Integración dinámica de la multifactorialidad de la conducta. Hacia un modelo referencial
Carlos Mías
Psicólogo
Profesor a cargo Cátedra Neuropsicología
Universidad Nacional de Córdoba
Argentina
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Fecha publicación: 10/marzo/2003
Para citar este artículo:
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Mías, C. (2003, 10 de marzo). Integración dinámica de la multifactorialidad de la conducta. Hacia un modelo referencial. Revista PsicologiaCientifica.com, 5(5). Disponible en: http://www.psicologiacientifica.com/bv/psicologia-168-1-integracion-dinamica-de-la-multifactorialidad-de-la-conducta.html
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RESUMEN
Se presenta un modelo de integración de la multiplicidad de factores que afectan la conducta, que posibilita considerar los avances provenientes de los distintos niveles de su análisis. Aquí, el aprendizaje es considerado como un instrumento organizador de la función cerebral superior y de los diversos programas de conducta. Dicha síntesis surge de consideraciones multiaxiales de evaluaciones clínicas, acordes con paradigmas multideterminados de salud-enfermedad y del empleo de programas de modificación de conducta con base en las particularidades neuropsicológicas y procesales de la función cerebral. Se exponen algunos lineamientos clínicos que se desprenden de dichas consideraciones, haciendo finalmente una presentación de casos.
Palabras clave: Cerebro y conducta, Neuropsicología y comportamiento, Psicología clínica, Aprendizaje, Evaluación multiaxial, Análisis funcional.
Introducción
Multiplicidad de investigaciones e interrogantes planteados a lo largo de la historia, han conformado distintos modelos explicativos de las relaciones entre la función cerebral y la conducta. Se observa cómo las teorías propuestas han fluctuado a lo largo de un abanico de concepciones dualistas (que sostienen que las funciones mentales son una realidad diferente del sustrato biológico) hasta concepciones monistas que consideran que mente y cuerpo no forman realidades independientes e indiferenciadas (Portellano Pérez, 1992).
Por otro lado, en las últimas décadas hemos asistido a una verdadera explosión de descubrimientos y hallazgos recientes, que provenientes de distintas disciplinas (particularmente las neurociencias) aportan nuevos elementos de consideración en el estudio de la conducta humana. Sin embargo, a pesar que existe acuerdo en que el individuo (indivisible) es un complejo bio-psico-social, existe también gran dificultad en asimilar dichos avances, particularmente en el contexto de la práctica asistencial.
Se observa, además, que las consultas clínicas frecuentemente se hacen de un modo dicotómico y diferenciado, debido quizás a los hábitos culturales y al aprendizaje de las modalidades asistenciales vigentes. Por ejemplo, cuando se trata de patologías que afectan diferentes aspectos de la vida de los pacientes (afectiva, social, intelectual etc.), se considera que se está frente a problemas psicológicos-psiquiátricos (según sea el nivel de gravedad), o bien orgánico-neurológicas, si se trata de afecciones somáticas demostrables. En muchos casos existe una casuística particular para cada campo de acción para la cual se esperan los mejores resultados; sin embargo, es frecuente encontrar pacientes con diagnósticos parciales que no encuadran en una disciplina, o bien con problemas de dudoso diagnóstico, con anomalías que se observan por sus consecuencias, con conductas que refieren sutiles disfunciones del sistema nervioso o particularidades neuropsicológicas, o bien pacientes con patologías consideradas como "refractarias".
El propósito de este trabajo es presentar una posible integración de la multiplicidad de factores que afectan la conducta, que permita considerar los avances provenientes de distintos niveles de análisis. El aprendizaje es aquí considerado como un instrumento organizador de la función cerebral superior y de los diversos programas de conducta, en virtud de las exigencias del medio. Dicha síntesis surge de consideraciones multiaxiales de evaluación clínica (DSM-IV 1995; Krawchik y col. 1996), acordes con los modernos paradigmas multideterminados de salud-enfermedad (Sarué, 1985; Bayés, 1987; Mías, 1996) y del empleo de programas de modificación de conducta con base en las particularidades neuropsicológicas y procesales de la función cerebral de los pacientes. Luego se presentarán los principales lineamientos clínicos que se desprenden de dichas consideraciones para comentar, finalmente, sus aplicaciones con algunos casos clínicos.
