Ciencia conductual y aplicaciones clínicas en el presente: ¿por qué su eficacia?

Como se puede ver, hay un concurso paralelo de las dos grandes orientaciones ya existentes desde la década del 70 al 80: la conductual y la cognitiva, pero con un mayor despliegue de modelos técnicos nuevos a cargo de la segunda de ellas. Sobre todo en los últimos años. Debe indicarse que aquellos desarrollos indicados en las primeras décadas siguen vigentes actualmente, aunque con evoluciones. Aparte de eso hay otros desarrollos recientes que podrían considerarse "más híbridos" aun, si cabe el término, porque pretenden integrarse con orientaciones gestálticas y rogerianas, como la Psicoterapia Vivencial de Greenberg, Rice y Elliot, la Terapia Cognitiva Interpersonal de Safran y Segal (también considerada en el informe de la APA como una terapia con apoyo empírico), y la Terapia Centrada en los Esquemas de Young. También se va delineando la Terapia por Hipnosis Despierta, de Capafons, que tiene que ver más con las secuelas del análisis conductual aplicado.


En suma, en la década del 2000-2010 parecen afirmarse los siguientes modelos de trabajo psicoterapéutico:


1. Modificación de conducta (Análisis conductual aplicado).
2. Terapias conductual-cognitivas y cognitivo-conductuales (incluyendo la multimodal).
3. Terapia paradigmática.
4. Análisis contingencial.
5. Psicoterapia analítica funcional.
6. Terapia contextual (de aceptación y compromiso).
7. Terapia de conducta dialéctica.
8. Terapias constructivistas.

Particularmente creo dignos de relieve algunos aportes de cuatro de estos modelos: el Análisis Contingencial, la Terapia Paradigmática, la Psicoterapia Analítica Funcional y la Terapia Contextual. Estos aportes se reflejan en la concepción de los procesos de evaluación de la conducta, de su análisis funcional, del rescate de la labor intraconsulta y del tratamiento pluralista de los problemas.


Quizá donde mejor se ve la ligazón entre la teoría y la práctica conductuales sea el campo de la evaluación, como se desprende de la revisión de los principales manuales sobre el tema (Fernández-Ballesteros, 1994; 2004). El corpus de procedimientos se encuentra extremadamente desarrollado, siendo factible identificar, paso por paso, las acciones e instrumentos que permiten abarcar el complejo sistema de variables que intervienen en los problemas comportamentales (véanse las clasificaciones "diagnósticas" en Vargas e Ibáñez, 1998; Santacreu, 2000). Estos pasos pueden ser, en conjunto (Montgomery, 2006, pp. 242-243):

a) Descripción del problema y variables de su mantenimiento (qué sucede, qué hace o deja de hacer el cliente, que hacen o dejan de hacer las personas involucradas, cuáles son los contextos espaciotemporal y social, y qué repertorios de aprendizaje y aspectos biológicos podrían estar implicados).
b) Información histórica  personal.
c) Averiguación sobre repertorios positivos que puedan ayudar al tratamiento.

a) Automático (con instrumental bioeléctrico).
b) De productos permanentes (impresos o grabaciones).
c) Observacionales (anecdótico, de frecuencia, duración, intervalos, etc.).
d) Autorregistro (por el propio cliente).

a. Escalas (actitudinales, o de cuestionario exhaustivo sin validar estadísticamente).
b. Listas de chequeo (marcando habilidades presentes en el repertorio).
c. Inventarios.
d. Pruebas inestructuradas (ejercicios sueltos o test proyectivos).

a. Gráfica de línea base (nivel porcentual de repertorios al momento de comenzar)
b. Análisis de secuencia (resumen de registros).
c. Ordenamiento de la información.

a. Formulación de metas, objetivos y tareas.
b. Elección de técnicas (conductuales y/o cognitivas)
c. Estrategias de aplicación.


