El triángulo rescatador - víctima - persecutor. Implicaciones para los profesionales que atienden víctimas de violencia

 

 

 

 

Las consecuencias de ayudar

 

En primera instancia, es conveniente señalar que a pesar de que la violencia es una causa significativa de morbilidad y mortalidad femenina, sólo hasta hace algunos años se ha visualizado como un problema de salud pública. Aunque la prevalencia de la violencia contra la mujer suele estar subestimada, en nuestro país: México, la epidemiología de violencia doméstica reportada, tanto en zonas rurales como urbanas, oscila entre el 30% y 60% (Rivera, 1998). Sin embargo, las cifras registradas en las instituciones de salud, así como en las instancias de procuración de justicia y organizaciones no gubernamentales representan sólo la punta del iceberg, ya que captamos las situaciones de extrema violencia o aquellas en las que las víctimas deciden denunciar o detener el circuito de la violencia, lo cual ocurre en la minoría de los casos. Según estimaciones del Banco Mundial en las economías de mercado establecidas, la violencia de género es responsable por uno de cada cinco días de vida saludable perdidos por las mujeres en edad reproductiva (Informe sobre el desarrollo Mundial, 2004). Estudios recientes destacan que la violencia de género es una causa significativa de enfermedades y muertes femeninas, producto de golpizas durante el embarazo, de violaciones conyugales, de abuso sexual en la niñez, de abortos practicados en malas condiciones sanitarias, de esterilizaciones forzadas, de carencias alimentarias y de escaso acceso a los servicios de salud, entre otras causas.

 

Ahora bien, pese a que la problemática ya aparece como desalentadora y compleja, el personal de salud y profesionales que atienden estos casos, presentan su propia situación particular, caracterizada fundamentalmente por la presencia de un síndrome de estrés crónico derivado de una atención intensa y prolongada con personas que están en una situación de necesidad o de dependencia emocional. Es importante asumir que algunas veces resulta difícil para nosotros los proveedores de salud discutir estos problemas, sin embargo hacerlos explícitos permiten prevenirlos e intervenir sobre ellos. En general, los estudios hacia organizaciones que atienden violencia doméstica configuran un perfil sui géneris del personal asistencial. Según Marín, (2004) estas agencias, algunas veces se identifican con variables relacionadas con el poco entrenamiento especializado que reciben, el enfoque ideológico particular de la organización, el exceso de citas, la sobrecarga laboral no correspondiente con el ingreso económico, la ausencia de un verdadero y eficiente equipo de contención emocional, la carencia de recursos materiales y humanos, las condiciones laborales, la ausencia de formación y compromiso respecto a la misión institucional, el conflicto con pacientes "difíciles" y la influencia de los factores psicosociales en el encuentro clínico, que junto con el error, el desgaste emocional y la carente comunicación interdepartamental conforman un caldo de cultivo excelente para la oferta de servicios clínicos de baja calidad, en el mejor de los casos, o para el desgaste profesional del personal de salud involucrado en el peor de los escenarios. En síntesis, estos factores permiten inferir la importancia de la actitud y conducta de los profesionales que atienden a víctimas de violencia y su relación con la calidad de atención percibida por los pacientes, así como el efecto sobre la percepción que el paciente tiene sobre la evolución del motivo de consulta.

 

Hace algunos meses, surgió el interés por escribir estas líneas, posteriormente al comentario de una paciente al final de su sesión. Ella me decía que envidiaba nuestro trabajo, dado que sentado en la silla del terapeuta "uno puede vivir muchas vidas". Con franqueza, no quise arruinarle la poesía, y callé que, la mayoría de las veces, la gente que se sienta frente a un terapeuta está viviendo una vida con sufrimiento, o dolor, o cuando menos llena de problemas. Y que justamente, en la mayoría de los casos, al menos así lo considero, la terapia termina cuando empiezan a vivir algo digno de ser vivido (en el mejor de los casos)

 

