Evaluación e intervención psicoeducativa de un adolescente con fobia social: estudio de caso único (sin exposición), vs. Tratamiento en formato grupal (con exposición)

Trabajo publicado el 17 de mayo de 2007

Resumen

 

 

 

En el presente estudio de caso único o n = 1, se presenta la evaluación conductual y el tratamiento con una novedosa peculiaridad, de un joven de 16 años con  problemas de ansiedad social. La intervención consistió en la aplicación de la parte educativa (exclusivamente) de un paquete de tratamiento más amplio elaborado por el profesor español José Olivares y su equipo de investigación, (IAFS, 2.005). No se utilizaron las técnicas de exposición ni las de reestructuración cognitiva y focalización atencional que incluye el protocolo citado. Se observó -aunque fuera en un estudio de caso- la potencia del ingrediente educación del mencionado programa multi-componente, al quedar resueltas las conductas problema que presentaba el sujeto (tanto por exceso, como por defecto), tras la aplicación de la parte reseñada y el mantenimiento de los cambios a los seis meses de seguimiento.

 
Palabras claves: fobia social, adolescencia, intervención psicoeducativa, técnicas de exposición. 

"Un vago sentido de orden emerge de la observación continuada de cualquier comportamiento humano". B. F. Skinner.

 

La fobia social  es, sin duda, uno de los trastornos más frecuentes en la práctica clínica. De una manera simplificada se podría definir como una respuesta de ansiedad intensa cuando se actúa o se interacciona ante los demás, con conductas de evitación y escape de las situaciones o estímulos que la provocan. Dicha respuesta se presenta cuando el sujeto interpreta que los demás están evaluando, escudriñando o juzgando negativamente su comportamiento frente a ellos.  

El objetivo y la significación que suscita esta investigación es el hecho de comprobar si el componente meramente educativo, dentro del programa más amplio denominado IAFS, es suficiente para que los cambios apreciados en el sujeto puedan ser favorables clínicamente hablando. El interés viene derivado de que muchas de las conductas adictivas que se observan en la adolescencia se dan, o bien por un déficit en habilidades sociales, o porque habiéndolas obtenido, el sujeto no es capaz de ponerlas en práctica por su temor irracional. En segundo lugar, dicho interés se centra también en lo incapacitante que puede resultarle en términos de fracaso escolar, dependencia económica de los padres, etc., viéndose abocado en muchos casos al aislamiento social por completo.

Los datos epidemiológicos, en cuanto a la prevalencia del trastorno, son bastante controvertidos, al menos en Europa. No obstante, ello no ha sido óbice para que algunos autores hayan aireado sus cifras, como lo han hecho también -como no- los organismos públicos. En cuanto a la "oficialidad", la Asociación Americana de Psiquiatría (APA, 1994) indica que la fobia social es el tercer trastorno más frecuente, tras la depresión y el abuso de substancias.

Así, en cuanto a la población que interesa para este estudio, adolescentes (ya que el sujeto tiene 16 años), la profesora Bragado (1996) encontró un porcentaje en España del 6.3% en una muestra de adolescentes; los profesores Beidel y Turner (1998) encontraron en dicho año una tasa del 9.6% en este grupo de edad y en Norteamérica se hallaron datos muy parecidos a los de los adultos. En Alemania, las cifras encontradas por el grupo de Wittchen -que también estudió a los adultos- fueron del 7.3% en edades comprendidas entre los 14 y los 24 años. (Cifr., Bobes et al.). Al estrechar el rango de edad entre los 14 y los 17 años, la prevalencia quedó reducida a un 4%. También en España, en un estudio mucho más reciente realizado en 2.005 -con población comunitaria- el equipo de investigación del profesor Olivares encontró una tasa del 8.2% en dos comunidades del sureste del citado país, (Olivares, 2.005a).      

