Integración dinámica de la multifactorialidad de la conducta. Hacia un modelo referencial

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Trabajo publicado el 10 de marzo de 2003

 

Resumen

 

 

Se presenta un modelo de integración de la multiplicidad de factores que afectan la conducta, que posibilita considerar los avances provenientes de los distintos niveles de su análisis. El aprendizaje es aquí considerado como un instrumento organizador de la función cerebral superior y de los diversos programas de conducta. Dicha síntesis surge de consideraciones multiaxiales de evaluaciones clínicas, acordes con paradigmas multideterminados de salud-enfermedad y del empleo de programas de modificación de conducta con base en las particularidades neuropsicológicas y procesales de la función cerebral. Se exponen algunos lineamientos clínicos que se desprenden de dichas consideraciones, haciendo finalmente una presentación de casos.


Palabras Clave: Cerebro y conducta - neuropsicología y comportamiento - psicología clínica - aprendizaje - evaluación multiaxial - análisis funcional.

Multiplicidad de investigaciones e interrogantes planteados a lo largo de la historia, han conformado distintos modelos explicativos de las relaciones entre la función cerebral y la conducta. Se observa cómo las teorías propuestas han fluctuado a lo largo de un abanico de concepciones dualistas (que sostienen que las funciones mentales son una realidad diferente del sustrato biológico) hasta concepciones monistas - que consideran que mente y cuerpo no forman realidades independientes e indiferenciadas - (Portellano Pérez, 1992).


Por otro lado, en las últimas décadas hemos asistido a una verdadera explosión de descubrimientos y hallazgos recientes, que provenientes de distintas disciplinas (particularmente las neurociencias) aportan nuevos elementos de consideración en el estudio de la conducta humana. Sin embargo, a pesar que existe acuerdo en que el individuo (indivisible) es un complejo bio-psico-social, existe también gran dificultad en asimilar dichos avances, particularmente en el contexto de la práctica asistencial.


Se observa además, que las consultas clínicas frecuentemente se hacen de un modo dicotómico y diferenciado, debido quizás a los hábitos culturales y al aprendizaje de las modalidades asistenciales vigentes. Por ejemplo, cuando se trata de patologías que afectan diferentes aspectos de la vida de los pacientes (afectiva, social, intelectual etc.), se considera que se está frente a problemas psicológicos-psiquiátricos (según sea el nivel de gravedad), o bien orgánico-neurológicas, si se trata de afecciones somáticas demostrables. En muchos casos existe una casuística particular para cada campo de acción para la cual se esperan los mejores resultados; sin embargo, es frecuente encontrar pacientes con diagnósticos parciales que no encuadran en una disciplina, o bien con problemas de dudoso diagnóstico, con anomalías que se observan por sus consecuencias, con conductas que refieren sutiles disfunciones del sistema nervioso o particularidades neuropsicológicas, o bien pacientes con patologías consideradas como "refractarias".


El propósito de este trabajo es presentar una posible integración de la multiplicidad de factores que afectan la conducta, que permita considerar los avances provenientes de distintos niveles de análisis. El APRENDIZAJE es aquí considerado como un instrumento organizador de la función cerebral superior y de los diversos programas de conducta, en virtud de las exigencias del medio. Dicha síntesis surge de consideraciones multiaxiales de evaluación clínica (DSM IV 1995; Krawchik y col. 1996), acordes con los modernos paradigmas multideterminados de salud-enfermedad (Sarué, 1985; Bayés, 1987; Mías, 1996) y del empleo de programas de modificación de conducta con base en las particularidades neuropsicológicas y procesales de la función cerebral de los pacientes. Luego se presentarán los principales lineamientos clínicos que se desprenden de dichas consideraciones, para comentar finalmente sus aplicaciones con algunos casos clínicos.




Considerando el concepto del comportamiento como fenómeno biopsicosocial, vemos los distintos factores que exigen su análisis y estudio.




