Alteraciones lingüísticas en niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad por subtipo clínico y grupo control
Volumen 1


  • Elizabeth Zambrano S.*
    José Antonio Martínez C.**
    Minerva Dehesa M.***
    Norma Sánchez C.*
    Francisco Vázquez U.****
    Alfonso Alfaro R.*


    Instituto Nacional de Rehabilitación

    Laboratorio de Neurofisiología*
    Servicio de Neurología**
    Servicio de Rehabilitación Integral Psicología y Psiquiatría***
    Servicio de Psicología del Instituto Nacional de Rehabilitación****
    México, Ciudad de México

Resumen

  • Los síntomas del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) se han vinculado a comorbilidad  de forma  importante.  Entre los trastornos más frecuente se encuentran: el trastorno desafiante-negativista, de conducta, de aprendizaje escolar, lenguaje, ansiedad, depresión, síndrome de Gilles de la Tourette, del sueño, etc. Específicamente los déficit relacionados con el lenguaje, están y pueden ser agrupados en déficit de activación y déficit de formulación paralingüísticos. El objetivo del presente estudio fue evaluar las alteraciones lingüísticas en niños con Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, por subtipo clínico  y grupo control. Se evaluó un grupo de 267  sujetos, 186 del sexo masculino y  81 del sexo femenino.  De este total  156 con TDAH, distribuidos en los subtipos clínicos: 73 (27.3%) niños del tipo Combinado, 39 (14.6%) Inatentos y 44 (16.5%) Hiperactivos-Impulsivos  y 111 (41.6%) Controles. Las alteraciones Lingüísticas se evaluaron utilizando el Test BLOC-S-R y WISC-IV específicamente la subprueba de Comprensión Verbal, que se conforma por  Semejanzas, Vocabulario y Comprensión. De acuerdo a los resultados, se observaron diferencias significativas en el Test Bloc S-R, en los rubros de morfología, semántica,  sintaxis y pragmática.  El análisis post-hoc muestra diferencias entre los grupos TDA-I, TDA-H,  TDA-C y Control. Así mismo se encontraron diferencias significativas en el componente comprensión verbal en las subpruebas: semejanzas,   vocabulario  y comprensión. El análisis post-hoc muestra diferencias entre los grupos TDA-I, TDA-H y TDA-C y Control. Se encontraron correlaciones entre los rubros: morfología y comprensión; semántica  y semejanzas;   pragmática y semejanzas;   semántica y vocabulario,  en niños con TDAH subtipo Combinado. En el subtipo Inatento,  entre los rubros morfología y semejanzas;   semántica  y comprensión; pragmática y vocabulario;   pragmática y comprensión,  en los sujetos TDAH subtipo Inatento. Se calculó la consistencia interna del Test BLOC-S-R  con el coeficiente de confiabilidad Alfa-Cronbach  en los 108 ítems que conforman el instrumento obteniendo  (α: 0.81).  Podemos decir que el  Test BLOC-S-R y  las escalas del WISC-IV detectaron alteraciones lingüísticas en niños con TDAH, siendo útil en su diagnóstico clínico.   Palabras clave: Alteraciones Lingüísticas, Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, escolares.  

El Trastorno por déficit de atención-hiperactividad (TDAH) “es una alteración crónica que interfiere en el desarrollo normal del niño en diversos aspectos como: cognoscitivo, emocional,  conductual, adaptativo y social” (Poblano, A., Romero, E., 2006).

Es el trastorno neuro-psiquiátrico más frecuente de la infancia, con prevalencia  estimada a nivel mundial de 5.29%.  Un metanálisis de 102 estudios en TDAH mostró diferencias significativas entre Norteamérica, África y Medio Oriente, pero no entre Norteamérica, Europa, Asia, Oceanía y Sudamérica (Polanczyk, 2007).  Los síndromes de TDAH tenían alta consistencia interna y dos factores: inatención e hiperactividad/ impulsividad (Bird H R. 2002).

El TDAH es un  trastorno neuropsicológico que se caracteriza por inatención,  hiperactividad e impulsividad, es uno de los trastornos neurológicos más frecuentes en la edad escolar.

