles "meteduras de pata",  olvidando lo que está diciendo el / la interlocutor/a, por ejemplo.


2ª, 3ª y 4ª sesiones: Las sesiones segunda, tercera y cuarta hicieron hincapié en todo aquello relacionado con el tema de "iniciar, mantener y cerrar conversaciones" con nuestros interlocutores. Todo ello con considerables tareas para casa para que elaborase tantas alternativas a los ejercicios propuestos como le fueran posibles, con el objeto de que adquiriese y consolidara nuevos repertorios conductuales. Se corrigió de manera constructiva aquello que no realizó adecuadamente y se reforzó positivamente lo que hizo bien.

5ª y 6ª sesión: Esta sesión consistió en un "entrenamiento en asertividad", donde el terapeuta enseñó al sujeto los estilos: pasivo, asertivo y agresivo de los comportamientos humanos en las relaciones sociales y cómo hacer frente mediante ellos a, por ejemplo: críticas injustificadas, intentos de manipulación y defensa de nuestros derechos. Se le dio a tal efecto el manual de autoayuda de M. J. Smith, (Smith, M. J., 1975) "Cuando digo NO me siento culpable" para que extrajese de él "su" decálogo de los derechos humanos asertivos incluido en los diez epígrafes del libro citado. Se le indujo -de nuevo, como tareas para casa- a que elaborase nuevas alternativas a partir de los ejemplos que en el protocolo de tratamiento de Olivares, 2005b (IAFS) proponía, consistentes, por ejemplo, sobre qué hacer si un camarero se equivocaba cambiando una consumición que habíamos pedido por otra, cómo expresar una queja o defender nuestros derechos ante un profesor o figura de autoridad, si alguien se nos "colaba" al entrar al cine, rechazar peticiones inadecuadas, realizarlas nosotros de forma adecuada, etc. Todo ello -insistimos- con muchos ejercicios para casa.

7ª y 8ª sesiones: Llegados a este punto se le enseñó tanto a "dar como a recibir cumplidos". Se introdujo de forma clarificadora el concepto de cumplido como ejemplo de demostración de cortesía y urbanidad para con los otros, su función en las relaciones interpersonales, y las reglas sobre cómo darlos y recibirlos, siguiendo y ejemplificando los contenidos de los anexos que se le dieron para su cumplimentación con abundantes casos en los cuales pudiera plasmar sus propias alternativas, (cuantas más, mejor).

9ª y 10ª sesiones: En las dos últimas sesiones se abordó una de las conductas más problemáticas para V. P., el miedo a hablar en público como expresión máxima del trastorno de ansiedad social y con mayor componente de evitación. Tras hacer una pequeña exposición en imaginación para constatar este aspecto o no, (diciéndole que se imaginara haciendo un esquema sobre un tema de su elección, ya que lo tendría que exponer en público delante de sus compañeros de clase), se pudo comprobar como emitía conductas psicofisiológicas y motoras de ansiedad, confirmándose nuestras expectativas.

Pasamos a continuación a indicarle y explicarle detalladamente las habilidades que son convenientes que posea un buen orador. En cuanto a las habilidades verbales, se hizo hincapié en el volumen, la entonación, fluidez y velocidad. Por ejemplo: debes ser capaz de hablar despacio, repartir la mirada por el público, no hacer caso a las señales de ansiedad -haciendo pausas y reorientándose en caso de  "perder el hilo" y cuidar el volumen alto de voz, así como el tono haciendo inflexiones.

En cuanto a las habilidades no verbales, se tocaron todos los aspectos relacionados con la mirada, la expresión facial, los gestos y la postura, cerciorándonos mediante un examen tipo test de que las había comprendido adecuadamente.    
 

Como se puede apreciar, las tablas 1, 2 y 3 hacen referencia al estado, tanto inicial, como tras el tratamiento y el seguimiento del sujeto. Obsérvese la evolución en el tiempo de las puntuaciones a los ítems más significativos o disfuncionales que presentaba V. P. Fueron las primeras pruebas diagnósticas que pasamos al sujeto.

Tras preguntarle al paciente por las conductas objetivo que pretendía que fuesen modificadas para mejorar de forma sustancial su vida y cuáles eran las que más le impedían su funcionamiento normal cotidiano, en cuanto a los criterios de dificultad, grado de evitación y el miedo que le suscitaban al sujeto, siguiendo el modelo de Echeburúa, 1995, presentamos  los gráficos 1, 2 y 3 de la descripción de las mismas y su evolución tras la intervención y el seguimiento  a los seis meses.

En los gráficos 4, 5 y 6 incluimos la disminución reflejada en las puntuaciones a las sub-escalas de evitación, nerviosismo e interferencia de la escala EDAS de Olivares et al.

