Anestesia general y función mental en el paciente geriátrico de urgencia
Psicología de la Salud


  • Maria Zayda Guridi González
    Policlínico Mártires de Calabazar
    La Habana, Cuba

    Odalis Ortiz Olazába 
    Norberto A. Carballosa Labrada
    Virginia Franco Pedraza

Resumen

  • Uno de los principales logros de la Medicina en nuestros días es la prolongación de la esperanza de vida pero, a la vez, constituye un reto para todos: enfrentar el envejecimiento poblacional, por lo que nos motivamos a realizar un estudio observacional, descriptivo, longitudinal, prospectivo y comparativo de pacientes geriátricos que fueron sometidos a cirugía de urgencia con anestesia general en el Hospital General Docente Julio Trigo López,

    con el objetivo de caracterizar la función mental en dichos pacientes geriátricos; de un universo de 211 pacientes, se estudiaron 182 casos que fueron operados de urgencia con anestesia general, a los cuales se les aplicó el test Mini mental State para evaluar la función mental preoperatoria y postoperatoria en el grupo estudiado. Se estudiaron las variables edad, sexo, estado clínico preoperatorio, causa de la cirugía y complicaciones de la misma. Se obtuvo como resultados predominio del grupo 60 a 69 años con un 47.3%, predominio del sexo masculino (51.6%), el 50% presentó un  estado clínico grado III, la mayoría con deterioro mental tenían estado clínico grado  III y IV. El  95.6% no presentó deterioro mental; un porcentaje elevado de pacientes geriátricos operados de urgencia no mostraron deterioro mental pre ni post operatorio, la obstrucción intestinal fue la causa que reportó mayor frecuencia de deterioro mental así como la deshidratación y la sepsis como complicaciones de la cirugía. Se recomienda evitar una cirugía de urgencia tardía la cual deviene en una elevada letalidad en la tercera edad.

    El artículo fue elaborado con la colaboración de: Dra. Odalis Ortiz Olazába, Especialista 1er grado en Anestesiología y Reanimación   y Especialista 1er grado en Medicina General Integral.  Dr. Norberto A. Carballosa Labrada, Especialista de 1er Grado en Anestesiología y Reanimación, Profesor Asistente de Anestesiología y Reanimación. Licenciada Virginia Franco Pedraza. Especialista de Psicología de la Salud. Profesora Auxiliar de Psicología.



En Cuba, el progreso socioeconómico ha provocado una transición epidemiológica que en lo demográfico se caracteriza por un aumento en el  número de ancianos y con ella, de sus necesidades y demandas sociales y de salud, lo cual ha tenido como respuesta por parte del Sistema Nacional de Salud (SNS), la aprobación y el desarrollo de la Gerontología y Geriatría que permitan una Longevidad  Satisfactoria (Devesa E. y Manresa J.M. ,1992).

En nuestros días es imposible negarse a reconocer la imperiosa necesidad de desarrollar la atención al anciano en sus múltiples y complejas facetas para lo cual es imprescindible, por razones sociales, biológicas y psicológicas, así como teóricas-prácticas, aceptar que la Gerontogeriatría comunitaria es una oportunidad que vinculada a las diferentes especialidades de la salud favorezcan la interacción oportuna desde que comienza el proceso involutivo (Devesa E. y Manresa J.M. ,1992).

Hay cada día más viejos en el mundo. El aumento de la longevidad determina que la mayor parte de los países desarrollados y algunos como el nuestro, en vías de desarrollo, exhiban una expectativa de vida al nacer superior a los 70 años de edad, mientras se incrementa una tendencia decreciente de la fecundidad, lo cual ha variado de forma notable la pirámide poblacional en el planeta (Devesa E., Manresa J.M., 1992 y Hernández Castellón R. ,1990).

