Consideraciones sobre la etiología y los tratamientos del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)

Trabajo publicado el 07 de noviembre de 2006

Como el lector podrá colegir de la cita anterior, el Trastorno Obsesivo-Compulsivo, (TOC, en adelante) no es una entidad nosológica nueva, como le pudiese parecer por la lectura de las diversas ediciones del DSM (APA), sino que incluso, remontándonos mucho más atrás en la historia, también se conocen algunos casos que, aunque aislados, no por ello fueron menos importantes e incapacitantes.


A mi juicio y como psicólogo clínico, el TOC debe su peculiaridad a cuatro factores, a saber: 1) a la dificultad que entraña el explicarle al paciente en qué consiste su trastorno y su solución (y más aún a sus familiares y allegados); 2) a la extrañeza que puede suponer para la gente con que interacciona el paciente sus conductas ritualistas, a diferencia de otros problemas de ansiedad, en los cuales la evitación y/o el escape es más comprensible o menos embarazoso; 3) a las técnicas de intervención que debemos utilizar los clínicos -en algunos casos, incluso temerarias y extrañísimas también- para que el tratamiento sea efectivo y, 4) al hecho de ser un trastorno -como algunos autores indican- a caballo entre la "neurosis" y la "psicosis". Todo lo anterior nos llevaría en cierta medida, a admitir la hipótesis freudiana de la existencia de un continuo, en cuyos polos o extremos estarían ubicadas las dos citadas entidades.


De hecho, en las últimas ediciones del citado manual (DSM-IV-TR) debe especificarse para su diagnóstico "si es de tipo pobre insight", es decir, si el sujeto, la mayor parte del tiempo es consciente de que sus temores son irracionales, o está más o menos convencido de que son "reales", aunque luego separe, para su clasificación -y con objeto de comunicación por parte de los profesionales- entre trastornos de ansiedad por un lado, (antiguas neurosis) y esquizofrenias y trastornos sicóticos (psicosis), por otro, en el Eje I.

No obstante, creemos conveniente recordar que también existe el Trastorno Obsesivo-Compulsivo de la Personalidad como entidad nosológica, pero en este caso, evidentemente, en el Eje II.


Pasemos ahora a realizar una breve descripción del cuadro que nos ocupa en cuanto a su etiología, así como en lo referido a su clínica y sus tratamientos, tanto psicológicos como farmacológicos.

 

En lo que respecta a la etiología bio-médica del TOC, los datos son bastante controvertidos, ya que, para comenzar,  en estudios de gemelos que tratan de objetivar si hay o no componente genético, algunos autores responden afirmativamente, mientras que otros no lo tienen tan claro.


Asimismo, en estudios de neuroimagen parece demostrarse que hay una disfunción en los ganglios basales con una patología frontal, así como alteraciones bioquímicas relacionadas con el sistema serotoninérgico. Ahora bien, deberíamos preguntar: ¿y en qué trastorno no las hay? (las alteraciones biológicas y neuroanatómicas, claro). Se producen en la depresión, también en la fobia social, en el pánico con, o sin agorafobia, etc.

 
Y lo que es más inaudito (especialmente para los profesionales de la psiquiatría, que -afortunadamente sólo algunos- lo basan casi todo en lo biológico, descartando factores ambientales y de aprendizaje p. ej.): ¿cómo es posible que con técnicas cognitivo-conductuales se consigan los mismos cambios neuroquímicos y neuroanatómicos beneficiosos que se producen con los psicofármacos? La cuestión, desde luego, es harto compleja, "dando mucho trabajo" al menos para reflexionar.
   

Para el modelo cognitivo-conductual de la psicología, que es el que mejores resultados obtiene en la actualidad, se sabe, por ejemplo, que hay una alteración en el procesamiento de la información -aunque esto también es difícil de objetivar- así como una alteración en los mecanismos de excitación-inhibición centrales (SNC).


También se han propuesto como etiológicos, factores de aprendizaje como la "transmisión de información" por cualesquiera de las fuentes que sean (imágenes vistas en la TV, películas, Internet, narraciones sobre otros casos) y a menudo el comienzo del trastorno se asocia a "eventos estresantes", como el nacimiento o muerte de personas allegadas, el matrimonio, etc. No obstante, tenemos que insistir en que para dicho modelo no importan tanto las causas, como los procedimientos para poner remedio a dicho problema de conducta. 


