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La red social del paciente con diagnóstico de episodio sicótico agudo como factor de rehabilitación y prevención de recaídas
Gloria Patricia Hernández
Adriana María Contreras Investigadora en la Clínica de Nuestra Señora de la Paz  Ver perfil del autor Contactar al autor
Trabajo publicado el 10 de mayo de 1999
Resumen
Marco paradigmático de la esquizofrenia y el episodio sicótico agudo Una de las formas de comprender la esquizofrenia es a partir de la visión sistémica constructivista, la cual es base fundamental para esta investigación. A partir de este modelo, Bruno y Hernández (1983) mencionan que la esquizofrenia es un fenómeno humano complejo que tiene componentes: - Genéticos: que aparecen como alteraciones cromosómicas. - Biológicos: que aparecen como alteraciones enzimáticas confirmadas y que responden a tratamientos farmacológicos. Además, existen los estudios realizados por Selvini y colaboradores (1990), quienes proponen la teoría de los juegos sicóticos como una explicación sistémica para mantener la sintomatología sicótica y la posibilidad de descubrir al individuo. De las redes Elkaim (1989) desarrolla el concepto de red social (el cual será base para esta investigación) que implica un proceso de construcción permanente tanto individual como colectiva. Lo considera como un sistema abierto y que a través de un intercambio dinámico entre sus integrantes, y con integrantes de otros grupos sociales, posibilita la potenciación de los recursos que poseen. Cada miembro de una familia, de un grupo o de una institución se enriquece por medio de las múltiples relaciones que cada uno de los otros desarrolla, pues como lo manifiesta Sluzki (1990), la red social representa la sumatoria de todas las relaciones que cuentan realmente o que son percibidas como tales por un individuo; éste define el nicho social propio que contribuye a su reconocimiento. La red constituye una fuente esencial deL sentimiento de identidad, del deber ser, de la competencia, de la acción, así como las actitudes habituales a nivel de la salud y del modo de adaptación en caso de crisis. Características de la red Atneave y Ross (1.982) afirman que la red social es depositaria de la identidad y de la historia individual, y es una fuente de retroalimentación y reconocimiento social, en el sentido de que en tales interacciones cada persona refleja y mantiene una imagen de sí misma, relacionada con el o los roles que cada quien desempeña o asume en esa relación; tales relaciones se caracterizan por ser intensas, recíprocas, valiosas, irremplazables y mantenidas voluntariamente, pero no son exclusivas ni estrictamente esenciales para la supervivencia; abarcan diferentes esferas de la vida social y su utilización afectiva mejora la adaptación a la crisis. Estos autores manifiestan que en toda red social es posible identificar atributos estructurales, funcionales y de vínculo. Características estructurales de la red - Tamaño o dimensión - Densidad Es la conexión entre los miembros de la red fuera del informante o externos a él (mis amigos son también los amigos de mis amigos, mis parientes próximos con ellos, también son íntimos entre ellos). Un nivel de densidad mediana o moderada aumenta la eficacia del grupo, puesto que permite el intercambio de impresiones, por ejemplo: "ella se nota deprimida, ¡te fijaste!". Una red de mayor densidad favorece entre los miembros un deseo de conformidad - en donde se ejerce presión sobre el individuo para que se adapte a las reglas del grupo - y si las desviaciones del individuo persisten, es amenazado con la expulsión y, por lo tanto, se da una gran inercia y una menor eficacia. Por último, una red de baja densidad presenta una eficacia reducida, esto por la ausencia de un potencial de cambio (Sluzky, 1993). - Composición o distribución Es la proporción de miembros de la red distribuidos dentro de cada cuadrante y dentro de cada círculo. Las redes con una distribución muy localizada son menos flexibles, menos eficaces y permiten menos opciones que las redes con una distribución difusa. Encontramos personas para quienes la red significativa está centrada sobre la familia, generalmente dos miembros, ubicados en el círculo interior, mientras que el resto se