Cuba es uno de los cuatro países de Latinoamérica y el Caribe donde los ancianos constituyen una elevada proporción de la población y la expectativa es que ocupe el primer lugar en el año 2025. Alcanza ya una cifra de expectativa de vida al nacer de 77 años, y una expectativa de vida geriátrica para los hombres  de 19 años y para las mujeres de 21 años, el 21% de la población rebasa la sexta década, lo cual, además de colocarnos en una posición destacada en relación a otros países del área, constituye una objetiva demostración del resultado de los esfuerzos y recursos empleados para mejorar en forma permanente el nivel de salud de nuestro pueblo (Hernández Castellón R., 1990. Informe Anual de la Dirección Nacional de Estadísticas del Ministerio de Salud Pública, 2006. Organización Panamericana de la Salud, 1994. Fraga, JC. ,1997).

Este aumento en el número de senescentes determina, sin embargo, una indiscutible relevancia de enfermedades que son características de la llamada tercera edad. Vivir muchos años implica vivir siendo viejo  y este fenómeno, a su vez conlleva a un aumento de las discapacidades físicas, mentales, sociales y funcionales que pueden incidir en la presencia de alteraciones afectivas (Enciclopedia Médica, 2007.  Prieto RO, 2000).

Uno de los principales logros de la Medicina en nuestros días es la prolongación de la esperanza de vida, pero a la vez esto constituye un gran reto para todos: enfrentar el envejecimiento poblacional (Bremond-Gignac D, Tixier J, Missotten T, Laroche L, Beresniak A. ,2002).

La vejez es el punto en el cual aparecen las diferencias genéticamente distintas para cada persona, que afectan los diferentes sistemas orgánicos en grados distintos (Confort A., 1968).

Con el aumento de la esperanza de vida de nuestra población nos encontramos conque cada vez son más numerosos los pacientes geriátricos que necesitan de nuestros servicios médicos en cualquier especialidad. Existen enfermedades cuya frecuencia de aparición aumenta a partir de los 65 años; de éstas un importante número requiere tratamiento quirúrgico como son las enfermedades del cristalino, las prostáticas, las neoplasias digestivas, las enfermedades vasculares, las vesiculares y de vías biliares, entre otras (León Vázquez Alfonzo y col., 1999).

El incremento de este sector de la población genera mayor presencia de ancianos en los servicios quirúrgicos, muchas veces motivados por enfermedades de largos años de evolución o para operarse de urgencia por afecciones ya conocidas y que fueron rechazados en cirugía electiva sobre la base de su edad (Arenal J, Consejo M, Benito C, Sánchez J, García-Abril J, Ortega E. 1999).

Los pacientes geriátricos tienen tres veces más riesgo de ser admitidos para procedimientos quirúrgicos, tanto electivos como urgentes, que los miembros más jóvenes de la población. Es importante señalar que aproximadamente entre el 40% y el 43% de las intervenciones urgentes que se realizan a este grupo de la población pudieran llevarse a cabo de manera electiva o ser prevenidas, sumándole a ello que someter a un paciente anciano a un proceder quirúrgico representa un riesgo en sí, por la morbilidad de otras enfermedades no quirúrgicas preexistentes (Oficina Nacional de Estadísticas, Anuarios demográficos, 2001).

Toda cirugía conlleva un riesgo, en tanto supone una agresión que modifica diversos acontecimientos biológicos. La respuesta es compleja y general, afectando a múltiples órganos en grado variable. El análisis de los efectos de la acción quirúrgica y la comparación de sus riesgos y de sus beneficios son, en cada caso, la base de la decisión operatoria. Si el beneficio supera a los riesgos, se opera al paciente. Si predominan los riesgos sobre los beneficios, la intervención quirúrgica debe rechazarse, modificarse o posponerse. El riesgo anestésico está relacionado con la actividad de los agentes anestésicos. Cualquier proceso que altere su farmacodinamia elevará los riesgos. En general, sus aspectos más significativos dependen de su acción sobre el sistema nervioso central y provoca depresión de los sistemas circulatorio y respiratorio; sobre el sistema vascular, da lugar al descenso de las resistencias periféricas y de la presión arterial; de las deficiencias de su metabolismo en presencia de hepatopatía y de la posibilidad de interferencias medicamentosas con substancias como anticoagulantes y los antidepresivos, entre otros (Cordero Escobar I., Pérez Calleja L. y Pérez Martínez G.,2007).