En este orden de ideas, para el modelo conductual del TOC, (Foa y Kozak, 1986; Steketee, 1993), se presupone una determinada vulnerabilidad biológica y psicológica. El estrés elevaría la frecuencia, duración e intensidad de las cogniciones intrusivas - que cabría considerarlas como "estímulos condicionados" por los factores descritos en el párrafo anterior, y que la persona alivia su malestar por refuerzo negativo al emitir los rituales o neutralizaciones (compulsiones) - que no son más que formas más o menos veladas de evitación/escape. Con lo anterior, el sujeto se expone prolongadamente a los estímulos o situaciones que evocan las mismas y previene, asimismo, la respuesta de escape mencionada. Debería remitir la sintomatología del cuadro, pero las mencionadas compulsiones ponen fin a dicha exposición, impidiendo que la ansiedad se extinga; por esto también que se impide la reevaluación de estos pensamientos disfuncionales y, con ello, que se mantenga el trastorno en el tiempo.


No es ocioso recordar que el poner en marcha toda esta serie y suerte de rituales lleva aparejada una considerable pérdida de tiempo que el sujeto podría utilizar en otras actividades, sean estas agradables, obligatorias (trabajo), o de otro tipo. Se asiste, por añadidura, a posibles déficit conductuales de reforzamiento que, probablemente, hagan que la persona se deprima -si es que no existía una comorbilidad previa-, lo que a su vez aumentaría la posibilidad de que se produjesen nuevas obsesiones, perpetuándose de este modo un círculo vicioso difícil de cortar.


El modelo cognitivo del TOC surgió, entre otras cosas, para paliar las deficiencias o insuficiencias que planteaban los modelos de condicionamiento. Éstos explican (y lo siguen haciendo muy bien) cómo se mantienen y extinguen las conductas obsesivas, pero no explican de forma satisfactoria -al menos para algunos, como para el autor de este trabajo- cómo se inicia o cuál es la raíz de dicho fenómeno.


Para algunos autores como Freeston, (Freeston y Cols, 1996), los errores fuente del trastorno vienen dados por creencias y valoraciones que están sesgadas, sobreestimadas o exageradas y que, en definitiva, pasan a convertirse en disfuncionales, como por ejemplo, las siguientes:


a. Exagerar la responsabilidad para sucesos que están más allá del control del sujeto y de sus consecuencias perjudiciales.


b. Tener la necesidad de buscar un estado en el cual no existan incertidumbres, es decir, tener un control perfecto sobre los comportamientos y las cogniciones o pensamientos.


c. Creer que la ansiedad, malestar o angustia generados por los pensamientos son inaceptables y peligrosos.


d. Sobrestimar  la importancia de los pensamientos y sus derivaciones, como la fusión del pensamiento y la acción, y el pensamiento mágico (tener un pensamiento sobre una acción, es como realizar la misma acción).


e. Sobreestimar, asimismo, la probabilidad y la gravedad del resultado de eventos negativos, como por ejemplo: "no neutralizar cuando una cognición intrusa ha sucedido, es lo mismo que buscar o desear el daño sobre el que versa la intrusión".


Para el mencionado autor, en un estudio ejemplar, las obsesiones "normales" acontecen en población no clínica -o general- en un 84- 87%, sin que se deban considerar cualitativamente distintas de la población clínica. No obstante, Freeston soslaya un concepto que para otros autores, como Salkovskis o Rachman, es de vital importancia para explicar el TOC, y es la noción de "responsabilidad". Responsabilidad,  según Rachman, significa que la persona "cree" o "interpreta" que puede causar un grave daño a otros o a ella misma, a menos que lleve a cabo una conducta preventiva o restaurativa (Rachhman, 1993). Esta evaluación cognitiva de las obsesiones como señal disparadora de saberse responsable, es la que suscita los comportamientos o conductas compulsivas, ya sean encubiertas o manifiestas.


