En los últimos tiempos se viene notando un renovado interés por la investigación rigurosa de la eficacia de las intervenciones clínicas (tratamientos psicológicos con apoyo empírico), en algunos de los principales centros de producción y divulgación tecnológica mundial. En todos los casos, las pesquisas han mostrado que no todas las terapias existentes en el mercado tienen el mismo grado de eficacia ni la misma posibilidad de ser científicamente validadas. Asimismo, se advierte una predominancia cercana al setenta por ciento de los tratamientos conductuales, conductual-cognitivas o cognitivo-conductuales como ingenierías confiables y recomendables para solucionar diversos problemas psicológicos. Utilizo aquí la distinción que hace Anicama (1991) entre intervenciones conductual-cognitivas y cognitivo-conductuales, en razón de su cercanía mayor o menor con el método y la teoría conductual clásica.
Al presente también hay un movimiento que viene ocupándose de estudiar el impacto de las relaciones terapéuticas sobre la eficacia de los tratamientos. Todo eso lleva a fijar el foco de atención sobre los procedimientos que distinguen y cualifican a la ciencia conductual en sus aplicaciones clínicas, tanto en lo que se refiere a su integración entre el análisis experimental y funcional como en lo que respecta a su particular concepción de la "alianza terapéutica". Consecuentemente, en esta comunicación se presenta una idea acerca del estado actual de la tecnología clínica disponible desde las distintas vertientes conductuales, su metodología estándar de evaluación y los quehaceres de la labor intraconsulta que son característicos al ejercicio psicoterapéutico individual.
El veredicto del pájaro Dodo
Para entrar en materia comenzaré por hacer mención del célebre cuento infantil de Lewis Carroll, Alicia en el País de las Maravillas. Uno de los capítulos de esta narración se refiere a una carrera que tuvo lugar entre varios animales mojados que querían secarse y todo a sugerencia de un pájaro Dodo. Esta ave había pensado con razón que si corrían locamente durante cierto tiempo ellos se secarían. Y en efecto, así sucedió. Cuando el Dodo se dio cuenta de esto, dio la voz de detenerse, pero entonces todos se agruparon a su alrededor, preguntando:
"¿Quién ha ganado?"
"El Dodo" -dice Carroll- tras largas cavilaciones, "estuvo largo rato reflexionando con un dedo apoyado en la frente, mientras los demás esperaban en silencio. Por fin el Dodo dijo: Todos hemos ganado y todos tenemos que recibir un premio".
Esta frase, conocida en la historia literaria como el veredicto del pájaro Dodo fue traída a colación en una investigación realizada por Luborsky, Singer y Luborsky (1975), en la que se hizo una valoración del efecto de todos los enfoques psicoterapéuticos que no llegó a establecer superioridades: todos habían ganado, todos eran eficaces y, por consiguiente, todos debían recibir un premio.
Posteriormente, hubo más estudios supuestamente probatorios del veredicto del pájaro Dodo respecto a las diversas psicoterapias. Estos enfatizan la relación cálida o alianza entre el psicoterapeuta y el cliente, expresada en una buena experiencia correctiva, la atmósfera de apoyo y otros factores, sobre el tipo de tecnología utilizada que, en el mejor de los casos, sólo contribuiría a la eficacia del tratamiento en un quince por ciento (Smith, Glass y Miller, 1980; Lambert y Bergin, 1992; Miller, Duncan, y Hubble, 1997; Wampold, Mondin, Moody, Stich, Benson & Ahn, 1997, Corbella y Botella, 2003). De ahí que no es extraño leer, por ejemplo, en textos provenientes de los partidarios del deconstruccionismo postmoderno, que es un hecho la ausencia de diferencias entre intervenciones psicoterapéuticas basadas en diferentes teorías o en diferentes escuelas (Fernández-Liria, 2001).