Teniendo en cuenta lo antes expuesto, consideramos que resulta imprescindible el abordaje de la función mental de los pacientes geriátricos sometidos a cirugía de urgencia con anestesia general en el servicio quirúrgico del Hospital Docente Julio Trigo López, surgiendo la motivación por realizar este estudio.

Planteamiento del problema científico

¿Cómo se caracteriza la función mental del paciente geriátrico sometido a cirugía de urgencia con anestesia general en el Hospital Docente Julio Trigo López?

Objetivos

General

Caracterizar la función mental en pacientes geriátricos sometidos a cirugía de urgencia con anestesia general en el Hospital Docente Julio Trigo López. Enero 2007- Enero 2008

Específicos

- Describir variables de edad y sexo en el grupo estudiado.

- Identificar el estado clínico del paciente y la función mental preoperatoria en los sujetos sometidos al estudio.

- Comparar la función mental pre y post-anestésica de los pacientes estudiados.

- Relacionar la causa de la cirugía y las complicaciones durante y después de la anestesia, con la función mental.

Método

Se realizó un estudio, descriptivo, longitudinal, prospectivo y comparativo con un grupo de pacientes geriátricos los cuales recibieron tratamiento quirúrgico de urgencia con anestesia general por diferentes causas, atendidos en el servicio de anestesiología del hospital Julio Trigo López durante el período de enero del 2007 a enero del 2008.

En el servicio de Anestesiología y Reanimación de dicho hospital se realizaron un total de 211 cirugías de urgencias con anestesia general a pacientes geriátricos en la etapa antes mencionada, siendo éste el universo. Se estudiaron 182 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión, los cuales conformaron la muestra de estudios, no siendo necesario aplicar ningún método aleatorio para la misma.

Se incluyeron los pacientes de 60 años y más, de ambos sexos que fueron sometidos a cirugía de urgencia con anestesia general y aceptaron participar en el estudio, siendo los criterios de exclusión aquellos pacientes geriátricos con antecedente de deterioro mental y/o patología psiquiátrica, que no brinden cooperación para el estudio y pacientes clasificado según la American Society of Anesthesiology (ASA) de Grado V, por ser un paciente moribundo.

Se estudiaron las variables de edad, sexo, estado clínico, función mental antes y después de la cirugía, causa de la cirugía y complicaciones durante y después de la operación.

Se confeccionó un modelo de consentimiento informado donde el paciente o familiar, reflejó su aprobación de participar en la investigación, realizándose las pruebas necesarias para el estudio (Anexo 1).

La autora de este estudio confeccionó un modelo de registro, donde se reflejaron los datos generales, estado clínico preoperatorio, causa de la intervención quirúrgica, complicaciones de la misma trans y postquirúrgica y los resultados del test aplicado antes y después de la cirugía para medir la función mental del paciente geriátrico. Este modelo se inició en la consulta preoperatoria y se concluyó a los 7 días de haber realizado la cirugía de urgencia (Anexo 2).También fue necesario aplicar el Mini-Mental-State o test de Folstein (Anexo 3) para identificar la función mental del paciente geriátrico.

La cirugía realizada a los pacientes geriátricos estudiados fue de urgencia la cual se define como todo procedimiento operatorio, especialmente practicado con instrumentos quirúrgicos y siguiendo una técnica o método definido, que requiere ser practicado en un tiempo no mayor de 24 horas. Se aplicaron diferentes técnicas quirúrgicas en dependencia de la patología, del cirujano y del estado del paciente. Se utilizó la anestesia de tipo general.