Conductas: C1= Iniciar una conversación; C2= Mantener una conversación; C3= Ir a fiestas o reuniones sociales; C4= Hablar en público; C5= Escribir, comer o beber delante de gente; C6= Defender mis derechos ante otras personas; C7= Relacionarme con figuras/personas de autoridad; C8= Relacionarme con personas del sexo opuesto.

 

Conductas:  C1= Iniciar una conversación; C2= Mantener una conversación; C3= Ir a fiestas o reuniones sociales; C4= Hablar en público; C5= Escribir, comer o beber delante de gente; C6= Defender mis derechos ante otras personas; C7= Relacionarme con figuras/personas de autoridad; C8= Relacionarme con personas del sexo opuesto.

Históricamente se cuenta que ya Hipócrates -padre de la Medicina científica- tenía un paciente del que decía que: "era más que una timidez, suspicacia o temor. No se atrevía a estar con otras personas por miedo a vocalizar de manera errónea o gestualizar en exceso y temía también ser deshonrado por los demás. Pensaba que cada persona le observaba con detenimiento". Cosa parecida le ocurría a otro griego (el gran Demóstenes), del que se decía que caminaba por la playa con piedrecillas en la boca para mejorar su dicción y no equivocarse así en sus posteriores oratorias. No obstante se atribuye al francés Janet en 1903 (Cifr. Olivares, y cols., 2004b) el acuñar el término, refiriéndose a él como "phobie des situations socials".

Como podemos comprobar, el problema del que tratamos no es nuevo como el lector podría colegir a partir de las citas reseñadas o a través de las distintas ediciones del DSM. (DSM-IV-TR, 2000). La ansiedad social -para complicar aún más el asunto- es una entidad nosológica infradiagnosticada, pensándose en algunos casos que son problemas propios -y normales- del desarrollo a estas edades y que remitirán, claro está, con el mero paso del tiempo al alcanzar la edad adulta. Esto es un típico mito que cada vez tenemos más claro los clínicos al observar (en adultos, posteriormente), como muchos de los problemas de alcoholismo u otras drogodependencias -por no citar otros como la depresión- han sido suscitados o tenido en origen o trasfondo, un trastorno de ansiedad social subyacente. Otra cosa es que concurrente o comórbidamente, la ansiedad social lleve aparejada otros trastornos, tanto de ansiedad como del estado del ánimo y/o de abuso de sustancias.


Un aspecto a tener en cuenta en la discusión o conclusión, es el referente a los tratamientos farmacológicos. Tradicionalmente la psiquiatría desde su modelo biológico  ha tratado este problema de conducta con distintos psicofármacos, arrojando también (y en general) buenos resultados en cuanto a eficacia y a efectividad -que no a eficiencia- se refiere.

Algunos de estos productos utilizados han sido los IMAOs reversibles o no (como la fenelzina), distintos tipos de benzodiacepinas (alprazolam, clonazepam, bromazepam, etc.), bloqueadores beta-adrenérgicos -sobre todo para la ansiedad social de tipo rendimiento o actuación- (propanolol, atenolol, como ejemplos). Los anticonvulsivos de nueva generación (valproato, gabapentina, pregabalina), que recientemente se están comercializando, presentan visos esperanzadores sobre todo por eliminar el riesgo de dependencia que se asocia a las benzodiacepinas  y a los efectos adversos de los antidepresivos, aunque hacen falta más estudios que evalúen su eficacia. Desde luego, los que más resultados beneficiosos han mostrado en relación al coste/beneficio han sido los ISRSs (fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, citalopram  y paroxetina), especialmente este último -paroxetina- es el de que más resultados se dispone y del que más eficacia se obtiene, (Mancini y cols., 1999); (Wagner y cols., 2004), ya que de los anteriormente citados de esa familia, en los estudios en los que se han analizado se incluían otros trastornos de ansiedad (en adolescentes), no pudiéndose diferenciar bien sus beneficios por problemas de comorbilidad, sobre todo. Con los demás sólo se han hecho estudios en adultos (como con el neuroléptico Olanzapina) y sólo en uno se ha estudiado la efectividad combinada de fármaco (citalopram), con programa psicoeducativo (Chavira y Stein, 2002).

Ahora bien, en los estudios que analizan conjuntamente la efectividad y la eficiencia, además de la eficacia, de los psicofármacos, se ha puesto de manifiesto que cuando se retira la pauta de medicación, un porcentaje muy elevado de pacientes recae, es decir, vuelve a retomar niveles de comportamiento disfuncionales

En otro orden de asuntos, en cuanto a las "limitaciones de investigación"  presentes en el estudio, ha de decirse que al tratarse de un sujeto que acude a  consulta en demanda de tratamiento para su problema, (no sucediendo así en intervenciones comunitarias por ejemplo), debe anteponerse, en cierto modo, la integridad psicológica y el bienestar del mismo, a los intereses metodológicos. Si bien, siendo cierto que las conclusiones de este tipo de diseños pueden ser limitadas, ello no es óbice para que pueda dejarse entrever un hilo de luz sobre los resultados que, aunque no puedan establecer relaciones de causa-efecto, no deben ser motivo de preocupación.

