¿Es ético realizar psicoterapia en el ciberespacio?

Resumen

Introducción

Actualmente, el desarrollo de Internet y de las telecomunicaciones permite en algunos casos (no es aplicable a todos los trastornos) la posibilidad de recibir atención psicológica a distancia. En medicina y psiquiatría ya es un hecho: la Telemedicina. Por telemedicina se entiende el uso de información electrónica y tecnológica de comunicación para propiciar cuidados en la salud cuando la distancia separa a los participantes. Por ende, la ciberterapia surge como una clase de terapia basada en el tipo de interacción entre el paciente y el terapeuta y en las consecuencias técnicas de dicha intervención.

El marco de la interacción es el ciberespacio, espacio transicional que supone una extensión del mundo intrapsíquico del individuo. La dirección de la terapia a distancia está a cargo de profesionales de la psicología, no estando integrado el espacio por médicos especialistas en psiquiatría. De otra parte, el uso del teléfono como instrumento terapéutico no es ajeno a muchos psicólogos, como ayuda en la  intervención en crisis.

Por otro lado, Internet también ofrece multitud de aplicaciones relevantes en el campo de la psicología clínica: acceso a recursos e información, popularización de guías de autoayuda, mecanización de la aplicación de tests y cuestionarios, servicios psicológicos, servicios para psicólogos, etc. De hecho, Internet es un instrumento que permite llevar a cabo sesiones de tratamiento psicológico (o consultas u orientación psicológicas) "a distancia" (de forma complementaria a la sesión presencial o de forma exclusiva) mediante el empleo de las opciones de intercambio de información que la Red pone a disposición de sus usuarios: correo electrónico, videoconferencia, páginas y programas de chat (IRC, I.C.Q., NetMeeting, etc.), páginas privadas de teleservicios sanitarios, la posibilidad de realizar llamadas telefónicas a costo inferior, etc.

No obstante, y a pesar de que Internet ofrece un tremendo potencial, debemos comprender que nuestro nivel de experiencia con este nuevo medio de comunicación es todavía limitado, y debemos tener presente las limitaciones que el nuevo sistema de comunicación basada en texto ofrece. Además, la terapia a través de la red implica unos riesgos que deben ser cuidadosamente evaluados, desde un punto de vista ético.

Son muchas las instituciones que se han pronunciado acerca de las cuestiones éticas y legales del uso de Internet como vehículo para la psicoterapia. Varias han asentado en códigos o estándares de ética para la práctica profesional, ciertas reglas voluntarias que instan a quienes trabajan en este campo a mantener dichos estándares. Estos códigos abarcan asuntos diversos entre los que se destacan cuestiones tales como:

- La necesidad de reglamentaciones y leyes que regulen el ejercicio de esta práctica.
- La privacidad y confidencialidad de los datos del paciente.
- La información que debe estar disponible con respecto al costo, la duración y modalidad de las sesiones.
- El cuidado del acceso a este servicio de menores.
- Las acciones que deben realizarse para proteger al paciente en situaciones de crisis.
- La advertencia de problemas técnicos que puedan surgir, así como también la mención de aquellos problemas o trastornos que se consideran inapropiados para realizar psicoterapia a través de Internet. (Giles, 2000).

Otro tópico importante por considerar es que si entre el terapeuta y el paciente se establece una comunicación vía correo electrónico o por chat, otros tipos de información (como la apariencia, el lenguaje corporal y el tono de voz) están siendo obviados, es decir, no son tenidos en cuenta. Esto fácilmente repercutirá en hacer más difícil el diagnóstico y el control del tratamiento. Sin estas "claves" tampoco el terapeuta podrá verificar la verdadera identidad del paciente. ¿Es la persona quien dice ser? ¿Es este mensaje particular del cliente o de alguien que se hace pasar por él.