Se revisó la historia clínica del paciente operado para explorar el informe operatorio y la evolución del paciente hasta la alta médica.

Procesamiento estadístico

La información recogida en la entrevista estructurada (Anexo 3) se llevó a  una base de datos, se aplicó el paquete estadístico software tabulador Excel y la herramienta de análisis Statgraphics plus versión 4.1 y se procedió al análisis de los resultados, utilizando el  porciento como medida de frecuencia relativa. Todos los objetivos se cumplimentaron construyendo tablas con cada una de las variables.a

Resultados y discusión

Tabla 1
Distribución de pacientes geriátricos operados de urgencia según edad y sexo. Hospital Julio Trigo López. 2008

Fuente: Modelo de registro

Según se puede observar en la tabla 1 la mayoría de los pacientes geriátricos que fueron operados de urgencia con anestesia general se encontraban en los grupos de edad de 60 – 69 años con un 47.3%, siguiéndole el grupo de 70 a 79 años para un 40.1%. Predominó el sexo masculino con 51.6% del total de pacientes.

Tabla 2
Distribución de pacientes geriátricos operados de urgencia según estado clínico y función mental preoperatoria. Hospital Julio Trigo López. 2008

Anestesia general

Fuente: Modelo de registro

En esta tabla se evidencia que el 50% del total de pacientes geriátricos fueron evaluados con un ASA III en el preoperatorio y de este grupo el 51.7% tenían además deterioro mental antes de ser sometidos a la cirugía de urgencia. El 17.6% del total fue evaluado de ASA IV presentándose en 11 pacientes (34.4%) deterioro mental, por lo que podemos inferir que en los pacientes de ASA III y IV se reportaron los mayores porcentajes de deterioro mental en el preoperatorio, pudiendo estar relacionado con el estado clínico del pacientes antes de operarse. Del total de casos operados 151 no presentó deterioro mental a pesar de existir pacientes con evaluación de ASA III y IV, lo que pudiera explicarse por las características individuales de cada paciente y los factores predisponentes en el proceso salud-enfermedad.

Tabla 3
Distribución de pacientes geriátricos operados de urgencia según función mental preoperatoria y postoperatoria. Hospital Julio Trigo López. 2008

Fuente: Modelo de registro

FUNCIÓN MENTAL

Como se destaca en la tabla 3 el mayor porcentaje de pacientes geriátricos no presentó deterioro mental tanto en el preoperatorio como después de la cirugía, reportándose con un 82.9% y 95.6% respectivamente. En el preoperatorio 31 pacientes (17.1%) arrojaron deterioro mental en el test aplicado de Folsteín y de ellos solamente 8 pacientes (4.4%) continuaron con el deterioro mental después de la cirugía.

Tabla 4
Distribución de pacientes geriátricos operados de urgencia según causa de la cirugía y función mental preoperatoria y postoperatoria. Hospital Julio Trigo López. 2008

Fuente: Modelo de registro
N = 182

Si observamos esta tabla podemos ver que en los pacientes que presentaron obstrucción intestinal, fueron los casos que aportaron mayor frecuencia de deterioro mental antes de la cirugía con un 41.9%. También en el postoperatorio la Obstrucción intestinal se destaca como la causa que reportó un mayor porcentaje de deterior mental en los pacientes que la presentaron, es decir, que del total de casos que fueron evaluados con deterioro mental después de la cirugía el 62.5% (5 pacientes) presentó Obstrucción intestinal, por lo que puede inferirse que esta patología tiene una repercusión importante de daño para el paciente geriátrico. El resto de los pacientes que se mantuvieron con deterioro mental postoperatorio (3 pacientes), presentaron un sangramiento digestivo alto como causa de la cirugía, reportando un 37.5% del total de caso con deterioro mental mantenido.

