Revisión descriptiva sobre los principales trastornos emocionales infanto-juveniles y sus tratamientos cognitivo-conductuales

También llamado "ansiedad excesiva" "crónica" o, "hiper-ansiedad", el trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por una preocupación excesiva generalizada y persistente, además de percibirla (real o imaginariamente) como "incontrolable", ante las situaciones más diversas y que suscita una respuesta de ansiedad continua con una marcada activación muscular (tensión), irritación, fatiga, alteraciones del sueño, sintomatología vegetativa diversa: disfunciones gastrointestinales, cefalalgias, lumbagos, etc.; inquietud con tics u onicofagia (morderse las uñas); tricotilomanía (tocarse o arrancarse el cabello), entre otros.


Los temores o miedos anticipatorios de consecuencias catastróficas también están presentes ineludiblemente en este trastorno: (ansiedad anticipatoria). Los estímulos o situaciones que provocan esta ansiedad suelen ser asimismo de lo más variados y en este grupo de edad giran en torno al rendimiento escolar o deportivo, la probabilidad de que algo malo ocurra a los seres queridos, las relaciones sociales (sin ansiedad social diagnosticada), posibles problemas económicos, perfeccionismo o preocupación por hacer las cosas sin error alguno, etc. Implica múltiples acontecimientos de la vida, como decimos, y es de naturaleza crónica. De hecho, si preguntamos a un adolescente tardío (17-18 años), suele contestar diciendo que "se recuerda y considera nervioso, de toda la vida" con predominio de pensamientos automáticos negativos acerca de sí mismo, del mundo y sobre el futuro, (aunque este último aspecto sea poco probable en niños menores de 7 u 8 años), siendo esta sintomatología cognitiva en imágenes, más que en pensamientos. De hecho, algunos autores lo consideran como un trastorno de ansiedad sin evitación explícita, (Echeburúa, 2006) o al menos, ésta es encubierta, cognitiva. El sujeto es como si se hallase continuamente inmerso en una continua resolución de problemas que resulta infructuosa por la irrupción de nuevos pensamientos negativos que queda interrumpida, asimismo, por nuevas anticipaciones ansiosas, perpetuándose así de nuevo el círculo vicioso y, con ello, el cuadro clínico. De manera y modo que el único recurso que le queda a la persona aquejada es seguir y seguir preocupándose.


El TAG en población infanto-juvenil parece asociarse también a depresión, otros trastornos de ansiedad comórbidos y, sobre todo,  a otro problema conductual: el déficit de atención con hiperactividad (Perrin y Last, 1995). Como se dijo en otro lugar, (López-González, 2006), el diagnóstico diferencial del TAG (tanto en adultos como en población juvenil) se hace difícil sobremanera, entre otras cosas por su causa o naturaleza "general", compartiendo muchos síntomas con otros cuadros clínicos, sobre todo con el Trastorno Obsesivo Compulsivo o TOC, al poder confundirse las preocupaciones con las obsesiones (siendo estas últimas de naturaleza intrusiva y egodistónica), implicando además las típicas compulsiones o impulsos que son los que realmente alivian la ansiedad desadaptativamente.


El tratamiento psicológico del trastorno de ansiedad generalizada (que se da con más frecuencia en  adolescentes, que en  niños) al tener un gran componente de tensión muscular, como característica predominante, ha estado basado generalmente en técnicas de relajación progresiva o diferencial, al modo de las de Jacobson o el procedimiento abreviado de Bernstein y Borkovec. Por otro lado, las técnicas cognitivas, encaminadas al cambio de la preocupación patológica, (detectándola en su fase inicial y abortándola, por ejemplo), también han mostrado su efectividad.


En concreto, Borkovec y Costello, (1993), elaboraron un procedimiento o programa combinando ambas estrategias, objetivando el trastorno y su tratamiento, asimismo en otro lugar, junto con otro autor, (Borkovec, Crnic y Costello, 1993) y resultando de una eficacia inmejorable en el sentido de obtención de unos muy buenos resultados acumulando casos clínicos, exitosamente tratados (terapéuticamente hablando, claro está). Otro de los programas que ha mostrado su eficacia ha sido el del grupo de Kendall. De nuevo en un contexto casi de juego o lúdico exponen p. ej.: cómo utilizan las siglas F.E.A.R. (Feeling, Expecting, Actions, and attitudes y Results.) para enseñar al niño  a que recuerde las estrategias a lo largo de todo lo que es la secuencia de conducta con el aditamento de otras estrategias.


