Integración dinámica de la multifactorialidad de la conducta. Hacia un modelo referencial

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1.  El aspecto neuropsicológico

Hace referencia a las modalidades operativas y funcionales del individuo enfrentado ante tareas resolutivas de problemas. Ello supone la evaluación de distintas funciones cerebrales (características sensopercepitvas, atencionales, de memoria, procesamiento del tiempo y el espacio, de las emociones, del lenguaje y el pensamiento entre otras), como de modalidades de procesamiento de la información condicionadas al medio ambiental del paciente. Se entiende, aquí, por modalidades de procesamiento de la información, aquellas formas preferenciales o "estilos" relativamente estables de percibir, conceptualizar y organizar la información, que se corresponden con distintas estrategias de análisis y síntesis, y con las cuales se codifica la experiencia y se interpreta el mundo circundante. En tal sentido, los diferentes test neuropsicológicos o conjuntos de pruebas que se intentan utilizar no pueden de ninguna manera construirse como un modelo universal y paradigmático de las funciones cerebrales. Estas se organizan a partir de los aprendizajes que el individuo adquiere en su medio particular. Los resultados de baterías de test con puntajes normalizados no serán nunca reflejo de las verdaderas características operativas de la persona, siendo importante la valoración cualitativa (Luria, 1973 ; Manga, 1987) y conductual de las diferentes estrategias de resolución. Dado que no se pueden evaluar las funciones cerebrales por sí mismas, no tienen existencia independiente de la conducta (Krawchik, 1994). Los objetivos del examen neuropsicológico se detallan a continuación (Tabla 2), presentando en forma anexa un protocolo que sintetiza el examen empleado para tal fin (Anexo 1).

Tabla No. 2 -  Objetivos del examen Neuropsicológico

Permite identificar las condiciones que refuerzan las conductas consideradas como problema. En coincidencia con Fernández Ballesteros (1994) se piensa que "una posición socio ambiental no impide un importante papel etiológico de factores fisiológicos, genéticos u otros factores no ambientales... sin embargo, el hecho de tener en consideración factores biológicos no merma el objetivo principal de la evaluación conductual: indagar sobre las condiciones ambientales que pueden ser relevantes a la conducta objeto de estudio". Se agrega que en muchas oportunidades esas condiciones ambientales impiden o no favorecen una adecuada reorganización funcional de la función cerebral superior por desconocimiento de su fisiopatología y/o de sus modalidades funcionales. En este sentido, la ventaja del análisis funcional del comportamiento (AFC) reside en el conocimiento y ajuste de dichas condiciones, y en el análisis de las secuencias conductuales y la elaboración de programas de conducta con correspondencias neurofuncionales.

En un marco de estudio multifactorial de la conducta, se toman los pasos clínicos que aplicaremos en el Instituto de Neuromedicina de la Plata (Krawchik y col., 1996).


Estos pasos exigen realizar, en primer lugar, la anamnesis del problema, como el rastreo semiológico y la realización de estudios complementarios (de laboratorio, genéticos, neuroimagen, neuropsicológicos y conductuales etc.), a fin de arribar a un diagnóstico integrado que a modo de hipótesis, deberá confrontarse con la programación terapéutica. Se agrega aquí el concepto de diagnóstico comprehensivo1, que refiere un análisis, descripción y evaluación multifactorial, que intenta ser explicativo tanto del conjunto de síntomas, como de las modalidades operativas y funcionales del paciente, posibilitando en consecuencia una única programación terapéutica (integrada e interdisciplinario). Se piensa, desde esta concepción, que no existen enfermedades uniformes sino enfermos originales. Si bien los trastornos propios de la psicopatología son reconocidos, generalmente, según criterios referenciales establecidos por la APA (1987, 1995), los trastornos en el campo de la conducta consecuencia de patologías cerebrales y/o particularidades neurofuncionales, por no tener una nomenclatura, son generalmente de naturaleza descriptiva y cualitativa, cuando los criterios neurológicos y neuropsicológicos son insuficientes. No obstante, y en todos los casos, las evaluaciones diagnósticas comprehensivas son realizadas con criterios multiaxiales, que permiten conocer con mayor precisión la naturaleza de los trastornos, como las particulares estrategias de resolución de problemas, de codificar las experiencias y de aprender. Se comprende entonces, la necesidad de conocer tanto los mecanismos neurofuncionales y neurodinámicos, como los mecanismos de refuerzo de los síntomas (Gáfica 2).