 

V. P., varón de 16 años, estudiante de E.S.O. acude a la consulta por requerimiento de sus padres y remitido por su médico de familia privado, al relatarles él mismo que: "tiene muy baja la autoestima" y, por parte de la madre, tras constatar que sus consumos de alcohol son cada vez más abusivos y frecuentes, atribuyendo este aspecto: "a que no se sabe relacionar con la gente en general, y que es muy poco sociable", comenta, asimismo, que pasa de la euforia a la disforia con relativa facilidad. Proviene de una familia con un nivel socio-económico medio-alto y es un buen estudiante con unas brillantes calificaciones académicas.        

Al cliente se le cambió de colegio en una ocasión por traslado de residencia paterna, no siendo muy bien aceptado por sus nuevos compañeros. En la clase se le ridiculizaba por ser "el empollón" de la misma, sus compañeros no contaban con él a menos que fuera para que se les dejase algún trabajo, apuntes y demás material propio para ser copiado, no sabiendo, además, cómo rechazar dichas peticiones. Como tenía problemas de relación con chicas, casi siempre se le veía acompañado de varones de su misma valía académica, lo cual hizo que se le estigmatizara como homosexual.  Asimismo, era objeto de humillaciones por parte de su padre, quien lo puso en evidencia en alguna que otra ocasión cuando hablaba en reuniones con adultos y por parte de uno de sus profesores al preguntar en el aula alguna que otra duda.

Se hace patente en la consulta que V. P. inicia y termina las conversaciones de una manera brusca y poco habilidosa, y que cuando reclama un derecho lo hace de forma un tanto agresiva. Asimismo, se encontró una pobre expresión lingüística, ya que según en sus palabras: "me da vergüenza que me puedan tomar por un pijo o estirado". También se siente abatido cuando en alguna actividad, sea esta de grupo o no, se prescinde de él o no se le toma en cuenta, lo que se traduce  en falta acusada de autoestima y en un abusivo/desadaptativo  consumo de alcohol.

Una vez operativizadas sus conductas problema, a través de las entrevistas que se mantuvieron con él y sus padres, como en las medidas indirectas de evaluación (autoinformes) se encontró -de manera resumida- con déficits de conductas tales como que en el aula "no se atreve a" : a) realizar ninguna exposición oral, a menos que le resulte inevitable (como leer un tema, poesía, etc., al resto de compañeros), y soportando las pocas veces que lo hace con gran sufrimiento, como p.ej., con temblores acusados (tanto de la voz, como de las extremidades superiores e inferiores); b) realizar alguna consulta de dudas al profesor, ni a participar activamente cuando la clase se hace en forma de coloquio; c) hablar cuando en un grupo hay tres o más personas; d) andar por delante de un grupo de iguales; e) entablar conversaciones -sobre todo con personas del sexo opuesto- con gente a la que no conoce bien, existiendo  un déficit en asertividad (sobre todo en lo relativo a defender sus derechos fundamentales expresar libremente sus opiniones o, simplemente, una queja ante cualquier figura de autoridad (padres, maestros, camareros, etc.). Se sitúa en el polo opuesto, lo hace de una manera agresiva, todo ello a nivel social.

A nivel cognitivo se encuentran  pensamientos tales como: "me van a tomar por tonto", "se van a dar cuenta de que estoy nervioso", "siento que la gente me observa demasiado", "voy a hacer el ridículo y se reirán de mí", etc. En definitiva, comportamientos que podrían encuadrarse muy bien dentro del triple sistema de respuestas o análisis topográfico, para cualquier problema de ansiedad.