Las técnicas de exposición (a diferencia de los trastornos fóbicos), no han mostrado mucha eficacia, habida cuenta de que -aparentemente- los estímulos generadores de la ansiedad no son externos, no hay señales evidentes o empíricas precursoras que susciten o desencadenen la respuesta de ansiedad, estas técnicas se muestran cuasi-inefectivas, además de ser sobremanera dificultosas el llevarlas a la práctica. No obstante, la presumible evitación o escape de los pensamientos e imágenes por medio de la preocupación, (a modo de reforzamiento negativo, aliviando el malestar) nos sugiere al menos en la práctica clínica, que la exposición en imaginación sí es efectiva, combinándola, como hemos dicho, con otras estrategias cognitivas.

El Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC en adelante) se caracteriza por pensamientos -obsesiones- desagradables y reiterados,  sin cierta lógica algunas veces e intrusivos, que el sujeto intenta neutralizar por medio de las compulsiones -comportamientos repetitivos- para así ver disminuida su ansiedad inherente. En los niños, tanto las obsesiones como las compulsiones son menos comunes (aunque también las haya) y, casi siempre se suelen considerar "evolutivamente normales" (consecuencia lógica del pensamiento mágico y lúdico propio de estas edades), si no pasan a más: "músicas o cancioncillas repetitivas antes de irse a la cama, que lo abracen sus padres sin cesar, reclamar que se le repita varias veces el cuento en la alcoba, andar a saltitos con una sola pierna, contar los escalones o los números de manera supersticiosa", etc.


A partir de los doce años, aproximadamente, es cuando los comportamientos en algunos casos pueden ser considerados como patológicos -si se consolida el cuadro- debido a la ansiedad que suscitan, al tiempo consumido en realizar los rituales y a la "extrañeza" o anormalidad de los mismos. Hemos de decir que cuando se nos presenta a consulta un caso de este tipo es raro encontrar con que no ha contado con una evolución de al menos 3 o 4 años, perpetuado ya por consiguiente y, cuando las estrategias ritualísticas que emite la persona joven cada vez empiezan a ser menos paliativas (en cuanto a la disminución de la ansiedad se refiere), o cuando la interrupción de un ritual por parte de los adultos -padres, profesores, cuidadores, etc.- provocan pánico o disstrés acusado en el niño o joven.


Tanto en la infancia, como en la adolescencia, las obsesiones y compulsiones más frecuentes suelen ser: (O: Obsesión, R: Ritual). O = Temor a la suciedad o contagios, R = Lavado excesivo y/o repetitivo; O = Temor a peligros para uno mismo o para familiares o allegados, R = Repetición de actos como rezos, jaculatorias y reaseguración (comprobación de que no se ha sufrido ningún daño); O = Temor al desorden, R = Ordenar continua, repetida y simétricamente las cosas u objetos; O = Escrúpulos morales, R = Rezos continuos o "mantras", etc. (Swedo y Rapoport, 1989).
    

Datos incontrovertibles y que también expusimos en otro lugar, nos indican que tras realizarse estudios randomizados o aleatorizados muy controlados e incluso en algún meta-análisis (revisiones sistemáticas sobre los resultados de determinados tratamientos), la técnica de primera elección para el tratamiento psicológico del TOC, es la "exposición con prevención de respuesta".  Ésta, como se sabe, consiste (tras darle explicaciones adicionales al paciente), en exponer al sujeto a sus obsesiones -o pensamientos obsesivos- impidiendo que emita los rituales, compulsiones o impulsos y, en definitiva, las neutralizaciones que anteriormente realizaba inadecuadamente para aliviar su ansiedad o malestar.  Esto le hará comprender que -aunque muy desagradable- la ansiedad tras un período de brusca ascensión y meseta tiende a decaer si se mantienen los ensayos durante un tiempo prudencial. Los datos  indican asimismo que cuanto más prolongada y más potenciada se vea la exposición, mejores beneficios se obtendrán. El efecto terapéutico que subyace a esta técnica presumiblemente (entre otros), es la "habituación" a toda la sintomatología vegetativa suscitada por el trastorno y que quedaba interrumpida al "neutralizar" (evitación/escape).