La confidencialidad, un elemento fundamental en la psicoterapia, fácilmente podría ser violada por esta dificultad, al igual que por la posibilidad de "terceros" de interceptar la transmisión o de tener acceso a los mensajes. Afortunadamente, estos problemas tienen algunas soluciones viables desde el punto de vista de la tecnología, como por ejemplo, crear redes seguras y utilizar el encriptamiento y el software de verificación de usuario. La videoconferencia, que es una herramienta importante en el movimiento de la Telemedicina, también puede suplir bastantes de aquellas "claves", que están ausentes en la comunicación meramente textual.



Pero aquí se nos presenta otro serio dilema: ¡en el ciberespacio las fronteras no existen! Y un psicólogo de Estados Unidos puede realizaro terapia a un paciente de China. Surgen varias preguntas al respecto: ¿cuáles son las leyes que regulan este intercambio?, ¿en qué país se está realizando la terapia?  Son buenas preguntas, cuyos intentos de respuesta espero con "curiosidad científica". Ahora bien, ¿cómo se resolverán estos dilemas en el ámbito legal? Algunos responderán que no son temas importantes, puesto que el objetivo del ciberespacio es que las "fronteras" desaparezcan. Mas para las compañías de seguros, y para las organizaciones encargadas de regular las prácticas clínicas respectivas, estas sí son cuestiones serias.

Otra pregunta importante es: ¿este nuevo método de terapia, con unas características particulares y específicas de modulación, requerirá una formación aparte? ¿Deberá incluirse en los nuevos programas de psicoterapeutas la "ciberterapia" como una disciplina específica, o será un mero suplemento de las otras formas de terapia? Estas son cuestiones que dejamos en el aire, o mejor dicho, en el ciberespacio, para aquellos que quieran reconsiderarlas.

Como puede observarse, en este trabajo, se abre una serie de interrogantes. Y más que dar soluciones, se plantea el horizonte. Un horizonte al que habrá de darse respuesta en los próximos años desde la Psicología.

- La American Psychological Association (APA) 23 estableció una declaración (APA, Ethics Comité, 1997) en tono cauteloso, conviniendo que en ausencia de estándares específicos para la telesalud, los psicólogos deberían tomar pasos razonables para asegurar la competencia en la provisión de servicios y la protección de pacientes, clientes, estudiantes, investigadores participantes y otros de cualquier daño, y seguir manteniendo los mismos estándares que regulan la provisión de los servicios tradicionales., El comité de ética de esta institución se encuentra trabajando en el asunto hasta la fecha, pero aún no se ha dado a conocer una reglamentación específica.

- El National Board for Certified Counselors (NBCC), desde 1995 se encuentra trabajando en examinar la práctica del web-counseling a fin de poder asesorar acerca de la posible existencia de cualquier asunto regulador que se debiera tener en cuenta. Este grupo de trabajo también desarrolló guías para la práctica del web-counseling que pudieran dar al novato consejero, o terapeuta online, una visión de algunos de los peligros potenciales profesionales, éticos y legales que pudieran existir. (Bloom, 1997).

- La Coalición para el Cuidado de la Salud en Internet (Internet Healthcare Coalition, 2000) 26, es una organización, sin ánimo de lucro, no partidaria de esta situación. Desde 1997 se dedica a la identificación y promoción de  recursos de calidad en el cuidado de la salud en Internet y su meta principal es educar a los consumidores y profesionales acerca de los asuntos relacionados con la calidad de los recursos e información de la salud disponibles en Internet. Esta coalición presentó, en mayo de 2000,  su primera propuesta llamada "International e-Health Code of Ethics", la cual se elaboró con el aporte de todas las instituciones claves de salud en Internet.

- También la Sociedad Internacional de Salud Mental Online, (International Society for Mental Health Online, 2000) ha elaborado una guía de sugerencias para la provisión de servicios de salud mental a través de Internet, muy similar a los códigos anteriormente mencionados, evidenciando los potenciales riesgos y beneficios de la psicoterapia online.

- HON Código de Conducta y Etica (HONcode) para sitios Web de Salud y Medicina, sitio web www.honcode.com.