Empero, debajo de esa aparente seguridad hay resquebrajamientos muy claros. En una entrevista hecha al malogrado Vittorio Guidano (uno de los gurúes constructivistas en la clínica postmoderna), éste opina que el sesenta o setenta por ciento de mejoría es el mismo sin importar que se aplique terapia cognitivo-conductual, cognitivo-racionalista o procesal-sistémica, pero reconoce que las teorías psicoterapéuticas "más elaboradas" -en la idea de Guidano eso tiene que ver con el uso de un marco metodologico sistemático- son útiles para fijar dicha relación con mayor profesionalidad y conciencia (Balbi, 1994, p. 128).
Del "cuento" a la realidad
Esto me permite regresar del "cuento" a la realidad, citando a Hernández y Pérez-Álvarez, (2001), quienes afirman que "Desde los supuestos previos de una práctica científico profesional debe existir un mecanismo ajeno a las reglas del mercado terapéutico que permita decidir entre lo válido y lo inválido, entre lo útil y lo inútil" (p. 340).
Con este propósito, como es conocido, hacia 1993 la división 12 (Clinical Psychology) de la American Psychological Association (APA) creó un grupo de trabajo (Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures) para determinar sistemáticamente la eficacia de las estrategias disponibles respecto a cada tipo de trastorno psicológico y, además, confeccionar guías de tratamiento para cualquier situación clínica. A poco, los resultados fueron publicados en dos informes (Chambless y cols., 1996; Chambless y cols., 1998) con el listado de terapias identificadas como las más eficaces por el "apoyo empírico" dado por la validez interna y el adecuado control variabilístico de la investigación que las sustenta.
En resumen, la eficacia de las aplicaciones conductuales, conductual-cognitivas y cognitivo-conductuales es la más destacada en los informes, con cerca del setenta por ciento de las menciones para tratar trastornos de ansiedad, depresión, disfunciones sexuales, problemas de pareja, trastornos de alimentación, drogodependencias, trastornos de conducta en la infancia, control de esfínteres y en intervenciones interdisciplinarias, esquizofrenia, dolor y trastorno de déficit de atención con hiperactividad. Está de más decir, como lo reconocería el propio Guidano, que tales aplicaciones son por naturaleza mucho "más elaboradas" que cualquiera proveniente de los enfoques humanista y psicodinámico.
Estudios similares en otros diversos ambientes, como los realizados en el año 2001 por la British Psychological Society, la American Psychiatric Association y la Sociedad Española de Psicología Clínica y de la Salud, parecen confirmar tales resultados (Labrador, Vallejo, Matellanes, Echeburúa, Bados y Fernández-Montalvo, 2003; Llobell, Frías, y Monterde i Bort, 2004), siendo evidente que la por algunos llamada "Integración de movimientos en psicoterapia" consistiría, en realidad, en "un movimiento de la psicoterapia hacia la integración de técnicas de terapia de conducta", como lo puntualiza Pérez-Álvarez (2001, p. 16). ¿Y qué decir de los estudios ya citados que aparentemente prueban el veredicto del Dodo? Eysenck (1994/1994), haciendo la revisión de uno de los estudios más influyentes sobre el tema (el citado Smith et al., 1980), desmonta esa tesis al demostrar que los datos obtenidos a través de la investigación de ellos están mal presentados. En suma, el análisis de esos autores muestra diferencias de magnitud de los efectos positivos que oscilan entre 0,14 y 2,38 entre las terapias, sin distinguirlas explícitamente. Detallando cuáles de ellas ostentan los valores más altos y cuáles los valores más bajos, Eysenck encuentra que son precisamente las terapias conductuales y cognitivas las de mayor valor, por contraposición a las humanistas y psicoanalíticas, en una razón promedio de dos a uno (Tabla 1).
Tabla 1 - Magnitud del efecto de las psicoterapias tradicionales y las terapias de conducta (sobre el resumen presentado por Eysenck, 1994/1994, p. 156)
* La terapia racional-emotiva (a la que Ellis ha añadido a¡hace tiempo el calificativo de conductual ) ha sido puesta por Eysenck como si fuera parte de las terapias tradicionales.