En este sentido, cuando las obsesiones se dan sin conducta  de ritual o compulsiva, es decir, esta es cognitiva, otras estrategias muy eficaces, son la de la "grabadora" (Foa y Wilson, 2001), y la "detención del pensamiento", aunque esta última cuenta con menor apoyo empírico, (Cruzado, 1998).  Con la grabadora se le explica al paciente que debe grabar y posteriormente reproducir su pensamiento obsesivo conforme le viene a la mente, tras lo cual se le expone a que mediante audífonos lo escuche repetidamente, lo que asegura la máxima "predictibilidad" del mismo y por ello, también, la habituación tras su escucha y que hará que remitan sus respuestas de ansiedad.


También han sido utilizadas estrategias o técnicas cognitivas unidas o aisladas (aunque más bien lo primero) cuando existen ideas fuertemente sobrevaloradas, es decir, fuertes convicciones de que el cáncer se puede contagiar, por ejemplo,  "pobre insight", (el sujeto la mayor parte del tiempo no es consciente de que sus pensamientos obsesivos son irreales o improbables).

También denominadas fobias "simples" o "circunscritas", debido a la especificidad del estímulo o situación que la provoca, toman su cuerpo agrupadas por cuatro subtipos a): Tipo animal; b): Tipo ambiental; c): Tipo sangre-inyecciones-daño y d): Tipo situacional.


Las primeras o de tipo animal, se refieren evidentemente a una amplia gama de otras especies que pueden causarle ese temor extremo al niño o adolescente -e incluso evidentemente al adulto- como pueden ser las ratas, perros o gatos, ciertos tipos de insectos o de reptiles, gusanos, etc. 


Las segundas deben su nombre (ambiental), a todo el espectro de fenómenos meteorológicos como pueden ser los rayos y tormentas, o estar en alturas, etc. que son los elicitadores de esa respuesta de ansiedad más o menos intensa.


Las terceras o fobias de tipo situacional, como su propio nombre indica, toman la forma de un temor desproporcionado e irracional a estímulos tales como los túneles, puentes, ascensores, autobuses, quedarse solo o en la oscuridad, etc. Algunos autores tienen indicios de que las de tipo situacional correlacionan con las de tipo ambiental, pudiendo compartir aspectos comunes (Fredickson et al., 1996).


Las cuartas -por último- las de tipo sangre-inyección-daño sugieren un miedo o temor excesivos a objetos, material y procedimientos quirúrgicos (invasivos o no): dentistas, ginecólogos, hospitales; así como a la mera visión de sangre o heridas: (hematofobia), que cursa con un patrón de respuesta psicofisiológica inverso a todas las anteriores. Es decir, si las anteriormente citadas cursan con activación simpática, ésta, la hematofobia, hace que surja un patrón vaso-vagal, primero de activación parasimpático: con una brusca caída de presión arterial, que puede llegar al desmayo, y un posterior incremento del tono simpático.


Es imprescindible que el temor no esté o sea mejor explicado por otros tipos de trastornos como el de pánico, TAG, TAS, TOC, etc. La respuesta de ansiedad en el niño puede conllevar llanto, rabietas, asir muy fuerte a la madre de la falda, etc. En éstos (no así en adolescentes) no es necesaria además la presencia de conciencia de que el miedo es excesivo o irracional) y los síntomas deben haber durado al menos seis meses.   Se dan con mucha más frecuencia en jóvenes o niños del sexo femenino (sobre todo las del subtipo animal), alrededor del 75 o 90% y suelen tener un período de inicio temprano -normalmente durante la infancia (APA, 1994).
 

El procedimiento más efectivo en estudios comparativos para el Tratamiento Psicológico de las Fobias Simples o Específicas, ha sido la Desensibilización Sistemática estándar (DS). El niño o adolescente aprende a afrontar su miedo o temor paso a paso mediante una jerarquía que se conjuga con la elección de la respuesta incompatible con la de ansiedad (relajación, imaginación, etc.). Otros ingredientes adicionales que podrían introducirse solos o en combinación, pueden ser la práctica reforzada (moldeamiento o método de las aproximaciones sucesivas); la imaginación emotiva que incluye como respuestas incompatibles al miedo las imágenes de héroes de ficción acompañando al niño y que inducen sentimientos de valor o triunfo, etc.