encuentra en el círculo intermedio, reflejándose la dependencia del informante con esas dos personas y con la familia en general. Atneave y Ross (1989) y Sluzky (1993). Ver figura No. 1. - Dispersión Es la distancia geográfica entre los miembros, que refleja evidentemente la red más sensible durante los cambios del individuo y afecta la rapidez o la eficacia de la respuesta durante las situaciones de crisis. - La homogeneidad o heterogeneidad Según la edad, el sexo, la cultura y el nivel socio-económico, con las ventajas y los inconvenientes que ellos representan en términos de identidad, reconocimiento de signos estresantes, activación y utilización. Funciones de la red - La compañía social. Designa la realización de actividades colectivas o el simple hecho de hacerlas en compañía. - El apoyo emocional. Representa los cambios que acompañan una actitud emocional positiva, un clima comprensivo, de simpatía, empatía, estimulación y apoyo. Es el tipo de funciones poco ambivalentes, características de amistades íntimas y de las relaciones familiares cercanas. - La guía cognitiva y los consejos. Representa las interacciones destinadas a compartir una información personal o social, especificar las esferas y suministrar los roles a jugar. - La regulación social. Se refiere a las interacciones que recuerdan y reafirman las responsabilidades y los roles, neutralizando las desviaciones del comportamiento que se aíslan de lo común. - La ayuda material y los servicios. Abarcan la colaboración específica sobre la base de un conocimiento experimentado o de una ayuda concreta que comprende los servicios de salud (realmente son un componente importante dentro de la red de pacientes psiquiátricos crónicos). Cada una de estas redes puede reemplazar muchas de estas funciones, por ejemplo, puede ser que una hermana no sea una confidente de asuntos íntimas, pero sí la compañía perfecta en la enfermedad. Puede ser la interlocutora para las charlas ociosas mientras ordena la alcoba (compañía social y ayuda material). Por el contrario, un amigo puede ser confidente de las intimidades, sobre todo si sus consejos resultan ser poco normativos (apoyo emocional y regulación social). En circunstancias laborales, el saludo respetuoso de la recepcionista le recuerda que usted está es un punto de vista de rol social (regulación social), al igual que puede ayudarlo o aconsejarlo sobre el problema que usted tiene con su carro (ayuda material), o pedirle una recomendación para otro trabajo (ayuda material, pero en sentido inverso) (Sluzky, 1993). Atributos de los vínculos Cada uno de los vínculos puede ser analizado en términos de: - Funciones principales Son las funciones o combinaciones que caracterizan los vínculos de manera preponderante. - Multidimensionalidad: Es el número de las funciones reemplazadas. - Reciprocidad: Saber si una persona cumple con otra el mismo tipo de funciones, o funciones equivalentes a las que esa persona cumple para ella o no. Es decir (simetría- asimetría). Por ejemplo, las relaciones padres hijos, sin duda, no son recíprocas durante las primeras décadas de la vida (salvo en caso de emergencia o de los hijos emparentados) pero, en la mayor parte de los casos ellas se separan y subsecuentemente cuando los padres se envejecen y se fragilizan, la relación se torna complementaria, no obstante, en el otro sentido. - Intensidad o compromiso de la relación: Es el tropismo o la atracción (empatía entre los miembros). Es conocida como el grado de intimidad. - Frecuencia de los contactos: Aquí conviene resaltar que entre mayor sea la distancia, mayor es la necesidad de mantener el contacto vivo para preservar la intensidad. Para otros, los lazos intensos pueden ser reanimados rápidamente, sin importar que haya pasado un lapso de tiempo entre los contactos. Tabla 1 - Características estructurales funciones y cualidades de los lazos de las redes sociales.  La red social en el campo de la salud mental Mony Elkaim, citando a Desamarais y col. (1989) señala que "el campo de intervención en salud mental se inscribe en un marco multidimensional, que incluye la dimensión individual, fisiológica y psicológica, la dimensión interaccional y, por último, la ambiental, que tejen la trama de los problemas relacionados con la psiquiatría".