No se pueden pasar por alto las posibilidades evaluativas brindadas por el análisis funcional de secuencia, que es un resumen final de los auto-registros semanales del cliente. El análisis abarca los elementos que, en determinado momento, o como fruto de un record histórico individual, contribuyen a producir un problema específico. Éstos involucran, en primer lugar, variables culturales y pormenores de la actividad realizada teniendo en cuenta el momento y lugar de la interacción, las personas significativas y no significativas, presentes o no, e incluso el entorno físico que contextualiza el episodio y además las disposiciones biológicas, afectivas y cognitivas del sujeto intervenido. También hay variables respecto a la medición del propio desempeño del individuo en términos de descripciones de sus movimientos o desplazamientos,  del número de veces que suele actuar, su duración, su latencia y la intensidad fisiológica de ciertas respuestas colaterales. Finalmente se consideran los efectos que el comportamiento estudiado ejerce sobre la propia conducta, las de otros y el contexto. Así se ve advierte aquello que mantiene una interacción desajustada y lo que hay que modificar. La tabla 5 resume lo dicho.

El Análisis Contingencial, propuesto en 1986 por Ribes, et al (ver Díaz-González, Rodríguez y Landa, 2002), como una alternativa para las aproximaciones clínico-terapéuticas derivadas del enfoque médico, aporta gran detalle a la especificación de las condiciones que deben ser evaluadas en un episodio de conducta, procurando, por un lado, lograr que el usuario mismo del servicio sea quien defina las particularidades de la intervención (sistema o eje microcontingencial-disposicional e individual) y, por otro lado, prepararlo para que discrimine patrones y desenmascare redes morales envolventes (marco o eje macrocontingencial) en la situación problema.


Estas evaluaciones permiten desplegar algunas estrategias generales: 1) alterar disposiciones del cliente; 2) alterar la conducta de otra persona que cumple funciones auspiciadoras, mediadoras y reguladoras en el problema; 3) alterar la conducta del cliente para hacerla más efectiva, y 4) alterar las prácticas macrocontingenciales valorativas pertinentes, propias del usuario y de otros individuos. Las técnicas para ello son elegidas en relación a criterios funcionales, siempre dentro del marco conductual o conductual-cognitivo.


En cuanto a la Terapia Paradigmática propuesta por Staats (1990, 1996/1997), su aporte a la evaluación es claro al considerar, como en el caso anterior, cuatro grandes grupos de factores intervinientes: condiciones ambientales pasadas y actuales, condiciones biológicas y sistemas instrumentales de la personalidad (cognitivo-lingüístico, emotivo-motivacional y motor sensorial), haciendo un examen de los repertorios que presentan desajustes en términos del análisis "Actitudinal-Reforzante-Directivo", identificando los principios de aprendizaje acumulativo-jerárquico involucrados en cada uno de ellos, ubicando respuestas claves específicas para su modificación y con base a todo ello, aplicando recondicionamiento cognitivo (terapia verbal), afectivo (terapia respondiente) y conductual (manejo de contingencias).


No pueden olvidarse las características personales y las habilidades del terapeuta conductista como otra variable a considerar en la llamada "alianza terapéutica" con el cliente. Quiéralo o no, en la sesión terapéutica el consultor es un modelo y un agente que no sólo tiene la propiedad de evocar ciertas respuestas y de proporcionar consecuencias reforzantes para otras, sino que además es evocador y reforzador por sí mismo. Reconociendo esa propiedad, el problema en la estrategia interpersonal del consultor es determinar qué comportamientos son los que debe o no instigar, evocar o reforzar y en qué circunstancias, y cuáles son sus capacidades para hacerlo. Al respecto, los enfoques de la Psicoterapia Analítica-Funcional de Kohlenberg y Tsai, y de Aceptación y Compromiso de Hayes (véanse Kohlenberg, Tsai, Ferro, Aguayo, Fernández y Virués, 2005; Luciano y Sonsoles, 2006), traen al presente nueva vitalidad acerca del papel que le corresponde al trabajo intraconsulta en la intervención conductual. Otras aproximaciones consideran que éste sólo tiene un alcance indirecto, debido a la aparente falta de correspondencia entre el decir y el hacer del individuo, siendo lo principal para los cambios del comportamiento las tareas interconsulta y los registros directos.