Ventajas que ofrece la psicoterapia a través de la red

1. Screening. Puede facilitar el screening de casos que necesitarían asistencia psiquiátrica/psicoterapéutica y que no acudirían a los servicios de salud mental de otra manera.

2. Tratamiento de problemas no clínicos. Internet puede ser un medio apropiado para personas que no tienen un problema clínico y que se beneficiarían de apoyo psicoterapéutico.

3. Costo relativamente menor. El coste de las sesiones a través de Internet es relativamente menor que el de las sesiones "en persona". Además, se puede fraccionar el coste, previo acuerdo entre  profesional y  paciente.

4. Evitaría las desventajas que conllevan los consabidos y eventuales desplazamientos de terapeuta y cliente, pues reduciría las fronteras de espacio-tiempo, favoreciendo asimismo una mayor flexibilidad en las agendas de cada uno. (Algo tremendamente importante HOY EN DIA).

5. Ventajas únicamente posibles gracias a la Comunicación Online, como:

- Comunicación asincrónica: así, el e-mail proporciona tanto al cliente como al terapeuta la oportunidad de elaborar en profundidad lo que va a comunicar, lo que puede incrementar una claridad en la comunicación y hacer intervenciones  más incisivas, yendo al núcleo de los problemas.

- Transferencia: en Internet,  la transferencia puede ser significativamente diferente de las relaciones cara a cara y puede implicar transferencia a la tecnología,  además de transferencia interpersonal. Con el desarrollo de modelos teoréticos apropiados, este cambio en la transferencia podría explotarse en el tratamiento de clientes a través de Internet.

6. Grupos de soporte: Internet puede facilitar la provisión de grupos de soporte para poblaciones infra-atendidas. Puede ser más indicado para personas con enfermedades o discapacidades que hacen más difícil o que imposibilitan el acceso a grupos "en persona". También puede ser la vía para formar grupos de apoyo para personas con patologías extremadamente poco frecuente, lo que "en persona" sería imposible.

7. Uso complementario a la terapia "en persona": Internet puede utilizarse también de manera coadyuvante al tratamiento "en persona":

- Evitaría los problemas de las intervenciones sólo-a-través-de-la-red. (Anonimato, temas diagnósticos, temas legales, y respuestas a intervenciones-en-crisis).

- Aumentaría la capacidad del terapeuta de incidir en el mundo del cliente (Profundidad, perspectiva, monitorización del trabajo terapéutico recomendado al cliente).

- Terminación: la sustitución paulatina de las sesiones clínicas "en persona" por sesiones a través de la red, aplacaría la "violencia" que puede suponer un fin de la relación terapéutica cara a cara. Esto haría más llevadero el duelo que conlleva romper el vínculo terapéutico con el profesional de la salud mental, y favorecería la vuelta del paciente sobre la confianza en sus propios recursos.

1. Pérdida de claves visuales y auditivas. Pérdida de la comunicación presencial:

- Esto origina problemas de diagnóstico, de percepción de la identidad del cliente, problemas en cuanto a las bases teoréticas de la intervención - que ahora han de ser diferentes -, y problemas en la percepción de dificultades de comunicación en el paciente.

2. Confidencialidad: es más difícil asegurar la confidencialidad a través de Internet que en psicoterapia "en persona".

- Transmisión: aunque el encriptamiento de mensajes ofrece una determinada seguridad, no garantiza 100% que el mensaje no pueda ser interceptado y accedido por "piratas informáticos".

- Terapeuta: se recomienda no guardar información en discos duros accesibles a través de la red, ni dejar información accesible al alcance de personas no autorizadas, así como tampoco se aconseja la realización de copias de seguridad regulares de la información de las sesiones.

- Cliente: se recomienda prudencia sobre el hecho de mandar información desde el trabajo - en EE.UU., el empleador tiene derecho a leerlo -, o desde casa (las personas que conviven con él pueden acceder a los ficheros clínicos).