En el mismo sentido, al comparar sujetos sicóticos con no sicóticos, Sokolovsky y otros autores (1978) han observado que los segundos tienen más lazos con contenidos múltiples (un lazo que suma dos funciones, por ejemplo, el apoyo social y la ayuda material) con los miembros de su red, y más relaciones recíprocas que los primeros. Entre los sujetos sicóticos, los que tienen relaciones menos numerosas y de menor densidad, corren mayor riesgo de hospitalización que los no sicóticos, cuya red es mayor y más densa. Tolsdor (1976) observa que en una situación de crisis, la actitud de los clientes psiquiátricos se diferencia de la actitud de la población en general. La población en general tiende a solicitar ayuda y sostén a los miembros de su red cuando la movilización individual no es suficiente; en cambio, los clientes psiquiátricos utilizan su red de manera superficial: no se entregan suficientemente como para que los miembros de su red puedan brindarles verdadero apoyo. Cuando el estrés proviene de la red, los sujetos no psiquiátricos tienden a utilizar el mecanismo de retiro terapéutico más selectivamente, mientras que los sujetos denominados psiquiátricos tienden a cortar todos los contactos íntimos. Retomando la dimensión ambiental, Bronfenbrenner (1987) dice que el ambiente ecológico se concibe como un conjunto de estructuras seriadas, cada una de las cuales cabe dentro de la siguiente. En el nivel más interno está el entorno inmediato que contiene la persona en desarrollo; el segundo nivel va más allá de cada entorno por separado a las relaciones que existen entre ellos, las cuales pueden ser tan decisivas para el desarrollo como lo que sucede dentro den un entrono determinado. El tercer nivel del ambiente ecológico nos lleva aún más lejos, evoca la hipótesis de que el desarrollo de la persona se ve afectado profundamente por hechos que ocurren en entornos en los que la persona ni siquiera está presente. Una de las unidades del nivel interno del esquema ecológico es la díada o el sistema de dos personas. La capacidad de una díada para servir como contexto efectivo para el desarrollo humano depende de forma crucial, de la presencia y la participación de terceras personas, como los esposos, familiares, amigos y vecinos. Si no hay terceros, o si desempeñan un papel destructivo más que de apoyo, el proceso de desarrollo considerado como sistema se desintegra. Por lo tanto, en la intervención en salud mental, el apoyo material, afectivo y de otras clases que puede ofrecer la red, influye también sobre la evolución, la resolución y la actitud de una persona ante las crisis. De la rehabilitación y la prevención de recaídas Sarmiento (1993) definió la estructura de rehabilitación como la compleja organización que en un hospital, o un servicio oficial, se ocupa del diagnóstico, el tratamiento, el pronóstico y las secuelas de las enfermedades y las malformaciones congénitas. Esta organización es una red de relaciones, competencias y servicios que comparten la finalidad de rehabilitar en los usuarios las funciones afectadas. Para lograr este objetivo la estructura, desde la visión sistémica, debe ser armónica pero articulada y extremadamente adaptable para responder a las necesidades de los usuarios. La estructura indica que cada operador debe reconocer y asumir un rol definido, tomando conciencia de las relaciones que lo ligan a los otros, de forma tal que pueda ejecutarse una intervención armónica. La estructura de rehabilitación, sea que forme parte de un establecimiento hospitalario o que constituya una estructura independiente especializada, debe presentarse al usuario como una organización de finalidades compartidas. Por lo tanto, los problemas que debe enfrentar la rehabilitación requieren de la participación de varios profesionales. El trabajo en equipo es la única modalidad capaz de proponer a los usuarios un proyecto que no sea sectorial y que, por ende, satisfaga sus necesidades y le ofrezca seguridad. - Fundamentos de la rehabilitación social