En mi propia práctica terapéutica ya comentaba una interrogante interesante y poco clara para muchos de los profesionales involucrados en el campo de la violencia, sobre todo puede serlo para aquellos que consideramos que la prioridad en la atención a pacientes es el autocuidado del terapeuta. Las interrogantes consistían en cuestionarse seriamente las posiciones que asumimos como profesionales, seamos estos terapeutas, trabajadoras sociales, abogadas, personal de consejería, o incluso de apoyo frente al fenómeno de la violencia en general, y respecto a la postura que asumimos con una u otra usuaria o usuario en el espacio terapéutico. Por ejemplo, ¿por qué con algunas pacientes somos capaces de generar un sentimiento de profunda empatía y pena por su sufrimiento?, ¿Por qué a veces nos sentimos con el fuerte deseo de aliviar el dolor o resolver sus causas?, ¿Por qué con otras mantenemos posiciones tan distantes?, ¿Quizá hasta persecutoras? Otras tantas de escucha activa, algunas más de racionalidad terapéutica o de "distancia critica sana", ¿por qué a veces parecemos convertirnos única y exclusivamente en mecánicos de almas?, ¿Por qué los proveedores de salud podemos sentirnos impotentes, ansiosos y/o frustrados cuando manejamos estas situaciones?, ¿Por qué podemos sentir una tendencia natural a distanciarnos emocionalmente de estas pacientes o bien a culpar a la víctima?, ¿Por qué corremos el riesgo de caer en la rutina y en la falta de comunicación entre profesionales involucrados?, ¿Por qué el desgaste laboral causa mella en las relaciones personales, familiares y de pareja del profesional que atiende a víctimas?. Estas y otras interrogantes son importantes abordarlas desde el punto de vista ético-clínico del personal involucrado, tanto para los profesionales que inician en esta área, como para aquellos que se quedan y para quienes por desgracia son objeto de desgaste después de haber sido "tocados" por el material radiactivo de la violencia.

 

 

El riesgo profesional y emocional del intento de RESCATAR

 

Siempre me ha preocupado el hecho de mostrar una serie de actitudes no sanas e improductivas acerca de la violencia de género por parte de quienes prestamos los servicios de asistencia a las usuarias o usuarios. Dichas actitudes pueden impedir que abordemos con prudencia y metodología científica la asesoría a las víctimas. La sensibilización y la capacitación planificada desempeñan un papel importante en cuanto a adquirir las aptitudes necesarias para superar esas barreras y colocarse en situación confortable para poder atender dicha violencia. Precisamente, debido a este papel de los profesionales en la "curación" de las usuarias, nosotros, los proveedores de servicios nos contamos entre las pocas personas en la vida de la víctima que estamos en condiciones de detectar, diagnosticar y proporcionar tratamiento en casos de violencia de género, somos quienes tienen la oportunidad más importante de aportar "curación" con las palabras y nuestras actitudes. Heise y otros (1995) indican que las víctimas pueden recuperarse después del trauma y que una de las partes más importantes de la recuperación es que otra persona nombre y valide su experiencia, demostrando su interés y sus conocimientos. Hay muchas clases de ayuda que puede necesitar una víctima de violencia, ya sea terapia individual, terapia de pareja, grupos terapéuticos, ingreso a un refugio, asistencia jurídica, o trabajo social; no obstante, el hecho de que se la escuche y se crea en lo que dice, posiblemente por primera vez en su vida, es la etapa inicial, de importancia crucial, de este proceso.

 

Así pues, la capacidad de compasión y empatía parece estar en el centro mismo de nuestra capacidad para realizar el trabajo con nuestros consultantes, y al mismo tiempo en nuestra capacidad para ser lastimados por el mismo trabajo. Esta posibilidad de ser lastimados por el trabajo terapéutico hacia las víctimas puede ser fuente permanente de estresores capaces de desencadenar enfermedades tanto físicas como mentales.

 

Nosotros no somos una excepción sino todo lo contrario, ya que cotidianamente nos exponemos a una gran cantidad de riesgos ergonómicos relacionados con la organización y el contenido del trabajo. En este sentido, es necesario decir que la propia práctica de la terapia es intrínsecamente estresante, aunque también ofrece muchas satisfacciones a los distintos profesionales de la salud. Día tras día se ponen de manifiesto mayor número de fuentes de estrés, así como de signos indicativos de un aumento de problemas relacionados con el estrés en los trabajadores de los sistemas de salud, pese a que nuestras defensas neuróticas lo nieguen o minimicen.