Las terapias analítica funcional y contextual se enfocan en las conductas clínicamente relevantes dentro del consultorio, otorgando un gran peso ponderado a los intercambios verbales  entre el terapeuta y el cliente para clarificar lo que sucede en tales intercambios y su incidencia en la intervención. Este interés no es extraño al clásico análisis experimental del comportamiento, pues Skinner, Bandura y Ferster se refieren a gran cantidad de principios verbales que operan en el episodio terapéutico en términos de "conducta que describe conducta" y de la terapia por insight como un proceso de aprendizaje discriminativo.


Para llevar a cabo el análisis deben tomarse en consideración los principios del comportamiento. En especial los derivados del autorrefuerzo, la extinción y el autocastigo, la discriminación y la generalización. En el marco de la conducta verbal gobernada por reglas, merece estudio especial el análisis de  tactos (los "debería" y los "tengo que" de que habla Ellis, identificándolos como creencias irracionales), de mandos disfrazados (exigencias encubiertas) y de significados o "juegos del lenguaje" inconvenientes que aparecen en el hablar del individuo como formas no deseables de control autoinstruccional.


La comunicación verbal es un instrumento para inducir cambios de conducta. Los medios utilizados por el clínico, generalmente, la instigación oral o física y ocasionalmente la  textual, gestual o gráfica, el moldeamiento con retroalimentación y el control instruccional se despliegan dentro de las funciones del lenguaje como variable independiente, dependiente o interviniente, y pueden ser determinantes en el proceso de racionalización e interpretación ofrecida al usuario, además  del reforzamiento, la desensibilización, la confrontación con el problema, la información y el entrenamiento en habilidades.


Así, la instigación oral (vocal o textual) procura promover la auto-observación y automedición del cliente respecto a su funcionamiento fisiológico y somático, así como a la fuerza de su repertorio, e incentivar el análisis funcional de su propio comportamiento en relación con su entorno problemático. Los otros tipos de instigación se manejan para perfeccionar ejecuciones o desempeños previamente establecidos bajo control instruccional. Parece obvio que el procedimiento de instigación que hace el psicoterapeuta es selectivo respecto a ciertos indicios variabilísticos que supone relevantes para el cambio.


El control instruccional se viabiliza por medio de indicaciones que se dan al usuario del servicio para que responda cuestionarios, para que realice ejercicios o cumpla tareas al exterior o interior de la consulta (vgr.: relajación o ensayo conductual), o para que practique las diversas técnicas prescriptas para resolver su problema.


El control por moldeamiento de la conducta verbal y no verbal expone al cliente a las contingencias naturales, potenciando su correspondencia decir-hacer-decir.  Lo mejor es combinar el control instruccional con la instigación y la retroalimentación. En este contexto, lo que se conoce como discurso didáctico desde el enfoque interconductual, adecua sus procedimientos para propiciar desempeños inteligentes teniendo en consideración el nivel lingüístico competencial de interacción del cliente.


En resumen, la utilización de formatos de registro semanal de los problemas reportados por el cliente y las tareas cumplidas por éste como parte de la intervención, así como el análisis verbo-vocal conjunto de las dificultades detectadas en ellos  (los tactos, mandos y autoclíticos distorsionados que les subyacen), recurren a  procedimientos de retroalimentación que "pueden llevar rápidamente al estado comúnmente caracterizado como insight" (Montgomery, 2002, p. 146).

Como lo prueban los más acreditados manuales y revisiones (Caballo, 1995; Caballo, Buela-Casal y  Carrobles, 1995; Buceta y Bueno, 1996; Ardila, 1997; Carpio, Pacheco, Flores y Canales 2000), desde hace tiempo la ciencia conductual se viene ocupando del problema de la salud y de la calidad de vida, proporcionando un sinnúmero de soluciones programáticas y tecnológicas a los más diversos problemas. En este sentido, es notable el aporte que podría brindar a los aspectos de prevención e intervención sobre salud mental.


Los datos epidemiológicos consignados en el recientemente aprobado Plan Nacional de Salud Mental (Consejo Nacional de Salud, 2006) muestran realidades inquietantes. Por ejemplo, se encuentra una prevalencia de vida del 19% para depresión en general (14.5% para varones y 23.3% para mujeres).  Sobre los trastornos de ansiedad, este estudio muestra una prevalencia de vida de  25.3% (20.3% para varones y 30.1% para mujeres). Sobre trastornos psicóticos, el estudio indica una prevalencia del 1% (0.7% masculino y 1.3% femenino). La prevalencia de vida de los trastornos psiquiátricos en general en Lima Metropolitana y Callao es de  37.3%.