Las autoras opinan que aunque las acciones mencionadas anteriormente son importantes y pueden facilitar el proceso de rehabilitación, dichos procesos deberán abarcar contextos más amplios, de manera que se haga un verdadero trabajo de red, y para ello es necesario intervenir conjuntamente con instituciones gubernamentales que puedan crear leyes por medio de las cuales se propague la participación e integración social y laboral de las personas que presentan dificultades y trastornos mentales, pues como veremos a continuación, la familia y la red del paciente que presenta una crisis sufre un gran impacto que debe atenderse de una manera integral. En el momento en que se diagnostica a un paciente con EPA, éste causa inevitablemente un impacto en la vida social de los pacientes y en las redes sociales de sus familias. Con el tiempo, algunos de sus síntomas (problemas de atención, delirios o paranoias) pueden inducir a los enfermos a cuestionar o percibir equivocadamente la intención y el significado de las comunicaciones emitidas por otros integrantes de su mundo social, como sus amigos y familiares, evitando el contacto con estos, siendo este un proceso de doble vía, así, las personas que integran los otros contextos debido a las representaciones sociales que tienen del enfermo mental lo estigmatizan y lo rechazan contribuyendo a su aislamiento. Cuanto más se prolongue el aislamiento social, tanto más tenderán a disminuir las habilidades sociales y a la larga, las conductas extrañas se arraigarán. Las reiteradas respuestas negativas del ambiente mantendrán aún más las pautas disfuncionales y la necesidad de retraerse, ya que la apatía, la falta de motivación y la disminución de sus energías deteriorarán su funcionamiento y alejarán a los otros. Por lo tanto, es importante conectar a estos pacientes, relativamente inmotivados, con una variedad más amplia de contactos sociales. De tal modo, el clínico debe trabajar sobre esto, ya que amigos, conocidos y familiares suelen sentirse inseguros con respecto a: - ¿hasta dónde acicatear al paciente, puesto que, directa o indirectamente, esto podría provocar un resurgimiento de los síntomas positivos?; y ¿hasta dónde tolerar su falta de iniciativa o reciprocidad?, porque conformarse con mucho menos de lo que el paciente es capaz de lograr, mantendrá un estado deficitario, ya que el esfuerzo exigido para ser frente a las cuestiones inherentes a la convivencia con un paciente esquizofrénico deja a los demás integrantes de la familia sin entusiasmo, interés, ni siquiera capacidad para emprender muchas actividades sociales fuera del hogar. Otro elemento que aísla a la familia de su círculo social es el temor de dejarlo solo, al igual que muy pocos amigos o miembros de la familia extensa comprenden verdaderamente lo que significa vivir con un enfermo mental crónico. Algunas personas, a quienes los familiares desearían recurrir en busca de ayuda y consuelo, no están disponibles o niegan su apoyo. Por tanto, el clínico debe tratar de facilitar al paciente y a su familia el uso de los sistemas de apoyo existentes y el establecimiento de otros nuevos, con miras a combatir el aislamiento de ambos (Anderson y Reiss, 1982). - Prevención de recaídas Diversos estudios han demostrado que el hospital psiquiátrico con frecuencia actúa para perpetuar la falta de adecuación social del paciente y principalmente al paciente diagnosticado con esquizofrenia se le connota con rótulos de enfermedades de pronóstico pobre, sin tener en cuenta la calidad del tratamiento el cual debe ser un factor importante para determinar los resultados. Con base en esta reflexión, las autoras de esta investigación se preguntan, entonces: ¿cómo se explica la preferencia del tratamiento en el hospital sobre otras alternativas?, es decir, ¿por qué la única solución frente a las recaídas termina siendo la re-hospitalización?
Quizá porque la creencia de que el hospital es el único medio para el diagnóstico y tratamiento de todas las enfermedades, lo que perpetúa el mito, especialmente frente al enfermo mental, quien es considerado como alguien que requiere de un tratamiento en una entidad separada y lejos de la gente "normal". Otra razón podría ser la relacionada con el manejo del estigma social de mantener un "loco" en la familia, ante lo cual se recurre a aislarlo y hacerlo poco público. Minuchín (1.992) opina respecto de la recaída, que otra de las razones para depender del encuadre hospitalario es la necesidad de respiro que tiene la familia de un paciente mental, ya que éste se convierte en una carga insoportable de atención permanente, haciendo que con frecuencia se sientan atrapadas, culpabilizadas, con miedo, enojo, frustración e impotencia. Si no tienen apoyo psiquiátrico al alcance de la mano pueden sentirse aniquilados, y si no pueden recurrir a ninguna otra parte la internación comienza a aparecer como la única solución ante la crisis.
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Olga Benavides de Ocampo: Muy interesante el artículo,efectivamente los pacientes mentales son discriminados por la sociedad, la familia y el estado. Soy gerente del Hospital Mental Perpetuo Socorro en Pasto y apenas vamos a conformar la asociacion de pacientes y familias con discapacidad mental, por lo tanto espero seguir en contacto. 