 

Los profesionales de la salud mental constituyen uno de los colectivos de trabajadores más afectados por el estrés. El trabajar con los aspectos emocionales más intensos del cuidado del paciente (en nuestro caso, sufrimiento, miedo, dolor e impotencia) así como el atender pacientes "difíciles", con frecuencia afecta la tolerancia para la frustración y la congruencia del profesional. El estrés crónico que significa el estar continuamente bajo tales circunstancias puede llegar a ser emocional y físicamente extenuante, pudiendo conducir a la presencia de signos del síndrome de desgaste profesional.

 

En este escenario, se configura un riesgo profesional adicional, éste es el intento por "rescatar" a las pacientes. Me refiero a la acción de rescatar como una actitud que podemos mostrar los profesionales e institución que atienden a víctimas de violencia como el envío de creencias, valores, mitos, sentimientos, pensamientos y acciones a la paciente que la victimizan, compadecen, traumatizan de forma secundaria y protegen en exceso, asumiendo sus responsabilidades, interponiéndose además entre cualquier persona que pudiera ser hostil con la víctima, "robándole" constantemente la oportunidad de enfrentar sus propias crisis, y por consiguiente, quitándole la capacidad de aprender de las consecuencias de sus actos, omisiones, negligencias, errores y responsabilidades, y simultáneamente justificando o culpando del ciclo de la violencia exclusivamente al "enfermo agresor", sin antes comprender que en la dinámica de la violencia doméstica, existen dos responsables, por un lado, aquel que ejerce la violencia, y por el otro, aquel que lo permite, y en donde ambas actitudes son emocionalmente enfermas, y ambas necesitan tratamiento psicoterapéutico. Entendamos algo claramente, su problemática no solo es estructural, existe una responsabilidad individual insoslayable que no se puede negar, ni minimizar con discursos retóricos, políticos, clínicos o de postura de género.

 

Esta posición rescatadora, no hace sino aumentar la distancia de la tan mencionada y pomposa equidad, considerando que basta con el trillado "empoderamiento" para resolver su compleja problemática, es decir, rescatar implica finalmente, toda intervención que se fundamente en una subjetividad que no se preocupa, ni insista en establecer un contrato en el que la persona declare específicamente que es de lo que ella/él quiera ser curada/o, y a que se compromete para alcanzarlo.

 

Detengámonos aquí un poco, pues resulta que este "discurso de empoderamiento" me causa algo de "rareza", ya que en algún sentido podría tener relación con el intento de rescatar a las víctimas de la violencia doméstica. Concibamos estas alusiones semánticas del "empoderamiento" como un proceso que se caracteriza por la motivación, el impulso, y la generación de facilidades para desarrollar y explotar todas las capacidades de alguna persona, grupo o institución. Esta retórica sociopolítica en las víctimas de violencia doméstica, creo ya está desfasada pues no basta solo con cambiar la distribución del poder y con confrontar el status quo, es necesario también asumir su cuota para evitar posiciones polarizadas, en responsabilizarse por ser propositivas, menos homogenizantes y más alentadoras en cuanto a los esfuerzos por lograr la equidad.

 

Auxiliar significa ayudar a que los pacientes contacten con sus propias fuerzas interiores, implica considerar que lo primero que podríamos hacer, es preguntarle a la paciente: ¿cómo puedo ayudarle? y luego escuchar atentamente lo que la/el paciente reporte, permanentemente cuestionar y confrontar que está haciendo ya por ella/él misma/o Todo ello, protege a ambos, cliente y terapeuta: el terapeuta sabe exactamente qué quiere la persona, y la persona sabe qué es en lo que va a trabajar el terapeuta y cuándo es que la terapia está completa. La prioridad en la atención a pacientes es cuidarnos a nosotros, para poder ser útiles a nuestros pacientes, la urgencia por rescatar, se deriva de nuestra propia necesidad de ser rescatados. Cuando hemos sobretrabajado, estamos estresados o cansados, estamos expuestos a ser más vulnerables emocionalmente al sufrimiento de otros. Esa vulnerabilidad aumenta la posibilidad de hacer intervenciones poco acertadas con nuestros pacientes.