En cuanto a la Sierra (en poblaciones como Ayacucho, Cajamarca y Huaraz) la depresión alcanza una prevalencia de vida de depresión del 17%, habiendo diferencias entre varones y mujeres: 13.3% y 20.5% respectivamente. La prevalencia anual es del 7.4%.  La cifra mayor en prevalencia de vida son los trastornos de ansiedad con un 21.1%. Se observa más frecuente en las mujeres (25.3%) que en los varones (16.6%).


En la Selva  (Iquitos, Tarapoto y Pucallpa) más de un tercio de la población de estas ciudades  (39.3%) reporta haber sufrido alguna vez en su vida algún trastorno psiquiátrico. El estudio muestra una prevalencia de vida de trastornos depresivos del 21,9%, existiendo diferencias entre varones y mujeres: 13.5% y 29.2% respectivamente.  Sobre los trastornos de ansiedad, este mismo estudio muestra una prevalencia  del 18.3% (14.3% para varones y 21.8% para mujeres) (figura 1).

Todos estos problemas y muchos más, que comprenden trastornos clínicos del tipo de la depresión, la ansiedad y otros aspectos psicopáticos, amén de tendencias al suicidio, del consumo y abuso de sustancias, de la violencia familiar, sexual y contra la mujer, del maltrato infantil, e inclusive de la violencia social y política, así como del desplazamiento poblacional y sus secuelas psicosociales, son de urgente atención, pero como lo indica el propio documento técnico que  sirve de apoyo, por un lado,  la mayoría de los llamados profesionales en salud mental (fundamentalmente psiquiatras) se encuentran en Lima Metropolitana, y su número aún es paupérrimo. Por otro lado, la mayoría se encuentra formada bajo criterios de atención asistencialista que no se rige por enfoques de atención integral y comunitaria.  A ello habría que añadir que la formación ecléctica disminuye las posibilidades del potencial experto de las aplicaciones. Se requiere, pues, mayor colaboración interdisciplinaria que permita intervenir efectivamente, sobre todo con metodologías y tecnologías certificadamente eficaces. Se requiere también elevar o emplear mejor el escaso presupuesto distribuido por el Estado para estos menesteres.


Creo que los profesionales que se dedican al quehacer clínico conductual estarían muy complacidos de ayudar si se les brindan las condiciones. Un dato de interés en nuestro medio para entender el propósito conductual por producir efectos de utilidad en conexión con la investigación, es el hallado en un reciente estudio (Quintana, 2006), en el cual se verifica que la totalidad de las tesis de pre-grado de la Universidad de San Marcos desarrollando aspectos de intervención en el período 2000-2005, se han hecho desde un enfoque conductual-cognitivo.

Parece claro que las ventajas ofrecidas por las tecnologías conductuales, conductual-cognitivas y cognitivo-conductuales tienen una explicación que rebasa el marco del simple manejo en consulta de la alianza terapéutica. Su articulación paradigmática con ciertas labores de organización del trabajo práctico -esto es, el partir de líneas base, el guiar la evaluación hacia aspectos concretos, el uso de objetivos y análisis funcionales y de tarea- en relación con una filosofía de gestión, se refleja en un mayor orden a la hora de hacer las cosas. No es, como dicen algunos que fungen ser partidarios del movimiento de integración de las psicoterapias, que estas tecnologías sean de uso "comunitario" sin importar de dónde venga el aplicador. Sostengo que no basta utilizar la técnica en sí misma como si se la sacara de algún armario para mezclarla con otro tipo de procedimientos clínicos (incluso "alternativos"). Si se hace eso, como ya se viene haciendo en el presente por muchos profesionales improvisados, sostengo que se aplica o se aplicará mal, porque toda aplicación responde a una lógica, a un orden que es precisamente el orden en el cual se generaron las técnicas eficaces: el orden de la ciencia conductual.