Así, por ejemplo, si a una mujer se le ocurre un pensamiento tal como "a ver si se muere de una vez mi marido", y lo "interpreta" como que hay una probabilidad de que ella pudiese asesinarlo, llevará a cabo comportamientos tales como el evitar quedarse a solas con él, en determinados momentos o situaciones (como en la cocina con cuchillos), separarse de él cuando esté cerca de una ventana, no pasar juntos por un puente, intentar pensar en otras cosas (evitación cognitiva), intentar encontrar re-aseguración, (tranquilidad) en otras personas, etc.


Salkovskis, como ya hemos referido, también encuentra en el concepto de responsabilidad un apoyo fundamental -necesario y extraordinariamente sugerente- para explicar su novedoso y original modelo. Ahora bien, no la considera suficiente, por lo que añade asimismo la diferenciación conceptual entre "pensamientos automáticos negativos" y "pensamientos intrusivos". Los primeros son "egodisfóricos" o "egosintónicos" (ya que el contenido de los mismos adquiere un cierto grado de creencia o duda acerca de su realidad para el sujeto). Los segundos son "egodistónicos" (el contenido de la cognición es incongruente con el sistema de creencias y valores del individuo).


Salkovskis elaboró en un primer momento un "modelo cognitivo-conductual" sobre el mantenimiento y la modulación del TOC. Ahora bien, el mismo autor (1985) afirmó que para que éste resultase útil debería responder a una serie de cuestiones comunes y problemáticas que se dan en la práctica clínica habitual y que influyen sobre manera en la mayoría de los modelos explicativos que existen en la actualidad, así como el hecho de explicar su posible origen. Dichas cuestiones son: 1) En muchas obsesiones -o "ideas obsesivas"- no parecen producirse pensamientos de culpabilidad y/o responsabilidad; 2) se ha constatado asimismo, que en algunos pacientes (obsesivos) con presencia de ánimo disfórico, se produce un decremento y en ocasiones hasta la plena remisión del cuadro, ya que en su primer modelo se observaba una correlación positiva entre sintomatología depresiva y obsesiones; 3) en otros casos la neutralización, lejos de provocar pensamientos negativos, los provoca positivos; y, ) por último, asistimos en la clínica a la observación de que existen neutralizaciones o compulsiones "absurdas", es decir, que no guardan una relación estricta con el objeto de la obsesión, o con dichos pensamientos de culpa o responsabilidad.


Para ello, junto con Warwick (Salkovskis y Warwick, 1988) elaboraron un nuevo modelo mucho más comprehensivo que el anterior, siendo éste más cognitivo que conductual, que aunque incluyera aspectos de ambas orientaciones, incidió más en la primera. Este modelo se podría resumir de la forma que sigue, tal como lo hicieron las profesoras Cristina Botella y Cristina Robert (1995):
   

"Algunas personas son vulnerables a interpretar los pensamientos intrusivos como una indicación de que son responsables del daño que les pudiera ocurrir a ellos mismos o a otros. Esto se debería a haber sido sometidos a determinadas prácticas de crianza en las que se pusiera mucho énfasis en la responsabilidad personal. Además, esa sensibilidad especial habría dado lugar a la formación de una serie de supuestos disfuncionales (por ejemplo, el hecho de fracasar al prevenir un daño, es lo mismo que realizar el daño). Cualquier creencia disfuncional de este tipo puede comenzar a interactuar con los pensamientos intrusivos después de haberse producido un incidente crítico que sirve para interactuar con los supuestos disfuncionales. Según Salkovskis (1989b), aunque no es necesario que siempre sea así, con gran frecuencia los incidentes críticos estarán asociados a un aumento en la responsabilidad de la persona (por ejemplo, tener un hijo, casarse, cambio de empleo). De este modo, las obsesiones "normales" se convierten en foco de responsabilidad; lo cual, como hemos visto anteriormente, da lugar a pensamientos negativos y, poco a poco, se desarrollarán las conductas neutralizadoras".

Y para ilustrarlo en aras de su comprensión, se incluye -esquematizado- dicho Modelo Cognitivo del desarrollo del trastorno obsesivo-compulsivo, (Salkovskis y Warwick, 1998):