La ciencia psicológica, en general, y la psicología clínica, en particular, están "casi" plenamente establecidas, y pensamos que no se deben ver mermadas porque sólo haya limitación en algunos casos a establecer "correlaciones" o a realizar investigación meramente observacional. Este divorcio parece ya superado al menos en la clínica. No se piensa que en el presente estudio haya tantas variables contundentes como para pensar que los cambios  no se deben a la introducción del tratamiento.

Por otro lado, según autores como Echeburúa, (1998), a las técnicas de exposición (componente principal en la mayoría de paquetes de tratamiento, en casos únicos, así como en grupales), en el área que nos ocupa de la fobia social, también se  añaden a al estudio serias "limitaciones en cuanto a la intervención".  Cuatro de las más importantes, a juicio del grupo de  investigación, con palabras del citado autor, son:
 
1. "La ansiedad social viene acompañada a menudo de un déficit en habilidades sociales, que no se resuelve sólo con un tratamiento de exposición".
2. "A diferencia de otras fobias, la exposición en la fobia social implica la ejecución de conductas ante la observación de los demás y, la presencia, por tanto, de una complejidad añadida".
3. "Las situaciones sociales son con frecuencia de carácter variable e impredecible. Por ello, no siempre se puede programar y graduar la exposición".
4. "La naturaleza de las situaciones evitadas en la fobia social, que tienden a ser de corta duración (iniciar una conversación en una fiesta, saludar a un desconocido, tomar la palabra en una reunión, etc.), impide llevar a cabo sesiones de exposición largas y con repeticiones programadas, que son las más efectivas", (Echeburúa, 1998).
   
Estas son algunas de las razones por las cuales se eligió este tipo de intervención para trabajar con el  sujeto en cuestión, sin dejar de señalar otras y que son las que se citan seguidamente.
         
El tratamiento del caso presentado, debe su peculiaridad a tres factores: a) la extrema simplificación del mismo, b) el interés por mantener la hipótesis -e intentar ponerla a prueba- de que la mera descripción del trastorno al sujeto y un solo componente psico-educativo son necesarios y al mismo tiempo, suficientes para que la sintomatología remita -al menos ligeramente- con el paso del tiempo, al desenvolverse la persona en su medio con total normalidad; c) al sujeto no se le dan  instrucciones de autoexposición explícitas y no se aplica para el mismo el Entrenamiento de Habilidades Sociales explícitamente, ya que éste incluye, asimismo, dichas técnicas.

Pudo haberse seleccionado una o dos conductas relevantes y haber realizado un período de línea base, pero "no hubiera sido  ético" esperar a que se consolidara ésta de manera estable, por ejemplo, para la conducta de beber; u observar en el tiempo si se daban o no las interacciones sociales supuestas, etc.

Por otro lado, al considerar que habiendo, no solo una, sino muchas "conductas problema" por modificar, distintas y de diversa índole, el establecimiento de un período de línea base para cada una de ellas hubiera sido "cuasi"-imposible (físicamente hablando), tanto en el espacio, como en el tiempo, por lo que  se concluyó que era más apropiado para los fines clínicos de la investigación, el realizar simplemente mediciones de las variables dependientes en la fase pre-test (o antes de la intervención), en la fase post-test; es decir, inmediatamente después de finalizada ésta, (introducción de la variable independiente o factor tratamiento) y a los seis meses de seguimiento, con el objetivo de observar si los cambios producidos se habían consolidado en el tiempo.

Los resultados obtenidos en  el  estudio del caso presentado, indican con claridad la eficacia del entrenamiento psicoeducativo y la adquisición de sus habilidades asociadas (con la abundancia de tareas para casa que se le dieron al sujeto), y  permiten afirmar que el procedimiento utilizado en la intervención que ya se ha detallado fue efectivo para solucionar los problemas de V. P. y con sólo diez sesiones de duración. Los cambios positivos producidos se pusieron de manifiesto en todas las medidas de auto-informe, así como en la evidencia empírica de la consecución relativa de las conductas objetivo que el sujeto  planteó en el pre-test, como se puede observar en los gráficos y tablas. 


Deseamos expresar nuestro más sincero agradecimiento al profesor, Dr. D. Emilio Pol Yanguas por la exhaustiva revisión del artículo y por su desinteresada dedicación a la ciencia.