¿Por qué la predominancia conductual-cognitiva y cognitiva-conductual?
¿A qué se debe esta apabullante predominancia? No son, sin duda, sólo las razones esbozadas por los deconstruccionistas acerca de la alianza terapéutica (clima de la relación, confianza, apoyo, sugestión, etc.) las responsables, aun cuando también hay pruebas de que los terapeutas conductuales suelen puntuar más alto al respecto en investigaciones clínicamente controladas (véanse Hersen y Last, 1993, p. 28; Martin y Pear, 1996/1999, p. 432). Una excusa común aducida por los terapeutas psicodinámicos, humanistas y sistémicos acerca de esta superioridad es la de que el carácter cualitativo y "creativo" de sus intervenciones hace difícil organizar manuales que dimensionen con precisión sus técnicas terapéuticas, y que no es lo mismo medir la calidad de los procedimientos en condiciones artificiales de control experimental que en la práctica cotidiana. Pero hasta que no haya mejores métodos con los cuales obtener datos con los que contar para valorar estos efectos, cualquier objeción suena a intento de escapar de aquello que contradice los propios dogmas.
Mejor es reconsiderar el asunto con base en la opinión de Guidano ya consignada ut supra sobre las ventajas de una mayor elaboración de los enfoques psicoterapéuticos que sustentan tecnologías de alta significación aplicativa. Las terapias conductuales de diverso cuño se fundamentan en ese presupuesto. Éste debe comprender, en su conjunto, aspectos filosóficos de gestión (es decir, de análisis de la praxis concreta) relacionados con una teoría y una metodología generadoras de leyes y principios que tengan aplicación para resolver problemas. Esto es lo que podría llamarse una "articulación paradigmática" más o menos consecuente entre los niveles teórico y práctico del análisis del comportamiento, tal como lo he caracterizado en una reciente comunicación (Montgomery, 2006) y se muestra en la tabla 2.
Tabla 2 - Niveles del análisis del comportamiento
Como se observa en la tabla presentada, hay tres niveles mutuamente complementarios: conductismo, análisis experimental del comportamiento e ingeniería del comportamiento. El nivel denominado ingeniería del comportamiento presenta un rango sumamente amplio de tecnologías terapéuticas con diferentes énfasis y diferente cercanía o lejanía respecto al tronco filosófico y metodológico principal. Todas, sin embargo, se ligan por su consideración de las variables: E (situación estimular); O (factores organísmicos y/o cognoscitivos); R (respuestas-desempeños-unidades de análisis); K (relaciones contingenciales); C (consecuencias generadas por R), insertas en un episodio conductual, aunque sea de manera aproximativa.
La pluralidad de orientaciones conductuales y cognitivas que se cobijan a la sombra de esta articulación paradigmática no debe "escandalizar" al purista que piensa en el conductismo como en un todo científico monolítico, pues las diferencias teóricas tendrán que irse solucionando, sobre todo en cuanto al grado de importancia que unas u otras tendencias le dan al factor organísmico como elemento "mediador". En cuanto al plano estrictamente aplicativo, como indica Lazarus (1976/1983), la práctica terapéutica no necesita preocuparse, en primera instancia, de sus fundamentos científicos precisos -algo no equivalente a no preferir aquellos procedimientos más acreditados-, y además, en último caso, cualquier procedimiento terapéutico puede reexplicarse en términos conductuales, encontrando los principios ocultos en su quehacer aplicativo. Ferster (1971/1977) es suficientemente explícito al respecto. Por último, es notorio que todas las formas de aplicación clínica con cierta cercanía al quehacer conductual utilizan metodologías objetivas de obtención y manejo de datos: líneas base, registros, metas, análisis funcionales, análisis de tareas y otras herramientas sistemáticas.