Un método bastante peculiar y que ha resultado bastante eficaz para estas fobias en niños de entre 3 y 8 años (entre otros), es el de las "escenificaciones emotivas" (creado por Méndez en 1986) -no confundir con el anterior- en el cual y, planeado sobre un contexto lúdico, se enseña al niño a aproximarse a la situación, objeto o estímulo fóbico; lográndose por medio de las emociones positivas asociadas al juego. Incluye realmente el paquete, DS en vivo, refuerzo positivo (material y social), y modelado participante, donde mejores beneficios se han observado, han sido a las fobias a la oscuridad, a los ruidos, a las inyecciones y a los animales (Méndez y Macià, 1988). Estrategias de otro tipo que pueden añadirse (aunque cuando se emplean solas son de escaso valor), son las técnicas de manejo de contingencias, modelado, autocontrol, etc.   

Le debe el nombre al Dios Pan (del griego Panikòs), quien se deleitaba con sus grandes pezuñas al asustar a las gentes que atravesaban el bosque. El Trastorno de Pánico (TP) como tal es muy poco común en niños, no así en adolescentes o en sujetos algo más jóvenes y, como no, en adultos. La razón obedece, a nuestro juicio, a que los temores fundamentales y característicos de este trastorno: volverse loco, perder el control, o morir, están ausentes en gran medida en los niños. Al encontrarse éstos en períodos evolutivos en los que la muerte la perciben como muy lejana (si es que lo hacen), y ni siquiera -probablemente- tienen noción de lo que es estar loco o perder el control o, simplemente no son capaces de establecer relaciones o interpretaciones cognitivas de la sintomatología psicofisiológica (Nelles y Barlow, 1988).  


No es ocioso recordar que para que se diagnostique el trastorno de pánico no es necesario que se produzca uno o más ataques de pánico, ya que en otras condiciones o trastornos de ansiedad, como el de separación (TAS), fobias específicas, la fobia social (FS), o el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (entre otros), se puede dar cuando al niño o adolescente se le exponen a las situaciones o estímulos ansiógenos, "situacionalmente", (ataques de pánico limitados situacionalmente, o señalados: Klein, 1993).


Es por ello que, como Nelles y Barlow más arriba apuntan -acertadamente, a nuestro modo de ver- es en la transición infancia/adolescencia cuando se suelen dar los cambios de la "interpretación externa" de los síntomas vegetativos sobre todo, (propios de la infancia), a una "interna" (propia de los adolescentes y adultos), en cuanto a qué es lo que los causa. Es en esta etapa de preadolescencia o, en la niñez cuando, aunque se experimente dicha sintomatología (hiperactivación, etc.), son incapaces de entender aún esa causalidad.


Ese déficit cognitivo "normal" a esas edades es el que hace que esté ausente la percepción de peligrosidad, con lo cual es casi imposible que se puedan hacer interpretaciones asimismo catastrofistas, tan típicas del cuadro de pánico, TP. Esta hipótesis tan parsimoniosa de Barlow y su grupo, nos parece de lo más sugerente y coherente a tenor de los datos de que disponemos en la actualidad sobre el TP (clínico), o el ataque de pánico (que puede ser subclínico) y la psicología del desarrollo normal del niño.


De los cuatro o más síntomas requeridos para el diagnóstico en el DSM-IV-TR, proponiéndose trece, los más comunes son, en su orden de jerarquía: a): palpitaciones con taquicardia (en más del (80% de los pacientes estudiados); b): escalofríos/sofocos, temblores, sudoración, disnea, vértigos, mareos y náuseas (en el 60% ); c): sin embargo el miedo a morir, la despersonalización, la desrealización y el miedo a volverse loco o perder el control, se vio disminuido en el trabajo (no llegando al 40% en algunos de estos síntomas o, girando en torno a él), aspecto al que anteriormente nos hemos referido. (Kearney et al., 1997).