De acuerdo con información de la Secretaría de Salud de México, los niños con TDAH ocupan los primeros lugares de atención en clínicas psiquiátricas, estimándose que en el país se registran cerca de un millón y medio de niños y 3 millones de adultos con dicho trastorno (Panorama Epidemiológico, 2006).

De acuerdo a Joffre, García y Martínez (2007) han reportado una prevalencia de TDAH de 26.8% en una población de 618 niños escolares , atendida en el Hospital Psiquiátrico Infantil de Tampico, siendo el subtipo TDAH Combinado el que más casos reportó, con frecuencia de 40% . Mientras, que en una muestra de niños escolares en Sonora, se encontró una prevalencia de TDAH-Inatento de 19.5%, TDAH Hiperactivo-Impulsivo en 15.25 y TDAH Combinado en 5.4% con ratio de niño-niña de 3:1 a 7:1, según el subtipo (Castañeda y Vázquez ; 2009).

Se  sabe  que el TDAH “puro” es muy poco frecuente, presentando co-morbilidad importante en más del  60%, situación que se debe de  tomar en consideración para su estudio y  tratamiento adecuado e integral. Entre la comorbilidad más frecuente en el TDAH se encuentran: el trastorno desafiante-negativista, de conducta, de aprendizaje escolar, ansiedad, depresión, síndrome de Gilles de la Tourette, del sueño, etc. (Wilens TE, Biederman J; et al; 2002).

Así mismo se asocia a otros trastornos, como los de comunicación y lenguaje, principalmente en las habilidades para el  discurso narrativo y en las habilidades pragmáticas. De acuerdo a Frick y cols, (1991) mencionan que en un 20% los alumnos con TDAH experimentan trastornos específicos de aprendizaje que afectan a las áreas de la lectura, escritura y matemáticas.

Específicamente los déficit relacionados con el lenguaje, están y pueden ser agrupados en déficit de activación y déficit de formulación paralingüísticos.

Por lo anterior es muy importante diagnosticar en forma temprana el TDAH en escolares y su comorbilidad, para evitar complicaciones en el niño, así como sentimientos negativos hacia este por parte de los padres y profesores (Wilens, Biederman, Brown, y cols., 2002).

Objetivo: El propósito de este estudio fue evaluar las alteraciones lingüísticas en niños con Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, por subtipo clínico  y grupo control    


MÉTODO

Población 

Criterios de Inclusión 

Grupo TDAH: Sujetos entre 6 y 12 años, inscritos en escuelas oficiales de educación básica con problemas de atención y/o conducta, y/o bajo rendimiento que cumplen con los criterios de TDAH de acuerdo al DSM-V.

Grupo control: Sujetos de entre 6 y 12 años, inscritos en escuelas oficiales de educación básica, que no cumplen con los criterios diagnósticos del DSM-V.

Criterios de exclusión para ambos grupos. Con déficit auditivo, con alteraciones en la comprensión para la edad, alteraciones neurológicas, asistencia irregular al colegio, con tratamiento farmacológico.

Criterios de eliminación para ambos grupos. Diagnóstico no especificado, Coeficiente Intelectual total menor a 70, valoración incompleta por parte del grupo multidisciplinario, padres y maestros.

Para identificar a los niños con TDAH se llevó a cabo una valoración multidisciplinaria en la cual se incluyeron los servicios de neurología, psicología, paidopsiquiatría, neuropsicología y neurofisiología, así como la opinión de padres y maestros a través de los cuestionario DSM-IV-R respectivos. El diagnóstico se realizó ante la coincidencia de todas las evaluaciones en al menos 2 ambientes diferentes. Los niños se clasificaron de acuerdo a cada uno de los 3 subtipos de TDAH reconocidos por el DSM-V,  TDAH combinado (TDAH-C); inatención (TDAH-I) y con predominio de hiperactividad-impulsividad (TDAH H-I). A los padres o tutores de los niños asignados a los grupos TDAH y Control, se les informó  el alcance de la investigación y sus propósitos y posibles beneficios para sus niños, los que estuvieron de acuerdo procedieron a firmar el formato correspondiente del INR

Por lo tanto, la muestra se conformó de 267 sujetos,  186 niños (69.7%) y 81 niñas (30.3%) de entre 6 y 12 años, con  8.2 +  1.7 (Media  +  D.E.)