 

En la evaluación inicial orientada a definir el problema de conducta se utilizó la pauta general de entrevista conductual de Luís Mª. Llavona, (1983). Seguidamente, y con el fin de realizar el diagnóstico diferencial con otros trastornos, se pasó la entrevista estructurada ADIS-IV para los trastornos de ansiedad. Tras confirmar la hipótesis inicial de ansiedad social, se procedió a evaluar el problema mediante distintos cuestionarios específicos, tanto de una forma general, así como en sus conductas específicas. Los instrumentos utilizados fueron: ISRA: Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad; EDAS: Escala para la Detección de Ansiedad Social, (Olivares, Piqueras y García-Sánchez, 2004a); SAS-A: Social Anxiety Schedule for Adolescents, (Olivares et. al., 2002);  SPAI: The Social Phobia and Anxiety Inventory, (Turner, et al., 1989). Asimismo, también se le aplicaron al sujeto la Escala de Autoestima de Rosenberg, el BDI o Inventario de Depresión de Beck, autorregistros "ad hoc" y el Registro de Conductas Objetivo (Echeburúa y Corral, 1987). Todos estos instrumentos se usaron con el fin de determinar cuáles eran los comportamientos disfuncionales que le gustaría modificar al sujeto en cuestión y el grado de dificultad, evitación  y miedo que le suscitaban en la actualidad.

La fase de evaluación completa con la devolución explicativa a V. P. del análisis funcional -que a continuación se expone- y la explicación de la intervención duró cuatro semanas de una hora por sesión semanal, pasándose a continuación a la intervención modificadora.   

 

En el análisis funcional de los hechos mencionados y de las competencias educativas de sus padres (probablemente inadecuadas), se infiere que el sujeto se hizo más sensible tanto a las críticas, como al supuesto comportamiento de escudriñamiento o de evaluación que le realizaban tanto sus iguales como los adultos, además de no intentar siquiera el acercamiento a personas del sexo opuesto.

Se asistió, por tanto, al aprendizaje de su conducta desadaptada, por un lado, por procesos de "condicionamiento pavloviano" (la fobia social de V. P. podría desencadenarse por "estímulos condicionados": los compañeros de clase, las chicas, las figuras de autoridad, etc.), tras haberse condicionado de manera clásica, por los acercamientos aversivos que tuvo y que explicarían casi invariablemente toda la sintomatología, así como por "estímulos discriminativos" que le recuerden o hagan saber que la estimulación aversiva es inevitable (internos: sintomatología vegetativa, y externos: coger el bus para ir al instituto, la clase, etc.), provocarían en él -según el modelo de los dos factores de Mowrer- las respuestas condicionadas psicofisiológicas y cognitivas desagradables de un modo automático. También pudo hacerlo de manera vicaria u observacional, al relatar los hechos que le sucedieron a otros compañeros de su instituto al hablar en clase y con el mismo profesor. Sería otra posibilidad también por tener en cuenta.

Por otro lado,  de un modo "operante o instrumental", se podría explicar su mantenimiento  por medio de "reforzamiento negativo" en ambos casos, es decir, por alivio de la ansiedad y el malestar percibido. Esto significa que el sujeto evita o escapa ante cualquier tipo de interacción social, de cualquier tipo  (ansiogénica para él), tal como el hecho de hablar en público, sea en el aula o no (poniendo excusas de todo tipo), con personas del sexo opuesto, figuras de autoridad, etc.  

De manera similar se observó que en sus salidas nocturnas de fin de semana, los consumos de alcohol para su edad eran abusivos (una botella de litro de vermouth a medias con otro chico, y a veces incluso más) con el fin, tanto de pasárselo bien, como de interaccionar de una manera normal con las chicas de su edad. Se comprobó de nuevo que V. P. aprende y consolida sus comportamientos desadaptativos por "reducción del malestar" -efectivo pero momentáneo- que le producen, es decir, consumiendo bebidas que, aunque la graduación alcohólica no es muy grande, es excesivo para su edad, dándose por medio del refuerzo negativo, hablando en términos conductuales. Por lo anterior se infiere que es conveniente dotar al sujeto de estrategias de afrontamiento que le hagan conducirse de una forma normal en su vida sin necesidad de recurrir al consumo de alcohol (prohibido y desde luego desaconsejado para su edad, por lo demás), o a la utilización del escape y/o evitación de las situaciones o estímulos sociales ansiógenos.  