Considerando el concepto del comportamiento como fenómeno biopsicosocial, vemos los distintos factores que exigen su análisis y estudio.
En primer lugar, el cerebro, así como el hombre, es producto de la evolución. En ella muchos cambios con fines adaptativos han dejado su huella, registrándose una riqueza de conexiones y circuitos neuronales que hacen posible una plasticidad conductual necesaria para acomodarse a las distintas circunstancias ambientales. Se admite que los estados cambiantes del organismo influyen sobre la conducta, siendo la actividad nerviosa la privilegiada en dicha influencia. Existe numerosa evidencia en este sentido, que no solo atañe a las funciones primarias del SN (reflejos, sensaciones y movimientos), sino también, a expresiones psicológicas complejas (motivaciones, emociones, lenguaje, pensamiento etc.). Numerosas investigaciones se orientan hacia interrogantes sobre las estructuras nerviosas involucradas en dichos procesos (Sander, Oberling, Silveira y col. 1993; Jernigan, Hesselink, Sowell y Tallal 1991; Ledoux, 1992), como los distintos grados de activación neurofuncional, tanto para la conducta normal como patológica (Lassen, Ingvar y Skinhoj, 1976; O'Tuama y Treves, 1993; Starkstein y Vázquez, 1993; Wolfe, 1996) y las modalidades de aprendizaje y de procesamiento de información (Majovski y Jacques, 1982; Obrzut y Hynd, 1981; Portellano Pérez, 1992; Ardila, 1995; Lyon, 1996). Otras investigaciones, en cambio, mediante estudios de linkage genético (D'amato y Mallet, 1992; Mendlewicz e Hirsch, 1992) que cuentan con un número creciente de marcadores, intentan aislar el compromiso genético implicado en la etiología de diversos trastornos, mientras que otros trabajos (Bolulenger, Bisserbe y Zarifian, 1992; Haefely y col., 1992; Barr, Godman y Price y cols., 1992; Hoehn-Saric, Pearlson, Harris y cols., 1991) avanzan en modelos neuroquímicos y farmacológicos en diversos trastornos primarios o frecuentemente asociados como ansiedad, depresión, estados obsesivos y afectivos. Por otro lado, la actividad nerviosa no es independiente de la actividad endocrina e inmunológica, siendo creciente las evidencias de una interacción recíproca. Diversos autores (Aarli, 1983; Maier, Walkins y Fleshner, 1994) consideran la psiconeuroinmunología como la interfase entre la conducta, el cerebro y el sistema inmunológico, mientras que otros, con un amplio rango de metodologías, intentan comprender las perspectivas psiquiátricas de dichas relaciones (Stein y Trestman, 1990; Rubinow y Schmidt, 1996).
La consideración de la conducta en relación con la actividad cerebral, exige no sólo su descripción y evaluación, sino el conocimiento de sus motivaciones y el complejo psicológico que le da individualidad y pertenencia. Se considera que de las diversas formas de experiencia (aprendizaje) las personas desarrollan actitudes o supuestos que a su vez generan cogniciones (ideas, creencias, valores, imágenes etc.) que configuran un modo particular de conocer y estructurar (percibir) el mundo. Estos esquemas que se organizan sobre la base del lenguaje, orientan tanto la atención y percepción selectiva de los estímulos ambientales, como el pensamiento y la acción. Igualmente, las emociones influyen en la conducta y son a su vez influidas o modeladas por las cogniciones, en cuyo caso se trata de afectividad (expresiones emocionales influidas por las cogniciones). Distintos autores (Crottaux, 1991; Krawchik, 1993a) coinciden en que los afectos están influenciados por las cogniciones, aunque la naturaleza de sus relaciones aún no sea del todo clara. La transformación de las emociones (sensaciones físicas de agrado o desagrado con cambios fisiológicos) en afectos (placer, tristeza, miedo, ansiedad etc.) depende de la interpretación de la situación, y no de la situación en sí misma (Crottaux, 1991). Por otro lado, se considera aquí como se verá más adelante, que no sólo las ideas (con sustento afectivo-emocional) nos orientan en el conocimiento del mundo, sino también, particulares modalidades de procesamiento de la información con correspondencias neurofuncionales.