En segundo lugar, la instrumentación terapéutica requiere frecuentemente de una programación farmacológica correcta2 y la implementación de programas de modificación tendientes a producir nuevos aprendizajes, de valor adaptativo para cada persona y acorde a las modalidades preferenciales de codificar sus experiencias. De esta manera el tratamiento debe tender a la normalización de la función cerebral y la conducta, modificando con un sentido (cognitivo-afectivo) la relación del individuo con el medio (Gráfica 3).

Gráfica No. 1 - Primer paso clínico



Gráfica  No. 2 - Segundo paso clínico





Gráfico No. 3- Integración dinámica de la multifactorialidad de la conducta humana.



Por ello, se observa que la sola elección de un programa farmacológico (que puede producir modificaciones iniciales), no es eficaz en sí mismo, ya que no se transforma en un proceso activo; y el paciente no modifica sus operantes (conductas activas). Además, frecuentemente, la persona no posee (y su medio tampoco) conductas alternativas ni una correcta interpretación de las señales que caracterizan su enfermedad, o anuncian la proximidad del efecto "tobogán"3 mediante el cual se producen crisis de difícil control. Por otro lado, la sola elección de programas de modificación de conducta, corre el riesgo de encontrar limitaciones fundadas en particularidades de la función cerebral, o en mejor de los casos, obtener resultados escasos. En tal sentido, en coincidencia con otros autores (Van Engeland, 1993; Krawchik y Etcheverry, 1994) con frecuencia se juzga importante la combinación de programas farmacológicos y de conducta frente a estados patológicos del comportamiento.



En síntesis, se piensa que el tratamiento de patologías que trascienden el terreno neurótico (comportamientos característicos) exigen una visión multifactorial del comportamiento, que supere la sola intervención sobre el terreno de conflictos emocionales (necesario, pero muy insuficiente) o de meras cuestiones conductuales (imprescindible, pero incompleto). Particularmente en nuestros días, se refleja una tendencia a investigar -a partir de un amplio rango de nuevas técnicas de investigación- las bases biológicas y neurofuncionales de muchos trastornos tradicionalmente considerados y tratados como psico- patológicos.

A continuación, se presentan de manera ilustrativa algunos casos clínicos trabajados con los lineamientos considerados en la Asociación para la Asistencia e Investigaciones Neurológicas, Psicológicas y Psicopedagógicas (APINEP) de Córdoba, Argentina. A los fines de mostrar la diversidad casuística de sus aplicaciones, se exponen dos casos propios de la clínica psiquiátrica-psicológica, uno de la clínica neurológica, y un cuarto propio de un abordaje multidisciplinario. A los fines de simplificar la lectura descriptiva y evolutiva de los mismos, se presentan los datos diferenciando tres momentos:



 - Cuadro clínico-descriptivo al momento de la consulta: Presenta los aspectos generales de los pacientes, las consideraciones clínicas anteriores y las principales características clínicas observadas (Tabla 3).
 
 
 - Cuadro clínico multiaxial al momento de iniciar la terapéutica: Expone los estudios y resultados obtenidos en la valoración clínica, configurando las características principales del diagnóstico comprehensivo que origina el programa terapéutico (Tabla 4).


- Cuadro clínico de la situación actual: Ilustrativo de los aspectos terapéuticos trabajados, con los principales resultados obtenidos hasta la actualidad (Tabla 5).

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1. El término comprehensivo es aquí tomado del inglés comprehensive y refiere a la acción de abarcar, incluir o ampliar, en nuestro caso las variables de estudio y las consideraciones clínicas. N. del A.

2. Se entiende por programa farmacológico correcto, al que obtiene un resultado positivo o favorable en función de los objetivos terapéuticos conductuales. N. del A.

3. Se ha denominado como tal al fenómeno mediante el cual la producción de los síntomas se hace inevitable, siendo muy difícil dar marcha atrás en el encadenamiento conductual. Luego, la producción y la intensidad de los síntomas hacen casi imposible su autocontrol. Dicho efecto exige la discriminación anticipada de las señales gatillo de los síntomas. N. del A.

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