El tratamiento cognitivo-conductual del TP -con agorafobia- ha consistido tradicionalmente en estrategias de educación psicofisiológica acerca de la  sintomatología de la hiperventilación, técnicas de respiración abdominal, por ejemplo, y de exposición estándar e interoceptiva. En el primer caso  se interviene sobre toda la gama de sintomatología desagradable que la persona sufre,  esto al reproducir la hiperventilación deliberadamente, por medio del ejercicio físico intenso, etc., desensibilizando así el miedo a los síntomas. En el segundo, se evita la agorafobia, interviniendo también a nivel conductual (exposición gradual, por ejemplo, a coger medios de transporte público, de las colas, del sillón de la peluquería).


Ahora bien, la exposición en sí sólo nos llevaría a erradicar en un porcentaje elevado de los casos, la evitación agorafóbica, del TP, es decir, el ataque de pánico per se con relativa probabilidad de aparición, hasta la combinación con otras técnicas (ya mencionadas y, por mencionar) se dejaba casi intacto, un tanto a la deriva de su posible aparición. De este modo, a pesar de que se lograsen unos elevados porcentajes de éxito terapéutico y que el paciente notase un beneficio notable, en la gran mayoría de ellos, se seguían dando las crisis o ataques aislados.


A nivel cognitivo la terapia psicológica iría encaminada a reducir las interpretaciones catastróficas de nuestro cliente o paciente por medio de Terapia Racional Emotiva de Ellis o Terapia Cognitiva de Beck, Detención o parada de pensamiento, entre otras estrategias de reestructuración. Existen en la actualidad diversos tipos de paquetes o programas de tratamiento con los cuales abordar con éxito el trastorno de pánico, individual o en formato grupal, como los de Craske y Barlow, y Telch et al., (Craske y Barlow, 1990; Telch et al., 1993).

En la adolescencia, los síntomas de la depresión se suelen parecer más a los de los adultos, sin embargo -aunque en cierto grado- en los niños no sucede lo mismo. Diversos estudios han demostrado que a partir de los trece años es cuando, coincidiendo con la pubertad, se incrementa el riesgo de padecer depresión en algunos de sus subtipos, aumenta la prevalencia (al menos en nuestro país).


En la actualidad existe cierto consenso en cuanto a que la variedad de sintomatología como a fenomenología se refiere, es casi siempre la misma a cualquier edad, pero existen asimismo discrepancias en lo que se refiere a la niñez. No hay en la actualidad criterios que "escindan" la categorización del cuadro en niños, adolescentes, adultos o ancianos, pero sí se reconocen en ellos diferencias -aunque sean éstas ligeras- en cuanto a la edad, como la propuesta de sintomatología de depresión infantil realizada por Weinberg et al., en 1973. (Weinberg et al., 1973).


En lo que a la clínica se refiere, por ejemplo, en los niños la tristeza se suele manifestar como irritabilidad y hay una mayor co-morbilidad -como concurrencia o solapamiento de síntomas- con otros trastornos. Los fenómenos psicofisiológicos o la inhibición social suelen ser bastante frecuentes. Sin embargo, por poner algunos ejemplos del DSM-IV-TR, la hipersomnia o sueño excesivo, ideas de tipo delirante de suicidio o enlentecimiento psicomotor están ausentes o son menos corrientes que en los adolescentes, adultos o ancianos. Paradójicamente en los niños (a diferencia de los adultos) los cuadros concurrentes -de ansiedad sobre todo- preceden al cuadro depresivo. 


Hemos conocido en este sentido casos en los que el paciente, por ejemplo, 15 años, venía a consulta pre-medicado con eutimizantes por ello, aunque lo único que a nuestro juicio padecía era de fobia social (trastorno el cual está incluido en el DSM-IV, como Trastorno de ansiedad, usándose para ello los ya en desuso derivados de carboxamida, (carbamacepina, p.ej.) o los nuevos agentes como el valproato, gabapentina o pregabalina (que disminuyen un tanto también las respuestas de ansiedad, sedando), ya que entre otras cosas, el uso de ISRSs suele estar en casi todos los países desaconsejado como farmacoterapia en la primera línea de elección del tratamiento; siendo así,  este caso lo que nos sugería era un trastorno de ansiedad social el cual hacía que el sujeto se resbalase o deslizase hacia uno de los polos euforia/disforia con una relativa facilidad. Tras exponerse y salir "airoso" o inhibirse y "quedar hundido en la miseria" respectivamente, por ejemplo.