En relación con el papel del medio, se acepta la importancia del ambiente y del contexto de la conducta, dado que no hay comportamiento que no se desarrolle en un medio y no esté bajo los efectos de eventos de refuerzo. Contexto y comportamiento son interactivos y no se pueden evaluar independientemente. La persona es activa en la modificación de su ambiente; por su parte, "el contexto es aceptado jugando un doble papel sobre el sujeto: por un lado, es capaz de provocar en él determinadas conductas, por otro, es el responsable desde el pasado, del repertorio de conductas con las que cuenta el individuo" (Maciá y Méndez, 1988). En su desarrollo, el ser humano, por medio del aprendizaje (y un lenguaje), incorpora una serie de pautas conductuales y creencias que, influidas por el medio ambiente, producen a su vez un modo particular de organización de la función cerebral y de procesamiento de la información. Por lo tanto, el medio es considerado aquí como fuente proveedor de estímulos, consecuencias y refuerzos no solo en relación a la conducta, sino también a la organización de la función cerebral.
Como vemos, es inevitable el análisis del medio y su interacción con la estructura cognitiva-afectiva y neurofuncional, debido a que la conducta de las personas en gran medida ocurre, se desarrolla y se modifica en función de condiciones ambientales: el sujeto está sujeto a un ambiente (Pérez Álvarez, 1991). Además, difícilmente las personas sean capaces de desplegar un comportamiento (o mantenerlo) si en el ambiente no existen las condiciones que lo hagan posible. Sin embargo, la consideración del medio exige la discriminación de distintos niveles de análisis, desde lo cultural, social y particularmente lo familiar, hasta la influencia puntual del contexto o del medio interno (procesos fisiológicos y homeostáticos).
Se comprende que el cerebro posibilita la expresión de la conducta y ésta tiene un efecto en el medio ambiente en el cual opera (e interactúa). Ello posibilita un aprendizaje que supone cambios en la actividad cerebral (Kandel, 1979; Kandel y Schwartz, 1982; Bailey y Kandel, 1986; Neistadt, 1994; Mendoza Lara, 1993) y, por consiguiente, posibilita la memoria de una experiencia para el logro de una conducta nueva y de mayor complejidad.
Por ejemplo, podemos comprender que la actividad cerebral posibilita la ejecución de movimientos (ante la presencia de un estímulo y bajo un estado motivacional); pero en la medida que coinciden en el tiempo estímulos diferentes propioceptivos, cenestésicos, visuales, vestibulares y se da la repetición de actividades musculares simultáneas, se consolidan síntesis aferentes que dan lugar a estereotipos motores. Estos pueden llegar a ser muy complejos, como los movimientos de baile, los deportes, el vestirse o el manejo de un mouse en computación. Luego, tanto el lenguaje externo e interno (que programa y moldea la acción) como las consecuencias en el medio obrarán como reforzadores diferenciales de estas conductas (Azcoaga, 1979).
Se observa la importancia que tiene el aprendizaje como instrumento organizador de la función cerebral, la conducta y el medio. En coincidencia con Azcoaga (1979) se entiende por aprendizaje al proceso que se traduce en una reorganización del comportamiento preexistente, que va elaborándose gradualmente en función de la estabilidad que adquieren las modificaciones del medio, creando las bases para procesos de aprendizaje más complejos. La consideración de los aspectos neuropsicológicos del aprendizaje que orientan dicho proceso requiere la valoración de los dispositivos básicos del aprendizaje (DBA): sensopercepción, atención, memoria y nivel motivacional, como de manifestaciones más complejas de aprendizaje o funciones cerebrales superiores: formas organizadas de gnosias, praxias y lenguaje (Azcoaga, 1979; 1983). Por otro lado, con los avances cognitivos en el campo del aprendizaje, ya no se considera un sujeto mecánico que responde a un estímulo o actúa movido solo por sus consecuencias sino que la persona atiende al significado que le otorga a estos eventos y no a los estímulos en sí mismos. Y, al significar la persona, opera tanto con su base afectivo-emocional como con modalidades preferenciales de codificar sus experiencias e interpretar el mundo que le rodea.