Aplicaciones clínicas en presente
Para ilustrar lo dicho hay que entender que el entroncamiento fundamental entre las variadas tecnologías conductuales, conductual-cognitivas y cognitivo-conductuales se dan en función a su nivel de complejidad, pero sus principios básicos son los mismos, de tal manera que los niveles pueden ordenarse jerárquicamente. Así, en el nivel más bajo las técnicas de modificación de conducta operante y respondiente suelen aplicarse a problemas motores, verbales o afectivos de orden elemental desde una posición ambientalista. En el siguiente plano, las técnicas de condicionamiento encubierto (también operante y respondiente) se aplican a dificultades de discurso lingüístico privado y de respuestas sensoriales, desde una posición organocéntrica. Más arriba en la jerarquía, las técnicas de autorregulación se valen de los mismos principios y procedimientos anteriores para subsumirlos y articularlos en procedimientos de autocontrol y manejo de contingencias a cargo del propio individuo.
En el nivel superior se hace posible incorporar todos los anteriores escalones de la jerarquía al servicio de estrategias autoinstruccionales de solución de problemas, de reestructuración cognitiva y de uso paradójico. Sea que lo reconozcan explícitamente o no, lo cierto es que principios tales como el reforzamiento (en todas sus modalidades), el castigo, la extinción, el modelado, el contracondicionamiento, el uso de la práctica dirigida y la exposición a la situación estimular como métodos de intervención, siguen presentes en los procedimientos más "cognitivos". Aunque no esté claro cómo operan exactamente dichos principios en los tres últimos niveles (será cuestión de tiempo esclarecerlo), es evidente la bondad de su práctica terapéutica (tabla 3).
Tabla 3 - Jerarquía de técnicas conductuales, conductual-cognitivas
Todo esto es corrientemente aceptado ya de facto por la comunidad conductual, según se observa por medio de los más populares textos disponibles acerca de modificación y la terapia del comportamiento, e incluso de psicología de la salud (Pantoja, 1986; Caballo, 1991; Caballo, Buela-Casal y Carrobles, 1995; Labrador, Cruzado y Muñoz, 1997; Martín y Pear, 1996/1999, Reynoso y Seligson, 2005) y a través del trabajo teórico de una gran cantidad de terapeutas y académicos conductuales, como Wolpe, Eysenck, Staats, Kazdin, Goldfried, Kanfer, Hayes, Kohlemberg, Bandura, Ellis, Lazarus y otros. Lo cierto es que las tecnologías conductuales, conductual-cognitivas e incluso las constructivistas clínicas (como las auspiciadas por Mahoney, Meinchembaum o Guidano) son herramientas útiles para el trabajo dentro de un marco sistemático, sea que fijen su interés en la conducta abierta o encubierta, o hipotéticamente en los "esquemas profundos" de la personalidad, como querrían los terapeutas constructivistas.
Bas Ramallo (2001) resume el desarrollo reciente de las tecnologías mencionadas con su evolución sufrida en un lapso aproximado de veinte años. Utilizando como base dicho aporte, pero sin restringirse totalmente él, la tabla 4 ubica las siguientes tendencias principales a lo largo de esas dos décadas.
Tabla 4 - Orientaciones conductuales de 1980 a 2000
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Luis Frettlohr: Buen trabajo, existe ya mucha literatura sobre este tema y lo que me llamó más la atención fue el comentario de Luis Bueno. Obviamente no encontró la respuesta en el artículo, pues no se propuso a través de pseudociencia, parapsicología u otras terapias basadas en ninguna evidencia. La mayoría de los psicólogos caen en la aplicación de terapias basadas en teorías incapaces de ser comprobables y tocadas con tintes de fantasía, ciencia ficción o religión. El veredicto del ave Dodo sigue firme en sus mentes y ya que la gran mayoría de ellos prefieren hacer sentir bien a sus clientes a traves de catarsis vacia sin seguimiento en lugar de realmente apoyarlos a modificar sus conductas da como resultado la falta de cambios tanto clínicos perdurables así como sociales. Hay que transmitir el conocimiento basado en evidencias para poner en alto la cualidad científica de la psicología y no regresarla a la filosofía.