 

 

Mecánica del triángulo rescatador – víctima - persecutor

La atención de pacientes víctimas de violencia doméstica en algunos casos provoca contra transferencias difíciles de manejar. Las características de la personalidad víctima de violencia no es constante, sin embargo, es común observar dependencia emocional, pasividad, poca diferenciación, deficiente autocrítica, temor al rechazo, miedo a expresar emociones, impulsividad y el uso de mecanismos de defensa muy primitivos, como son la negación y la proyección, aunadas a la dificultad para aprender de la experiencia, hacen del tratamiento de este tipo de pacientes una tarea realmente difícil que puede llegar a ser emocionalmente agotadora. En nuestro caso, psicólogos, trabajadores sociales, consejeros y otros, por ejemplo, el estrés comienza a pasar su factura desde muy temprano, constituyendo una configuración emocional que hace referencia a síntomas neuróticos transitorios y a síntomas psicosomáticos que son considerados como distresantes aunque necesarios como experiencias formativas en el desarrollo del personal de atención a víctimas, ya que mediante una sobre identificación con los pacientes los profesionales se cuestionan su propio desarrollo, madurez y mecanismos de defensa.

El análisis transaccional como modelo teórico y metodológico, nos ofrece una forma de entender la dinámica disfuncional que se puede generar en la atención a pacientes problemáticas de violencia. Este mismo esquema ha sido aplicado con anterioridad a distintos escenarios clínicos, entre los que cabe mencionar a la familia que sufre de la adicción de uno de sus miembros, la relación de pareja, e incluso a los ambientes organizacionales con resultados muy interesantes.

En síntesis, la mecánica del triángulo postula que existe un juego transaccional en donde se manifiestan tres posiciones básicas en este caso en el espacio terapéutico en particular, y en la actitud de atención hacia la víctima en general, estas son; los vértices de rescatador, víctima y persecutor, mismas que interactúan entre sí, para mantener la disfunción de la relación o el juego.

A continuación se presenta una esquematización de la dinámica básica del triángulo en la generación de actitudes rescatadoras, víctimas y persecutor en la atención a pacientes. (Jarero, 2004).

 

El psicoterapeuta como rescatador, víctima y persecutor

RESCATADOR

Pobre, debo ofrecerle más de mi tiempo gratuitamente.

Comprarle lo que vende aunque yo no lo necesite.

Llamarla varias veces para saber cómo sigue.

Convencerla de que haga lo que yo le digo.

Ayudarla económicamente.

Nuestro sentimiento es de lástima hacia el paciente y nosotros nos sentimos ansiosos/as.

VICTIMA

No le gusto a mi cliente.

No estoy haciendo un buen trabajo.

Es mi culpa que ella/el no mejore.

Meto la pata todo el tiempo.

Nos sentimos asustados. Sufre nuestra autoestima.

PERSECUTOR

Cómo es de estúpido este paciente.

¿Por qué tarda tanto en curarse?

Si me obedeciera ya se hubiera curado.

Nos sentimos enojados, irritados, frustrados. Tendemos a juzgar.

El paciente como rescatador, víctima y persecutor

RESCATADOR

Tengo miedo de herir los sentimientos de mi terapeuta. Debo de esforzarme en hacer lo que él/ella dice. Se le nota cansado/a, no lo debo de molestar con mis verdaderos sentimientos. No lo/la debo hacer enojar.

El paciente se preocupa y se siente ansioso.

VICTIMA

No puedo hacer nada bien. Nada de lo hago es suficientemente bueno para mi terapeuta. Mi terapeuta es el experto y debe de tener razón acerca de mí. Nunca voy a mejorar.

El cliente se siente triste. Su autoestima sufre más que antes.

PERSECUTOR

El terapeuta no me entiende. No me escucha. No está interesado realmente en mí. Creo que la terapia no me sirve, es una perdida de tiempo, es muy joven.

El cliente siente enojo, irritabilidad y juzga.

NOTA: Para salir del triángulo, necesitamos notar cuando comenzamos a sentir ansiedad, enojo, frustración, lástima, o miedo. Para ello debemos de ser testigos respetuosos del proceso terapéutico, tanto del paciente como de nosotros/as mismos/as.