- Temas legales: en EE.UU. el "secreto profesional" está en entredicho en lo referido a las sesiones a través de la red, sobre todo en temas como separaciones o custodias de los hijos. Esto se complica todavía más cuando terapeuta y paciente son de diferentes nacionalidades, (lo que implica sistemas legales diferentes).

3. Competencia: la falta de formación de los profesionales en este nuevo tipo de terapia también es un tema importante por tener en cuenta desde el punto de vista de las implicaciones éticas y legales del nuevo tipo de intervenciones ("basadas en texto").
4. Manejo de Crisis: es más difícil, porque el cliente mantiene el anonimato y el terapeuta puede no estar  familiarizado con los recursos de la zona donde está el cliente. Además, se dan problemas sobre el informe que se debe emitir sobre la posibilidad del paciente de hacer daño a terceros, o del peligro sobre su propia seguridad. Esto, se hace más difícil cuando cliente y terapeuta son de ámbitos geográficos (y consecuentemente jurisdiccionales) diferentes.

5. Asuntos jurídicos y legales: en este sentido es fundamental el tema de la trascendencia de las fronteras físicas que implica Internet. Por eso, el hecho de que terapeuta y cliente sean de distintos estados, o de distintos países, con leyes diferentes, supone un reto a la hora de establecer y uniformar criterios legales de regulación de estas actividades. Es un desafío que tiene implicaciones también en otros niveles de la actividad humana.

Siendo la ciberterapia una actividad relativamente joven, es preciso ahondar en asuntos urgentes de telesalud para el futuro inmediato de la medicina y la psicología. Se necesitan aún investigaciones empíricas de telesalud que establezcan regulaciones para ejercer la profesión, asuntos éticos la eficacia, medición de resultados y costo-efectividad, ya que esta información es esencial para poder determinar estándares de cuidado de la salud, nuevas legislaciones, necesidades de desarrollo tecnológico, también el reconocimiento de honorarios en los servicios prestados, los límites de la intervención a distancia, etc.

Gracias a las consultas hechas por correo electrónico a psicólogos de distintas corrientes teóricas, es posible apreciar que no existe un consenso si las terapias psicológicas por Internet son o no éticas.

Quienes apoyan la terapia por Internet dicen encontrar ética la terapia online por ser ésta una instancia que ayuda a solucionar un problema psicológico, en un período de tiempo y precio razonable. Por su parte,  quienes se encuentran en desacuerdo con estas ciberterapias dicen no encontrarlas éticas, ya que para le paciente o cliente queda la falta de seguridad sobre la idoneidad de habilitación legal de quien contesta en la ciberterapia lo cual, manifiestan,  revestirá un serio peligro.

Por ultimo, los servicios psicológicos aportados por la ciberterapia pueden ser un tipo de intervención terapéutica útil para algunas personas. A pesar de que se espera una extensión creciente en el futuro de la ciberterapia, dada la universalidad y fácil acceso a la red, no se considera que pueda reemplazar a la psicoterapia tradicional, ya que el tipo de intervención que ofrece no es la indicada para todo tipo de casos ni de pacientes. Aspectos como la ética, la confidencialidad y la efectividad en la ciberterapia deben ser considerados y desarrollados en un futuro inmediato.

Bibliografía

Bermejo, Alberto F. (1999): Adicción a internet. Revista Información Psicológica,  Núm. 70, 27-30, Valencia.

Giles, M.V. (2000). Aspectos éticos y legales de la implementación de la psicoterapia a través de Internet. Ponencia. X Congreso Argentino de Psicología. Rosario. 2000, Octubre, 26,27 y28.

Directorio URL: www.ciberpsique.com

Directorio URL: www.honcode.com

Directorio URL: www.isabelsalama.com

Directorio URL: www.ismho.org

Directorio URL: http://www.lanzadera.com/ciberpsicologia

Directorio URL: www.psicoconsulta.com

Directorio URL: www.psicoterapiaonline.net

Directorio URL: www.psilinea.com.ar

Directorio URL: www.psicoapoyo.com