De este total  156 CTDA-H, distribuidos, en los subtipos clínicos: 73 (27.3%) niños del tipo Combinado, 39 (14.6%) Inatentos y 44 (16.5%) Hiperactivos-Impulsivos  y 111 (41.6%) Controles.

Instrumentos 

– Criterios del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-V) para diagnóstico de TDAH.

– Cuestionario ‘Criterios diagnósticos del Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad adaptado del DSM-IV R’, uno para ser diligenciado por el maestro y otro por los padres de familia, en relación a la conducta que presenta el niño en casa y escuela. Para realizar la clasificación de TDAH es necesario que ambos cuestionarios coincidan, ya que uno de los parámetros que establece el DSM-V, es que los síntomas se presenten en dos o más ambientes. Este cuestionario tiene consistencia interna ( Alfa de Cronbach 0,85 a 0,92) siendo sólida para ambos sexos y todas las edades (Puerta, 2004; Castañeda y Vázquez, 2009).

– Escala Wechsler de inteligencia para niños WISC–IV.  Esta prueba incluye cinco subpruebas. (1) Comprensión Verbal (CV), que a su vez está compuesta por las siguientes subpruebas: Semejanzas, Comprensión, Información, Palabras en contexto. (2)Razonamiento Perceptual (RP), que está compuesta por las siguientes subpruebas: Diseño con cubos, Conceptos con dibujos, Matrices y Figuras Incompletas. (3)  Memoria de trabajo (MT) que está compuesta por las siguientes subpruebas: Retención de Dígitos, Sucesión de números y letras (4)  Aritmética  y la  (5) Escala Velocidad de procesamiento que incluye los siguientes subpruebas: Claves, Búsqueda de Símbolos y Registros.

Fue aplicada por un psicólogo sin la presencia de sus padres. La prueba se aplicó de acuerdo a las instrucciones del Manual de Aplicación del WISC-IV, en cada subprueba se tomó en cuenta la edad del niño para determinar el número del reactivo con el cual debería iniciarse la aplicación, ya que esto determinará la puntuación definitiva en cada subtest. Las puntuaciones en las pruebas de CI obtenidas se clasificaron de la siguiente manera: > 130 Muy Superior; 120-129 Superior; 110-119 Normal Alto; 90-109 Normal; 80-89 Normal Baja; 70-79 Limítrofe; 50-69 Deficiente Mental.

Se analizaron los resultados de la subprueba de Comprensión Verbal

– Semejanzas (S) En la base de esta tarea está la capacidad sistemática y racional para agrupar ítems de información según un orden. Se trata de procesos que son básicos para progresar adecuadamente en cualquier tipo de aprendizaje (comprensión y uso de la lengua, Matemáticas, etc.) Es un buen predictor del rendimiento académico.

– Vocabulario (V) Buena medida del conocimiento o dominio que tiene el sujeto sobre el lenguaje y la comprensión de las diferentes palabras que lo componen. También  da una idea acerca de sus recursos para manejar palabras y construir una explicación verbal coherente a la demanda.

– Comprensión (C) Mide el grado de aprendizaje de las normas sociales y la comprensión general del mundo que le rodea. Se trata de un análisis funcional de los recursos e información que tiene el niño para interactuar con su entorno de forma apropiada y según lo esperado por su cultura. 

Test BLOC-S-R o Bloc Screening Revisado, de M. Puyuelo (2002) y otros utilizados para la detección de alteraciones lingüísticas. Es una prueba de aplicación individual, dirigida a niños entre 5 y 14 años.

El BLOC-S-R valora estos cuatro componentes del lenguaje:

1- Morfología

2- Sintaxis

3- Semántica

4- Pragmática.

Bloc-SR (Screening) Se trata de la versión reducida de BLOC, elaborada que sirve como prueba de detección.

Permite evaluar de forma global si hay o no riesgo de problema de lenguaje, también posibilita conocer el nivel lingüística de un niño examinado a partir de cuatro componentes del lenguaje (morfología, sintaxis, semántica y pragmática).