Se deduce que el problema se vuelve incapacitante para el sujeto, ya que encuentra limitado su repertorio de conductas, pudiendo repercutir negativamente en su rendimiento escolar: no planteando dudas p.ej., no defendiendo sus derechos, (por lo que como bien dice él, le baja la autoestima), consumiendo alcohol de forma abusiva y siendo menor, pudiendo llegar a formar -además del de ansiedad- un cuadro de depresión o de dependencia a substancias como la descrita, en cuya consecuencia se hace más que evidente la necesidad de una intervención a nivel psicológico.

En cuanto al procedimiento, se optó iniciar con una "observación" mediante las pruebas citadas y se estudiaron tanto las variaciones en la conducta del sujeto que de forma natural se produjeron tras aplicar la intervención psicoeducativa, así como en el seguimiento a los seis meses (todo ello sin establecer un período de línea base) y tras haber realizado el análisis funcional que  permitió plantear una hipótesis explicativa del por qué de los comportamientos de V. P.; considerados éstos como manifestaciones, tanto de índole  social o ambiental, como psicobiológicos (en el apartado de discusión ampliaremos más este particular). Los cambios positivos esperados observados en las conductas problema del sujeto se pusieron de manifiesto tras la intervención y en el seguimiento a los seis meses.

Los tratamientos psicológicos de la fobia social, tanto en adultos como en adolescentes, tradicionalmente han consistido en la aplicación de técnicas de exposición con prevención de respuesta, entrenamiento en habilidades sociales, técnicas de control de la activación (como la relajación progresiva) y / o terapia racional emotiva, entre otros; y todo ello, según algunos de los investigadores en este campo, en un contexto grupal preferentemente. Los meta-análisis más recientes sobre este aspecto arrojan resultados favorables al grupo frente al n =1, aduciéndose asimismo que la "exposición" debe ser el ingrediente esencial por excelencia -necesario y suficiente en algunos casos- de cualquier paquete o programa de intervención psicológica, (Olivares, 2003).

Siguiendo este formato (el grupal), surgieron diversos tratamientos "multicomponentes" que han obtenido, en términos generales, resultados aceptables. Se tratará de hacer una breve revisión de cada uno de ellos ya que, salvo error, sólo existen tres que hayan incluido grupos de control, como lista de espera, por ejemplo:

El primero de ellos fue creado por la profesora Albano en 1991, basándose en el tratamiento para adultos que creó Heimberg llamado CBGT (Cognitive Behavioral Group Therapy, Heimberg 1991), el cual adaptó para población adolescente con fobia social resultando el protocolo CBGT-A (Therapist´s manual for Cognitive Behavioral Group Therapy for Adolescents with social phobia; Albano, et al.1991). La eficacia de este programa es aceptable aunque no se disponen de datos de investigaciones comparándolo con un grupo control.
    
El segundo paquete multi-componente fue elaborado en 1994 por los autores ya mencionados (Turner, et, al. 1994), para población adulta también, denominándolo Social Effectiveness Therapy (SET), con unos buenísimos resultados, tanto a corto como a largo plazo en cuanto a eficacia y efectividad se refiere. Esto condujo a que los profesores Olivares y García-López, junto con los creadores, hicieran la versión española -y para población adolescente- traducida por los dos primeros, resultando el SET-Asv, (Social Effectiveness Therapy for Adolescents, Spanish -Versión). (Olivares y García-López, 2002a).

Por último, el tercer paquete o programa de tratamiento que existe en la actualidad para adolescentes (salvo error, insistimos), y del que hemos extraído para nuestro estudio la parte psicoeducativa exclusivamente, lo inventó uno de los mismos profesores españoles -ya mencionados- que tradujeron el SET que, en un gran esfuerzo de simplificación al igual que con el SET-A, consiguió aunar diversas técnicas que luego condensó en lo que se llamo el "IAFS", o Intervención en Adolescentes con Fobia Social, (Olivares, et. al., 2002b).