Siendo oportuno mencionar, del mismo modo, que el trastorno bipolar está infradiagnosticado en la mayoría de las ocasiones, tardando de media entre unos 7-8 años el tiempo que media entre el desarrollo del cuadro hasta que llega a consulta, dato que consideramos se tenga en cuenta en vistas -por ejemplo- a un diagnóstico diferencial con otros problemas.  Los trastornos del estado del ánimo en niños no son entidades que suelan desaparecer por el mero paso del tiempo, es decir, que sean pasajeros.


El tratamiento psicológico de esa labilidad afectiva llevada a su último extremo a la depresión mayor, independientemente de las causas que hayan podido suscitarla, ha consistido prácticamente en utilizar la mayoría de estrategias que con los adultos con ligeras matizaciones y unos resultados sinceramente prometedores. Pensamos que está ampliamente aceptado -para la orientación cognitivo-conductual- que las técnicas de entrenamiento en solución de problemas o en habilidades sociales han de ser casi imprescindibles, cuando no, además, suficientes. Técnicas operantes como habilidades para obtener los reforzadores perdidos (o por alcanzar), trabajando en este aspecto con los padres u otros miembros del entorno del joven, y de reestructuración cognitiva como las de enseñar al niño el esquema A-B-C, o la terapia cognitiva de Beck presentándola como una especie de juego dónde él o ella será como un investigador de pensamientos, por ejemplo, se han mostrado bastante efectivas siendo necesarias tanto en casos aislados, como en grupos. La terapia interpersonal también se ha utilizado con éxito y presenta visos esperanzadores, pero las anteriormente mencionadas (terapia cognitivo-conductual), es sobre las que se tiene más evidencia sobre su eficacia (Méndez y Espada, 2001).

El experimentar un evento traumático es la condición indispensable para desarrollar un trastorno por estrés postraumático posterior (TEPT), esto es evidente. No obstante, no todas las personas llegan a desarrollar el trastorno. Pero aunque sea a costa de simplificar, ¿un trastorno de ansiedad como el de separación, no sería susceptible de ser considerado como precursor del trauma?    Las esposas o esposos cuyo cónyuge abusa o depende del alcohol, por ejemplo, ¿es probable que lo padezcan o lleguen a sufrir?


Son tantas, tan variadas y tan espeluznantes a veces las situaciones, que en un joven pueden hacer que desarrolle un (TEPT) que, por resumirlo en aras de su esclarecimiento se puede decir que estamos ante un conjunto de síntomas que tienen lugar después de que el acontecimiento traumático haya sucedido, (en algunos tipos o casos varios años después). Los estímulos suelen ser atroces (accidentes de trenes, guerras, tráficos, violaciones, muerte parental súbita, secuestros, y así una larga cadena de calamidades en las que la persona se haya visto involucrada), siendo parte o testigo, directa o indirectamente.


Según autores especialistas en la materia "… cuando las causas son obra del ser humano y no meramente accidentales, la percepción de incontrolabilidad es mucho mayor" (Echeburúa et al., 1995). A esto añadimos que a esa incontrolabilidad le seguiría una serie de síntomas como pesadillas reiteradas relativas al evento traumático, fenómenos de flashbacks, evitación marcada del lugar, situación, objeto o estímulo cualquiera que le haga recordar lo sucedido. Como consecuencia, asistimos por añadidura a las limitaciones serias en la vida del joven que lo padece, viendo su entorno social, escolar o académico deteriorado a causa del desventurado problema, por poner sólo unos ejemplos.


Los tratamientos han sido mayoritariamente del mismo corte que con los adultos salvo algunas excepciones como la de Lipovski que propuso un interesante paquete de tratamiento para población infantil en 1991. Y ya en ese mismo año también Hobfoll también propone otro exclusivo para las consecuencias de la guerra del golfo. (Hobfoll et al. 1991).


La inoculación de estrés se ha mostrado efectiva en muchos casos, así como la DRMO (desensibilización y reprocesamiento por los movimientos oculares) y la exposición, que son los procedimientos más probablemente eficaces para abordar con un éxito relativo el TEPT.


En la excelente revisión realizada por Báguena, resalta que el tratamiento basado en técnicas de exposición -según una jerarquización fue el más eficaz, seguido de terapia cognitiva, el entrenamiento en manejo de la ansiedad y la ya mencionada DRMO.