– Morfología se compone de 15 apartados,   en total 32 ítems. Cada apartado o bloque evalúa una habilidad morfológica diferente, referente al estudio de la estructura de  formación de las palabras.

– Sintaxis se compone de 10 apartados, en total 35 ítems. Cada bloque evalúa una habilidad sintáctica diferente, referente a reglas de combinación de las palabras para formar oraciones y establecer su gramaticalidad.

– Semántica se compone de 10 apartados, en total 22 ítems  Cada bloque evalúa una habilidad sintáctica diferente, referente a los aspectos del significado, sentido o interpretación de las palabras.

– Pragmática se compone de 1 apartado,  en total  19 items. Cada bloque evalúa una habilidad sintáctica diferente, referente al uso del lenguaje, formas de hablar en distintas situaciones de comunicación e interacción social.

La administración de cada uno de los módulos requiere alrededor de una hora, pero en los casos que puedan presentar problemas específicos de diversa índole el tiempo puede alargarse, especialmente cuando ocurran dificultades perceptivas, de atención, etc.  Para la calificación del Test BLOC-S-R se convirtió la puntuación bruta de cada módulo a puntuación centil, para ubicar a la población en el nivel correspondiente e interpretar los resultados.


Centil Nivel Interpretación

70-100 Superior | El alumno domina habilidades lingüísticas y las puede
usar correctamente.

60-70 Transición | El alumno necesita ayuda para dominar completamente
las habilidades lingüísticas.

30-60 Emergencia | El alumno muestra un dominio muy bajo y necesita ayuda.

25-30 Inferior a Alarma | La competencia del lenguaje es muy reducida.


Procedimiento 

Para identificar a los niños con TDAH se llevó a cabo una valoración multidisciplinaria en la cual se incluyeron los servicios de neurología, psicología, paidopsiquiatría, neuropsicología y neurofisiología, así como la opinión de padres y maestros a través de los cuestionario DSM-IV-R respectivos.

A los padres y maestros de los niños se les proporcionaron los cuestionarios ‘Criterios diagnósticos de TDAH del Manual de Criterios Diagnósticos y Estadísticos para los Trastornos Mentales (DSM-IV-R)’. Se les explicó el significado de los reactivos, haciendo hincapié en que dichas conductas a evaluar deben haberlas observado por lo menos durante los últimos seis meses.

El diagnóstico se realizó ante la coincidencia de todas las evaluaciones en al menos 2 ambientes diferentes. Los niños se clasificaron de acuerdo a cada uno de los 3 subtipos de TDAH reconocidos por el DSM-V. TDA combinado (-C), con predominio de la inatención (-I) y con predominio de hiperactividad-impulsividad (-H).

Las alteraciones Lingüísticas se evaluaron utilizando el Test BLOC-S-R. El  WISC-IV se aplicó para evaluar las Funciones Ejecutivas y Coeficiente Intelectual y descartar a los niños con CI Total menor a 70.  Específicamente se tomaron los datos del rubro Comprensión Verbal que incluye las subpruebas de Semejanzas, Vocabulario y Comprensión para buscar la correlación con el Test de  BLOC-S-R.


Estadística 

Se calcularon las medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas. Para las medidas cualitativas se calcularon porcentajes. El análisis inferencial se llevó a cabo calculando el Coeficiente de Correlación de Sperman test-retest,   Análisis de varianza (ANOVA) uni- y multivariado, con determinación post-hoc de Tukey.


RESULTADOS

La muestra se conformó de 267 sujetos 186 niños (69.7%) y 81 niñas (30.3%) de entre 6 y 12 años, con  8.2 +  1.7 (Media  +  D.E.). De este total  156 CTDA-H distribuidos en los subtipos clínicos: 73 (27.3%) niños del tipo Combinado, 39 (14.6%) Inatentos y 44 (16.5%) Hiperactivos-Impulsivos  y 111 (41.6%) Controles.

En Test BLOC-S-R o Bloc Screening Revisado el nivel Pragmático en los tres subtipos de TDAH (Combinado, Inatento e Hiperactivo Impulsivo) presentan un centil  con un nivel de emergencia, en donde se recomienda el apoyo de  terapia de lenguaje y aprendizaje.  En el rubro de Semántica en los tres subtipos de TDAH, se encuentran en un nivel de transición. En el rubro de Sintaxis, los sujetos con TDAH Inatento y Combinado se encuentran en un nivel de Transición, los sujetos necesitan ayuda para dominar completamente las habilidades lingüísticas y los Hiperactivos Impulsivos a nivel superior donde se menciona las dominan y pueden usarlas correctamente.  