En definitiva, la integración expuesta permitiría considerar distintos niveles de análisis y estudio, con metodologías específicas y consideraciones multicausales, pero con un lenguaje básico común que comunica distintas especialidades del conocimiento. Ello a fin de llegar a un diagnóstico comprehensivo que integre los distintos factores que intervienen y consideren el aprendizaje como un instrumento de reorganización neurofuncional y conductual, acorde con las particulares modalidades de procesamiento de la información o formas preferenciales de codificar las experiencias y de aprender (Gráfica 1).
Para una adecuada contextualización de las aplicaciones clínicas de estas consideraciones, es conveniente diferenciar niveles de gravedad y cambios cualitativos en los diversos trastornos que aquejan a las personas, según se comprometa en mayor o menor grado sus capacidades adaptativas y de desarrollo personal. En este sentido, en acuerdo con Krawchik y col. (1994,1996) se diferencian: a) los comportamientos característicos, que suponen un modo de expresar características (o patrones de conducta) que pueden generar malestar o sufrimiento, pero que se admiten como tolerables por las personas y no alcanzan a producir mayores dificultades de adaptación a las exigencias del medio; b) los comportamientos como trastorno, que perturban el desarrollo y/o reducen las posibilidades adaptativas (pero no las eliminan) de las personas y, por lo tanto, generan considerables restricciones en su desarrollo (afectivo-emocional, familiar, social, laboral etc.); y c) los comportamientos patológicos, que son aquellos que perturban en forma severa las posibilidades adaptativas de las personas, generalmente con una disminuida conciencia de sus déficit, y con anclaje en el desarrollo de habilidades socio afectivas y personales necesarias para una vida satisfactoria y con futuro (Tabla 1).
Tabla No. 1 - Diferenciación operativa del comportamiento según niveles de gravedad y cambios cualitativos
Siguiendo esta línea de trabajo, se observa que el comportamiento como patología (frecuentemente de alta cronicidad) compromete alteraciones del sistema nervioso y, por lo tanto, exige su estudio a la luz de los avances en el campo de las neurociencias y las ciencias del comportamiento. Cuando se trata de características o desajustes por inadecuados modos de encarar un problema, es posible intentar con éxito estrategias de modificación del comportamiento. Pero si se trata de conductas que responden a patologías cerebrales o modalidades neurofuncionales que ponen en riesgo la calidad de vida, la situación es muy diferente. Ello exige, entre otras cosas, el conocimiento de mecanismos neurofuncionales y neurodinámicos, como de mecanismos de refuerzo de los síntomas (propios de toda conducta que opera en un medio y tiene consecuencias). En tal sentido, diversos autores (Creack, 1986; Krawchik, 1989, 1994; Mias, 1993; Krawchik y col., 1994, 1996) ya reconocen la necesidad de integrar estrategias cognitivo conductuales en la terapéutica neuropsicológica, considerando tanto los efectos que el aprendizaje tiene en la reorganización de las funciones cerebrales y la conducta, como en la sobredimensión de las diversas patologías por efecto de la interacción de los síntomas con su medio. Se consideran, para ello, dos aspectos fundamentales:
Tabla No. 2 - Objetivos del examen Neuropsicológico
2. El análisis funcional del comportamiento
Lineamientos clínicos
Estos pasos exigen realizar, en primer lugar, la anamnesis del problema, como el rastreo semiológico y la realización de estudios complementarios (de laboratorio, genéticos, neuroimagen, neuropsicológicos y conductuales etc.), a fin de arribar a un diagnóstico integrado que a modo de hipótesis, deberá confrontarse con la programación terapéutica. Se agrega aquí el concepto de diagnóstico comprehensivo1, que refiere un análisis, descripción y evaluación multifactorial, que intenta ser explicativo tanto del conjunto de síntomas, como de las modalidades operativas y funcionales del paciente, posibilitando en consecuencia una única programación terapéutica (integrada e interdisciplinario). Se piensa, desde esta concepción, que no existen enfermedades uniformes sino enfermos originales. Si bien los trastornos propios de la psicopatología son reconocidos, generalmente, según criterios referenciales establecidos por la APA (1987, 1995), los trastornos en el campo de la conducta consecuencia de patologías cerebrales y/o particularidades neurofuncionales, por no tener una nomenclatura, son generalmente de naturaleza descriptiva y cualitativa, cuando los criterios neurológicos y neuropsicológicos son insuficientes. No obstante, y en todos los casos, las evaluaciones diagnósticas comprehensivas son realizadas con criterios multiaxiales, que permiten conocer con mayor precisión la naturaleza de los trastornos, como las particulares estrategias de resolución de problemas, de codificar las experiencias y de aprender. Se comprende entonces, la necesidad de conocer tanto los mecanismos neurofuncionales y neurodinámicos, como los mecanismos de refuerzo de los síntomas (Gáfica 2).