En primer lugar, el cerebro, así como el hombre, es producto de la evolución. En ella muchos cambios con fines adaptativos han dejado su huella, registrándose una riqueza de conexiones y circuitos neuronales que hacen posible una plasticidad conductual necesaria para acomodarse a las distintas circunstancias ambientales. Se admite que los estados cambiantes del organismo influyen sobre la conducta, siendo la actividad nerviosa la privilegiada en dicha influencia. Existe numerosa evidencia en este sentido, que no solo atañe a las funciones primarias del S. N.  (reflejos, sensaciones y movimientos) sino también a expresiones psicológicas complejas (motivaciones, emociones, lenguaje, pensamiento etc.). Numerosas investigaciones se orientan hacia interrogantes sobre las estructuras nerviosas involucradas en dichos procesos (Sander, Oberling, Silveira y col. 1993; Jernigan, Hesselink, Sowell y Tallal 1991; Ledoux, 1992), como los distintos grados de activación neurofuncional, tanto para la conducta normal como patológica (Lassen, Ingvar y Skinhoj, 1976; O'Tuama y Treves, 1993; Starkstein y Vázquez, 1993; Wolfe, 1996) y las modalidades de aprendizaje y de procesamiento de información (Majovski y Jacques, 1982; Obrzut y Hynd, 1981; Portellano Pérez, 1992; Ardila, 1995; Lyon, 1996). Otras investigaciones, en cambio, mediante estudios de linkage genético (D'amato y Mallet, 1992; Mendlewicz e Hirsch, 1992) que cuentan con un número creciente de marcadores, intentan aislar el compromiso genético implicado en la etiología de diversos trastornos, mientras que otros trabajos (Bolulenger, Bisserbe y Zarifian, 1992; Haefely y col., 1992; Barr, Godman y Price y cols., 1992; Hoehn-Saric, Pearlson, Harris y cols., 1991) avanzan en modelos neuroquímicos y farmacológicos en diversos trastornos primarios o frecuentemente asociados como ansiedad, depresión, estados obsesivos y afectivos. Por otro lado, la actividad nerviosa no es independiente de la actividad endocrina e inmunológica, siendo creciente las evidencias de una interacción recíproca. Diversos autores (Aarli, 1983; Maier, Walkins y Fleshner, 1994) consideran la psiconeuroinmunología como la interfase entre la conducta, el cerebro y el sistema inmunológico, mientras que otros, con un amplio rango de metodologías, intentan comprender las perspectivas psiquiátricas de dichas relaciones (Stein y Trestman, 1990; Rubinow y Schmidt, 1996).




La consideración de la conducta en relación con la actividad cerebral, exige no sólo su descripción y evaluación, sino el conocimiento de sus motivaciones y el complejo psicológico que le da individualidad y pertenencia. Se considera que de las diversas formas de experiencia (aprendizaje) las personas desarrollan actitudes o supuestos que a su vez generan cogniciones (ideas, creencias, valores, imágenes etc.) que configuran un modo particular de conocer y estructurar (percibir) el mundo. Estos esquemas que se organizan sobre la base del lenguaje, orientan tanto la atención y percepción selectiva de los estímulos ambientales, como el pensamiento y la acción. Igualmente, las emociones influyen en la conducta y son a su vez influidas o modeladas por las cogniciones, en cuyo caso se trata de afectividad (expresiones emocionales influidas por las cogniciones). Distintos autores (Crottaux, 1991; Krawchik, 1993a) coinciden en que los afectos están influenciados por las cogniciones, aunque la naturaleza de sus relaciones aún no sea del todo clara. La transformación de las emociones (sensaciones físicas de agrado o desagrado con cambios fisiológicos) en afectos (placer, tristeza, miedo, ansiedad etc.) depende de la interpretación de la situación, y no de la situación en sí misma (Crottaux, 1991). Por otro lado, se considera aquí como se verá más adelante, que no sólo las ideas (con sustento afectivo-emocional) nos orientan en el conocimiento del mundo, sino también particulares modalidades de procesamiento de la información con correspondencias neurofuncionales.

En relación con el papel del medio, se acepta la importancia del ambiente y del contexto de la conducta, dado que no hay comportamiento que no se desarrolle en un medio y no esté bajo los efectos de eventos de refuerzo. Contexto y comportamiento son interactivos y no se pueden evaluar independientemente. La persona es activa en la modificación de su ambiente; por su parte, "el contexto es aceptado jugando un doble papel sobre el sujeto: por un lado, es capaz de provocar en él determinadas conductas, por otro, es el responsable desde el pasado, del repertorio de conductas con las que cuenta el individuo" (Maciá y Méndez, 1988). En su desarrollo, el ser humano, por medio del aprendizaje (y un lenguaje), incorpora una serie de pautas conductuales y creencias que, influidas por el medio ambiente, producen a su vez un modo particular de organización de la función cerebral y de procesamiento de la información. Por lo tanto, el medio es considerado aquí como fuente proveedor de estímulos, consecuencias y refuerzos no solo en relación a la conducta, sino también a la organización de la función cerebral.

Como vemos, es inevitable el análisis del medio y su interacción con la estructura cognitiva-afectiva y neurofuncional, debido a que la conducta de las personas en gran medida ocurre, se desarrolla y se modifica en función de condiciones ambientales: el sujeto está sujeto a un ambiente (Pérez Álvarez, 1991). Además, difícilmente las personas sean capaces de desplegar un comportamiento (o mantenerlo) si en el ambiente no existen las condiciones que lo hagan posible. Sin embargo, la consideración del medio exige la discriminación de distintos niveles de análisis, desde lo cultural, social y particularmente lo familiar, hasta la influencia puntual del contexto o del medio interno (procesos fisiológicos y homeostáticos).

Se comprende que el cerebro posibilita la expresión de la conducta y ésta tiene un efecto en el medio ambiente en el cual opera (e interactúa). Ello posibilita un aprendizaje que supone cambios en la actividad cerebral (Kandel, 1979; Kandel y Schwartz, 1982; Bailey y Kandel, 1986; Neistadt, 1994; Mendoza Lara, 1993) y, por consiguiente, posibilita la memoria de una experiencia para el logro de una conducta nueva y de mayor complejidad.