Se observaron diferencias significativas en el Test BLOC-S-R o Bloc Screening Revisado.  (F= 26.3 gl 3 (264) ; p=0.05) en el rubro de Morfología,  F= 22 gl 3 (264) p=0.05)  en el rubro de Semántica , ( F= 26.2 gl 3 (267) p=0.01) en el rubro Sintaxis , ( F= 21.2  gl 3  (264) p=0.05) en el rubro Pragmática.

Así mismo se encontraron diferencias significativas en el componente Comprensión Verbal en las subpuebas Semejanzas  (F= 6.5 gl 3 (264); p=0.05),  Vocabulario  (F= 3.4 gl 3 (264); p=0.05) y Comprensión  (F= 5.4 gl 3 (264); p=0.05).

El análisis post-hoc muestra diferencias entre los grupos TDA-I, TDA-H y TDA-C, Control

Se encontraron correlaciones entre los rubros Morfología y Comprensión  de la escala WISC-IV  (rho = 0.61, p = 0.01). En Semántica  y Semejanzas  (rho = 0.72, p = 0.01) así como entre Pragmática y Semejanzas  y  (rho = 0.72, p = 0.01).   Semántica y Vocabulario (rho = 0.74, p = 0.01) en niños con TDAH Subtipo Combinado.

En el subtipo Inatento  entre los rubros Morfología y Semejanzas  de la escala WISC-IV  (rho = 076, p = 0.01). En Semántica  y Comprensión  (rho = 0.61, p = 0.01) así como entre Pragmática y Vocabulario  y  (rho = 0.72, p = 0.01). Y  Pragmática y Comprensión  (rho = 0.74, p = 0.01) en niños con TDAH subtipo Inatento.

Se calculó la consistencia interna del cuestionario  con el coeficiente de confiabilidad Alfa-Cronbach  en los 108 ítems que conforman el instrumento obteniendo  (α: 0.81).
 

CONCLUSIONES

Los  resultados muestran que los niños con TDAH presentan deficiencias en los cuatro componentes del lenguaje (Morfología, Semántica Sintaxis y Pragmática).  Sin embargo en el nivel Pragmático en los tres subtipos de TDAH (Combinado, Inatento e Hiperactivo Impulsivo) presentan un centil  con un nivel de emergencia, en donde se recomienda el apoyo de  terapia de lenguaje y aprendizaje.  En el rubro de Semántica en los tres subtipos de TDAH, se encuentran en un nivel de transición. En el rubro de Sintaxis, los sujetos con TDAH Inatento y Combinado se encuentran en un nivel de Transición, los sujetos necesitan ayuda para dominar completamente las habilidades lingüísticas y los Hiperactivos Impulsivos a nivel superior donde se menciona las dominan y pueden usarlas correctamente.

Se encontraron correlaciones entre las los rubros de Semántica y Pragmática con la subprueba de Semejanzas; entre Pragmática y Vocabulario y Pragmática y Comprensión, en los sujetos clasificados con TDAH combinado. También se observan correlaciones entre Morfología y Semejanzas; entre Semántica y Comprensión; y  entre Pragmática,  Vocabulario y Comprensión, en los sujetos clasificados con TDAH Inatento.

En resumen, en los niños con TDAH  se observan dificultades en las  habilidades  Lingüísticas en todos los niveles de la lengua a diferencia de  los niños del grupo control, en ambas pruebas (BLOC S-R y WISC IV en el rubro de Comprensión verbal) repercutiendo en el ambiente escolar, lo cual interfiere en la lecto-escritura y en el aprendizaje en general.