 

 

 

Estrategias generales de afrontamiento para profesionales

 

La importancia de la implementación de servicios de atención inmediata al personal que sufre desgaste emocional o que atiende cotidianamente víctimas de violencia, no solo deriva en parte de que la efectividad de éste servicio aumenta de modo directo en función de su proximidad, tanto al tiempo como al lugar del incidente (Slaikeu, 2001), sino también del hecho de que el contexto en donde se mueve el personal más inmediatamente en contacto con víctimas e involucrados, es un contexto de gran dolor y angustia. Este momento de crisis que el personal presencia es correspondiente con la primera fase del evento traumático, momento crítico en el que pueden establecerse las bases necesarias para evitar el establecimiento de patrones disfuncionales y asegurar un cuidado continuo. La prestación de un servicio adecuado y, por ende, de una intervención exitosa, exige, entre otras cosas, que el personal que laboramos en estas entidades seamos conocedores del perfil de nuestras usuarias y que podamos contar con los elementos necesarios para una atención especializada desde nuestro rol.

 

A continuación sintéticamente se presentan algunos procedimientos generales de afrontamiento para profesionales, que esperamos resulten útiles en la disminución de posiciones polarizadas y en la intervención del desgaste emocional y profesional del personal de salud que atiende víctimas de violencia doméstica. Con la esperanza de que nuestros servicios mejoren y las condiciones estructurales de nuestro desempeño en el trabajo se vean superadas. Algunas de las ideas presentes se derivan precisamente de la necesidad observada en nuestra organización, de nuestras negligencias, carencias y deseos. Es importante señalar que los procedimientos sugeridos se fundamentan bajo el modelo técnico del Debriefing propuesto por Mitchell (1993), y el cual consiste en una estrategia grupal estructurada de contención o "critical incident stress debriefing" (consulta para el alivio del estrés después de sucesos de gran impacto), que en términos generales, cubre siete propósitos fundamentales, a saber, a) auxilia a los intervinientes a elaborar los acontecimientos y experiencias vividas en la situación de emergencia o atención a pacientes, b) alivia el estrés sufrido tras una situación de emergencia, genera un contexto donde se pueda expresar, de forma segura, sentimientos y pensamientos sobre lo vivido, c) favorece el apoyo intragupal entre los que se han visto implicados por la misma situación, d) previene posibles secuelas psicopatológicas en el personal involucrado, e) normaliza las reacciones que se están teniendo, f) evita que se sientan diferentes al resto del grupo, y finalmente g) permite detectar las personas más afectadas facilitándoles la ayuda y el seguimiento que se requiera.

 

El formato propuesto para llevar a cabo Debriefing ha de tomar en cuenta las siguientes indicaciones y fases generales para el personal involucrado;

 

Esta sesión es conveniente realizarla al menos una vez cada quince días, y dividirla en subgrupos operativos por jerarquía, es decir, el grupo primordial que ha de participar será conformado por los profesionales involucrados de manera directa en la atención a víctimas (psicólogas, trabajadoras sociales, abogadas, consejeras, personal administrativo y de apoyo), y el resto de los grupos serán considerados como secundarios en virtud de su calidad de menos involucrados, sean estos, personal voluntario, asistentes, personal de campo u otros, que serán coordinados por un facilitador designado del grupo principal.

 

La dirección del Debriefing de preferencia, debe ser llevada por una psicóloga, con conocimiento y dominio de estrategias de intervención en crisis y familiarizado con equipos de intervención en emergencias.

 

Es necesario disponer de un espacio cómodo y donde no se produzcan interrupciones. Toda la información debe ser tratada como "estrictamente confidencial".

 

En esta sesión no se evaluarán aspectos técnicos del trabajo realizado.

 

Es posible que durante la sesión, algún participante se sienta "peor" que al inicio, lo cual es normal.