Tabla 5
Distribución de pacientes geriátricos operados de urgencia según complicaciones transoperatoria de la cirugía y función mental postoperatoria. Hospital Julio Trigo López. 2008

Fuente: Modelo de registro
N  Deterioro Mental postoperatorio = 8
N  No Deterioro Mental postoperatorio = 174

En esta tabla 5 hemos querido relacionar las complicaciones ocurridas durante la cirugía y la función mental postoperatoria, reflejándose que los pacientes geriátricos  que obtuvieron una evaluación de deterioro mental a los 7 días de operados, presentaron hipotensión como complicación transoperatoria, por lo que el 62.5% de los casos con deterioro mental postoperatorio tuvieron hipotensión como complicación durante la cirugía de urgencia a que fueron sometidos.

Tabla 5.1
Distribución de pacientes geriátricos operados de urgencia según complicaciones postoperatoria de la cirugía y función mental postoperatoria. Hospital Julio Trigo López. 2008

Fuente: Modelo de registro
N  Deterioro Mental postoperatorio = 8
N  No Deterioro Mental postoperatorio = 174

Si analizamos las complicaciones postoperatorias se evidencia que la Hipertensión arterial fue la complicación de mayor frecuencia después de la cirugía en los pacientes estudiados. Del total de casos que presentaron deterioro mental postoperatorio (8 casos), el 62.5% (5 pacientes), manifestaron un estado de deshidratación como complicación después de la cirugía y 3 pacientes (37.5%) presentaron sepsis postoperatoria, de éstos, 2 pacientes también tuvieron crisis hipertensiva como complicación postoperatoria.

Discusión

El acelerado crecimiento de la población a mediados del siglo XX ha producido un escenario caracterizado por un vertiginoso incremento de la población mayor de 60 años. Por consiguiente, estos cambios no sólo tienen repercusión en la organización social, en los valores y normas de comportamiento individual de la familia, sino también implicaciones en el campo socioeconómico, en los sistemas de educación, salud y en la seguridad social. Como resultado de esto, será mucho más frecuente encontrar ancianos que consulten a los servicios de urgencia. De ahí la importancia de conocer cual es su presentación clínica, las causas más comunes a esta edad, el manejo y las complicaciones que se presentan en este tipo de pacientes (Ocampo Chaparro J., González Hadad A., Álvarez S. R., 2008).

En un estudio realizado (Quintana Proenza A. y cols., 2001) sobre cirugía en el adulto mayor se reporta una prevalencia en el sexo masculino y un predominio en el grupo de 60 a 69 años de edad, por lo que el resultado de nuestro estudio coincide con el mismo.

Es importante destacar el elevado porcentaje de pacientes clasificados como ASA III y IV, lo que unido a la edad y al carácter urgente de la intervención, constituyen factores agravantes y de mal pronóstico para el paciente, sin embargo, no se presentó ningún fallecido durante la estadía hospitalaria de estos pacientes.

En la bibliografía revisada se describe que un factor que podría ser predisponente, es la afectación preoperatoria del sistema cardiovascular (Ariño P, Castaño J, Castillo J, Sierra P, Sánchez-Ortega JM, Vila J. Martín, E. 1996. Aalami O O, Fang TD, Song HM, Nacamuli RP. 2003. Hyner de la Deses C, Gutierrez Robledo LM. 2006) lo que es muy frecuente encontrar en los pacientes ancianos.

Afortunadamente el estado confusional usualmente termina en pocos días. Los más duraderos son la pérdida de la memoria, demencia y pueden ocurrir después de la cirugía del anciano (Mora D., 2000; Reguera A.M., 2002; Quintero Osorio M., 2006).

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Para citar este artículo:

  • Guridi, M. Z., Ortiz, O., Carballosa, N. A. &  Franco, V. (2010, 08 de marzo).Anestesia general y función mental en el paciente geriátrico de urgencia. Revista PsicologiaCientifica.com, 12(6). Disponible en: http://www.psicologiacientifica.com/anestesia-general-y-funcion-mental-en-el-paciente-geriatrico-de-urgencia

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