En segundo lugar, la instrumentación terapéutica requiere frecuentemente de una programación farmacológica correcta2 y la implementación de programas de modificación tendientes a producir nuevos aprendizajes, de valor adaptativo para cada persona y acorde a las modalidades preferenciales de codificar sus experiencias. De esta manera el tratamiento debe tender a la normalización de la función cerebral y la conducta, modificando con un sentido (cognitivo-afectivo) la relación del individuo con el medio (Gráfica 3).
Gráfica No. 1 - Primer paso clínico
Gráfica No. 2 - Segundo paso clínico
Gráfico No. 3- Integración dinámica de la multifactorialidad de la conducta humana.
Por ello, se observa que la sola elección de un programa farmacológico (que puede producir modificaciones iniciales), no es eficaz en sí mismo, ya que no se transforma en un proceso activo; y el paciente no modifica sus operantes (conductas activas). Además, frecuentemente, la persona no posee (y su medio tampoco) conductas alternativas ni una correcta interpretación de las señales que caracterizan su enfermedad, o anuncian la proximidad del efecto "tobogán"3 mediante el cual se producen crisis de difícil control. Por otro lado, la sola elección de programas de modificación de conducta, corre el riesgo de encontrar limitaciones fundadas en particularidades de la función cerebral, o en mejor de los casos, obtener resultados escasos. En tal sentido, en coincidencia con otros autores (Van Engeland, 1993; Krawchik y Etcheverry, 1994) con frecuencia se juzga importante la combinación de programas farmacológicos y de conducta frente a estados patológicos del comportamiento.
En síntesis, se piensa que el tratamiento de patologías que trascienden el terreno neurótico (comportamientos característicos) exigen una visión multifactorial del comportamiento, que supere la sola intervención sobre el terreno de conflictos emocionales (necesario, pero muy insuficiente) o de meras cuestiones conductuales (imprescindible, pero incompleto). Particularmente en nuestros días, se refleja una tendencia a investigar -a partir de un amplio rango de nuevas técnicas de investigación- las bases biológicas y neurofuncionales de muchos trastornos tradicionalmente considerados y tratados como psico- patológicos.
Presentación de casos clínicos
- Cuadro clínico-descriptivo al momento de la consulta: Presenta los aspectos generales de los pacientes, las consideraciones clínicas anteriores y las principales características clínicas observadas (Tabla 3).
- Cuadro clínico multiaxial al momento de iniciar la terapéutica: Expone los estudios y resultados obtenidos en la valoración clínica, configurando las características principales del diagnóstico comprehensivo que origina el programa terapéutico (Tabla 4).
- Cuadro clínico de la situación actual: Ilustrativo de los aspectos terapéuticos trabajados, con los principales resultados obtenidos hasta la actualidad (Tabla 5).
1. El término comprehensivo es aquí tomado del inglés comprehensive y refiere a la acción de abarcar, incluir o ampliar, en nuestro caso las variables de estudio y las consideraciones clínicas. N. del A.
2. Se entiende por programa farmacológico correcto, al que obtiene un resultado positivo o favorable en función de los objetivos terapéuticos conductuales. N. del A.