Se sugiere que el procedimiento se genere en seis fases generales, las cuales son:

1. Introducción, donde se presentan todas las personas que van a participar en la sesión, el psicólogo que lo dirige explica cuál es el propósito de la reunión, resaltando el beneficio que tendrá para ellos y, por tanto, la importancia que tiene,

2. Reglas, donde se expone brevemente todo el procedimiento y se dan a conocer las reglas que tiene el Debriefing, las cuales se refieren a no considerar necesario hablar de lo que no se quiera, ni forzar a nadie a que lo haga, a considerar que todas las manifestaciones, serán respetadas, a que cada uno de los participantes hablará de sí mismo, no valen críticas ni juicios, considerar que si alguien se siente incómodo, puede abandonar temporalmente y volver cuando se encuentre mejor y, sobre todo, el fomento al respeto y confidencialidad de la información,

3. Relato de los hechos, implica que los participantes comenten ¿qué es lo que ocurrió y cómo se fueron desarrollando los hechos?, los temas pueden ser, por ejemplo: ¿qué fue lo que pasó y cómo ocurrió?, ¿qué te resultó más complejo para llevar a cabo tu tarea?, ¿qué percepciones sensoriales se tuvieron a lo largo de la intervención?, ¿qué ruidos recuerdas?,

4. Reacciones, en la cual se pretende que los participantes expresen aquellos pensamientos y sentimientos que han ido teniendo a lo largo de los días en los que han trabajado en la atención a pacientes, también aquellas reacciones que tienen después de dos tres días de haber finalizado la intervención. (Esta fase es la más significativa para identificar a aquel personal que está más afectados por la situación vivida, siendo conveniente, tener un encuentro posterior individualizado con ellos),

5. Normalización y educación, consiste en resumir los aspectos más significativos de la sesión; normalizar las reacciones que se están teniendo; explorar las estrategias de afrontamiento que han puesto en marcha o bien animar a que movilicen los recursos que tienen; proporcionar herramientas y/o consejos que les ayuden a elaborar adecuadamente esta experiencia, y brindar información acerca de cuándo se deben preocupar por sus reacciones para que busquen, si fuera necesario "ayuda adicional", y finalmente la fase

6. Disolución del grupo, en donde antes de dar por finalizada la sesión, debe proporcionarse la posibilidad de preguntar, o bien, que hagan alguna aportación que consideren necesaria.

Para concluir, cabe señalar que esta práctica que parece tan simple y operativa, puede lograr que la actitud del personal que estamos a cargo de la asistencia a usuarias victimas de violencia, desarrollemos un perfil de habilidades cognitivas, afectivas y conductuales para reducir la ansiedad del trabajo, facilite la consulta con otros colegas, nos obligue a estar atentos/as en como las historias o comportamientos de las pacientes "tocan" nuestras heridas o cicatrices emocionales (que sería el preámbulo de nuestra propia búsqueda de terapia)., permita disminuir la velocidad de trabajo; escuchar más y hablar menos con nuestra usuaria, y sobre todo, nos permita dejar de asumir lo que la paciente necesita y realizar psicoterapia e intervenciones centradas en la paciente, no en nuestras necesidades.  

 

 

Bibliografía

 

Banco Mundial. (1993). Informe sobre el desarrollo Mundial. Washington, D.C.: Banco Mundial.


Heise, L., Ellsberg, M., y Gottemoeller, M. (1995). Ending Violence Against Women. Population Reports. Series L, No. 11. Baltimore, MD: Johns Hopkins University School of Public Health, Population Information Program.


Jarero, I. (2004). Triángulo rescatador, victima, persecutor y síndrome de la compasión. En: Asociación Mexicana para Ayuda Mental en Crisis A.C. Disponible en http://www.amamecrisis.com.mx/index.php. Accesado el 10 de Junio de 2004.


Marín, C. (2004). Conocimientos, actitudes y prácticas del personal de salud que atiende mujeres víctimas de violencia. San José, Costa Rica: Centro Americano de Población y Bill & Melinda Gates Foundation.


Mitchell J, Everly, G. (2001). Critical Incident Stress Debriefing: An Operations Manual for CISD, Defusing and Other Group Crisis Intervention Services (3rd Ed). Ellicott City, Md: Chevron Publishing Corporation.


Rivera, L. (1998). Prevalencia de violencia de género en el ámbito conyugal. Cuernavaca, Morelos, México: Instituto Nacional de Salud Pública.


Slaikeu, K. (2001). Intervención en Crisis: Manual para práctica en investigación. México, D.F.: Manual Moderno.