Discusión 

Este estudio  permite conocer las deficiencias del lenguaje en sus cuatro componentes en los niños con TDAH por subtipo clínico. Los resultados son congruentes con el estudio realizado por Ygual  A. y Miranda A. (2004) en el cual analizaron el relato que conllevan numerosas implicaciones en la vida diaria de tipo social y académico, siendo una  tarea cognitivamente compleja que requiere conjugar habilidades lingüísticas  y cognitivas con un sobre esfuerzo organizado al servicio de la información que se quiere transmitir, en sus resultados reportan  dificultades en las habilidades lingüísticas y cognitivas que en niños con TDAH.

Los resultados de nuestro estudio también son apoyados por la investigación de Purvis y Tannack (1997) en la que los niños con TDAH eran comparados con niños con dificultades lectoras. Se observa que los niños con TDAH tienen dificultades para organizar los sucesos de forma coherente y con cohesión, cuando se les pidió identificaran ideas relevantes de una narración  con la idea de realizar una evaluación en población preescolar para iniciar con un proceso de rehabilitación exitosa.

Así mismo, Paredes C y Moreno P (2017) realizaron un estudio comparativo del lenguaje en niños con sintomatología Hiperactiva-atencional y menores con trastorno específico del lenguaje, sus resultados mencionan que los niños con TDAH mostraron mejor nivel morfológico, pero mayores dificultades en el nivel pragmático, siendo congruente con los resultados de nuestro estudio.

Referente a las habilidades pragmáticas, Miranda et al., (2004) señalan que los niños con TDAH manifiestan una producción verbal excesiva durante las conversaciones espontáneas, falta de adecuación discursiva y serios problemas para respetar los turnos convencionales.

De acuerdo a Tannock, R., y Schachar, R. (1996) reportan que el comienzo del desarrollo del lenguaje suele ser más tardío en los niños con TDAH, principalmente en el inicio de las primeras palabras y primeras combinaciones entre palabras.  Los datos que han aportado las investigaciones han sido desde un 6% a un 35% de niños TDAH con retraso en el comienzo del lenguaje frente a un 2% – 6% en niños sin TDAH.

Otro estudio realizado por Love y Thomson (1988), reportan una  prevalencia de los trastornos del lenguaje en el trastorno por déficit de atención del 48.3% en 116 pacientes. Predominando el sexo masculino con un diagnóstico de TDAH y deficiencias en el lenguaje de acuerdo con el componente Pragmático parece estar más asociado al TDAH, por su nivel de exigencia en las tareas ejecutivas.

En un estudio realizado por Zambrano E, Martínez J. et al (2015) los resultados mostraron una diferencia significativa en las subpruebas de ordenación de dibujos, diseño con cubos y composición de objetos, las cuales evalúan organización perceptual, planeación, razonamiento no verbal, atención, secuenciación visual, análisis y síntesis, coordinación visomotora, velocidad de procesamiento mental y relaciones espaciales, y memoria de trabajo,  las que la literatura reconoce que se encuentran implicadas en niños con TDAH. Siendo congruente con los resultados de nuestro estudio.

En otro estudio realizado por Zambrano E, Martínez J.  (2009) se reporta que los niños con TDAH  Combinado tienen un CI Total de 99, un CI Verbal de 95 y un CI Ejecutivo de 98. Los niños del grupo control obtuvieron un CI Total de 104, Verbal de 101 y Ejecutivo de 105. La prueba de Wilcoxon para muestras relacionadas indicó Z -2.217 p=0.027 para la comparación de CI verbal y no significativo para las otras mediciones. Lo que es congruente con los resultados de nuestro estudio, donde se correlacionó la subprueba de Comprensión Verbal con alteraciones lingüísticas.

Por lo anterior, es muy importante diagnosticar en forma temprana el TDAH en escolares y su comorbilidad, para evitar complicaciones en el niño, así como sentimientos negativos hacia este por parte de los padres y profesores (Wilens, Biederman, Brown, y cols., 2002).

 

REFERENCIAS

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Para citar este artículo:

  • Zambrano, E., Martínez, J., Dehesa, M., Sánchez, N., Vázquez, F. and Alfaro, A. (2018, 22 denoviembre). Alteraciones lingüísticas en niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad por subtipo clínico y grupo control. Revista PsicologiaCientifica.com, 17(04). Disponible en: http://www.psicologiacientifica.com/alteraciones-linguisticas-ninos-tdah-subtipo-clinico-y-control

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