3. Se ha denominado como tal al fenómeno mediante el cual la producción de los síntomas se hace inevitable, siendo muy difícil dar marcha atrás en el encadenamiento conductual. Luego, la producción y la intensidad de los síntomas hacen casi imposible su autocontrol. Dicho efecto exige la discriminación anticipada de las señales gatillo de los síntomas. N. del A.
Tabla No. 4 - Cuadro Clínico multiaxial al momento de iniciar la terapéutica
Tabla No. 5 - Cuadro Clínico de la situación actual.
Auto-percepción del paciente M. P. de su situación actual, solicitada por escrito al finalizar el proceso terapéutico:
"Estoy
más resuelta a tomar decisiones. Más segura de mí misma en muchos
aspectos. Mucho más alegre y con un sentido del humor a flor de piel.
Con tendencia a revertir las situaciones conflictivas en posibilidades
con miras siempre a lo positivo. Estoy más amplia y flexible. Muy
sensible a lo que sucede pero con un margen de distancia conciente para
no dañarme tanto. Estoy más comunicativa y conversadora. Tengo más
sinceridad en la relación con los que me rodean. Mi omnipotencia ha
descendido y me doy cuenta de lo falible que es uno. Sigo enganchándome
en situaciones diversas pero con más dominio de las consecuencias. Me
cuesta hacer detención cuando estoy embalada en hacer cosas. Me cuesta
aceptarme como soy totalmente a pesar que estoy más benevolente y
aspiro siempre a cambiar. Me siento más satisfecha y agradecida con
todo lo que tengo".
En
todos los casos se ha logrado una buena adaptación a las condiciones
socio-ambientales habiendo obtenido resultados muy favorables para los
pacientes. No obstante, se observa que los mismos alcanzan limitaciones
que permiten reconocer dos fuentes principales: 1) Para los casos
crónicos, el fenómeno denominado por Krawchik como aprendizaje de la
persona enferma. Se trata de pacientes con largos procesos patológicos
que han establecido un estilo de vida (operantes muy estructuradas) que
si bien puede provocar un sufrimiento conciente, sienten mayor malestar
al momento de producir cambios importantes. 2) Para los casos agudos o
con franco predominio neurofuncional. Las limitaciones observadas
provienen del ajuste de los objetivos terapéuticos con variables
propias de los procesos fisiopatológicos, y los recursos o
posibilidades para una mejor reorganización neurofuncional, conductual
y ambiental (v. g. planificación ambiental, instrumentos de
estimulación, colaboración familiar y social en programas de conducta,
posibilidades de reinserción laboral etc.).
Comentarios finales
Se
piensa que en el campo de los desajustes de la conducta
(características y trastornos) existe cierta competencia entre teorías
y modelos terapéuticos que disputan la eficacia en la explicación y el
tratamiento de los mismos; a pesar de que desde la década del 50 se ha
estado discutiendo la factibilidad de que varias formas de psicoterapia
no son más efectivas que la remisión espontánea o el tratamiento
placebo de los síntomas (Prioleau y col., 1983; Eysenck, 1994; Disogra,
1995). Sin embargo, cuando los problemas de conducta alcanzan una
dimensión patológica que afecta en forma severa las posibilidades
adaptativas de los pacientes, como en el caso de las patologías
expuestas; se hacen necesarios nuevos modelos y metodologías que
permitan integrar los avances provenientes de distintas especialidades,
acordes a paradigmas multifactoriales de salud-enfermedad.
En
este marco se presentó un modelo que integra diversos factores
involucrados en el análisis de la conducta humana. Se trata, quizás, de
un intento de ir más allá frente a patologías difíciles o poco
delimitadas, que exigen el manejo de múltiples variables para un mejor
resultado. Por consiguiente, quedan numerosas cuestiones pendientes
relativas tanto a las relaciones de la función cerebral y la conducta,
como al efecto combinado de las variables neuropsicológicas, los
programas de modificación de conducta y farmacológicos, y su lugar de
impacto, entre otras. No obstante, los resultados obtenidos son
alentadores para continuar trabajando con los lineamientos expuestos
hasta el momento. Entonces, si superamos los estereotipos del
conocimiento, quizás seamos un poco más libres y creativos con nuestros
enfermos.
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