Por ejemplo, podemos comprender que la actividad cerebral posibilita la ejecución de movimientos (ante la presencia de un estímulo y bajo un estado motivacional); pero en la medida que coinciden en el tiempo  estímulos diferentes  propioceptivos, cenestésicos, visuales, vestibulares,  y se da la repetición de actividades musculares simultáneas, se consolidan síntesis aferentes que dan lugar a estereotipos motores. Estos pueden llegar a ser muy complejos, como los movimientos de baile, los deportes, el vestirse o el manejo de un Mouse en computación. Luego, tanto el lenguaje externo e interno (que programa y moldea la acción) como las consecuencias en el medio obrarán como reforzadores diferenciales de estas conductas (Azcoaga, 1979).


Se observa la importancia que tiene el aprendizaje como instrumento organizador de la función cerebral, la conducta y el medio. En coincidencia con Azcoaga (1979) se entiende por aprendizaje al proceso que se traduce en una reorganización del comportamiento preexistente, que va elaborándose gradualmente en función de la estabilidad que adquieren las modificaciones del medio, creando las bases para procesos de aprendizaje más complejos. La consideración de los aspectos neuropsicológicos del aprendizaje que orientan dicho proceso requiere la valoración de los dispositivos básicos del aprendizaje (DBA): sensopercepción, atención, memoria y nivel motivacional, como de manifestaciones más complejas de aprendizaje o funciones cerebrales superiores: formas organizadas de gnosias, praxias y lenguaje (Azcoaga, 1979; 1983). Por otro lado, con los avances cognitivos en el campo del aprendizaje, ya no se considera un sujeto mecánico que responde a un estímulo o actúa movido solo por sus consecuencias, sino que la persona atiende al significado que le otorga a estos eventos y no a los estímulos en sí mismos. Y al significar la persona opera tanto con su base afectivo-emocional como con modalidades preferenciales de codificar sus experiencias e interpretar el mundo que le rodea.


En definitiva, la integración expuesta permitiría considerar distintos niveles de análisis y estudio, con metodologías específicas y consideraciones multicausales, pero con un lenguaje básico común que comunica distintas especialidades del conocimiento. Ello a fin de llegar a un diagnóstico comprehensivo que integre los distintos factores que intervienen y consideren el aprendizaje como un instrumento de reorganización neurofuncional y conductual, acorde con las particulares modalidades de procesamiento de la información o formas preferenciales de codificar las experiencias y de aprender (Figura 1).

Para una adecuada contextualización de las aplicaciones clínicas de estas consideraciones, es conveniente diferenciar niveles de gravedad y cambios cualitativos en los diversos trastornos que aquejan a las personas, según se comprometa en mayor o menor grado sus capacidades adaptativas y de desarrollo personal. En este sentido, en acuerdo con Krawchik y col. (1994,1996) se diferencian: a) los comportamientos característicos, que suponen un modo de expresar características (o patrones de conducta) que pueden generar malestar o sufrimiento, pero que se admiten como tolerables por las personas y no alcanzan a producir mayores dificultades de adaptación a las exigencias del medio; b) los comportamientos como trastorno, que perturban el desarrollo y/o reducen las posibilidades adaptativas (pero no las eliminan) de las personas, y por lo tanto, generan considerables restricciones en su desarrollo (afectivo-emocional, familiar, social, laboral etc.); y c) los comportamientos patológicos, que son aquellos que perturban en forma severa las posibilidades adaptativas de las personas, generalmente con una disminuida conciencia de sus déficit, y con anclaje en el desarrollo de habilidades socio afectivas y personales necesarias para una vida satisfactoria y con futuro (Tabla 1).

Siguiendo esta línea de trabajo, se observa que el comportamiento como patología (frecuentemente de alta cronicidad) compromete alteraciones del sistema nervioso y, por lo tanto, exige su estudio a la luz de los avances en el campo de las neurociencias y las ciencias del comportamiento. Cuando se trata de características o desajustes por inadecuados modos de encarar un problema, es posible intentar con éxito estrategias de modificación del comportamiento. Pero si se trata de conductas que responden a patologías cerebrales o modalidades neurofuncionales que ponen en riesgo la calidad de vida, la situación es muy diferente. Ello exige, entre otras cosas, el conocimiento de mecanismos neurofuncionales y neurodinámicos, como de mecanismos de refuerzo de los síntomas (propios de toda conducta que opera en un medio y tiene consecuencias). En tal sentido, diversos autores (Creack, 1986; Krawchik, 1989, 1994; Mias, 1993; Krawchik y col., 1994, 1996) ya reconocen la necesidad de integrar estrategias cognitivo conductuales en la terapéutica neuropsicológica, considerando tanto los efectos que el aprendizaje tiene en la reorganización de las funciones cerebrales y la conducta, como en la sobredimensión de las diversas patologías por efecto de la interacción de los síntomas con su medio. Se consideran para ello dos aspectos fundamentales:

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