La adaptación de programas: Aspectos metodológicos, socioculturales y cognitivos
Psicología Social - Comunitaria


  • Dennise Fonseca Lago
    Universidad de Puerto Rico
    San Juan de Puerto Rico

Resumen

  • Los programas basados en la evidencia son recursos disponibles para investigadores, grupos de base comunitaria y profesionales de diversas áreas. Estos programas pueden ser utilizados para responder a las necesidades o problemáticas de los grupos con los que colaboran. El trabajo de adaptación de programas basados en la evidencia, que incorpore asuntos normativos, culturales y cognitivos permite utilizar de manera efectiva estos recursos en poblaciones diferentes de aquellas con las que fueron probados. Este trabajo señala los debates conceptuales relacionados con la adaptación de programas y propone factores metodológicos, socio-culturales y cognitivos que deben considerarse. Las dimensiones desarrolladas por Bernal, Bonillo y Bellido (1995) son discutidas como una herramienta útil para sistematizar la adaptación de programas. Se presentan ejemplos que utilizan la revisión de literatura y técnicas cualitativas de recopilación de información para la incorporación de asuntos culturales en la adaptación de programas. Por último, se comenta la importancia de los factores cognitivos al considerar el modelo teórico del programa, las técnicas de facilitación de la información y los criterios de selección de los participantes.




La gran diversidad cultural de la población de los países en desarrollo no ha sido congruente con los servicios y recursos disponibles para los distintos grupos étnicos. El creciente desarrollo de tratamientos, programas, servicios y currículos de intervención psicológica debe formar parte del cúmulo de recursos al cual tengan acceso los diversos grupos poblacionales con el fin de que puedan beneficiarse de los mismos. En el caso de Estados Unidos, se ha reseñado que las minorías étnicas no están siendo representadas en los estudios de efectividad de las intervenciones psicológicas (Miranda, Bernal, Lau, Kohn, Hwang y LaFromboise, 2005).

Conjuntamente, son pocos los estudios que han probado la efectividad de intervenciones que incorporen la cultura y la etnicidad y su relación, como variables mediadoras y moderadoras, con el resultado hacia las cuales están dirigidas (Bernal, 2006). El contexto, las normas y los valores culturales de las poblaciones o grupos a los cuales estén dirigidos los programas deben formar parte de éstos, ya que la cultura afecta y media la conducta que, según los objetivos de los programas, se va a querer prevenir o modificar (Bernal y Sáez-Santiago, 2006). El reto está, entonces, en desarrollar intervenciones basadas en la evidencia y que sean culturalmente sensitivas (Bernal y Sáez-Santiago, 2006) con el fin de que tengan un impacto positivo y a largo plazo en los participantes, fomentando los valores culturales que facilitan el cambio y redefiniendo aquellos que son barreras para éste (Villaruel, Jemmott y Jemmott, 2005).

La adaptación cultural de programas de intervención basados en la evidencia es una estrategia que puede ser utilizada por investigadores con el fin de utilizar recursos ya existentes para satisfacer necesidades de grupos culturalmente diversos. La adaptación de programas permite que sectores poblacionales tengan más recursos para atender ciertas situaciones sociales (Malow, Jean-Gilles, Devieux, Rosenberg y Russell, 2004). El Department of Health and Human Services (DHHS, 2001) define un programa como una intervención manualizada o desarrollada a través de un currículo. Los programas basados en la evidencia son programas guiados por la teoría que tienen actividades relacionadas con los supuestos de la teoría y han sido implementados y evaluados en escenarios no controlados (DHHS, 2001). En universidades y centros de investigación se han evaluado la efectividad de diversos programas que tras un proceso de adaptación pueden ser utilizados por otros sectores, para quienes desarrollar y validar científicamente un programa autogestionado sería una tarea muy cuesta arriba debido a la falta de recursos. Demostrar la efectividad de programas de intervención es un proyecto que requiere una cantidad y calidad considerable de capital humano, financiero y físico o tecnológico. Lograr este objetivo requiere de estudios previos que toman muchos años y un conocimiento vasto en metodología de investigación.

La falta de recursos disponibles en muchas regiones, países y sectores poblaciones imposibilita el desarrollo de programas autóctonos que respondan a la realidad de los participantes que puedan ser comprobados como efectivos desde un punto de vista científico. A partir de este panorama Devieux Malow, Jean-Gilles, Samuels, Deschamps, Ascencio, Jean-Baptiste y Pape (2004) señalan que es necesario adaptar intervenciones efectivas de países desarrollados a países en desarrollo para disminuir la brecha de la desigualdad en asuntos relacionados a la salud. Coates y Szekeres (2004) reconocen esta situación al proponer la movilización de personas en países desarrollados para que colaboren mediante servicios e investigación en países en desarrollo como uno de las siete áreas a considerar para la formulación de investigación a nivel estructural y relacionado a la política pública relacionada al VIH/SIDA.

El campo de la psicología social-comunitaria establece un compromiso ético y valorativo con el trabajo que se propone (Serrano-García, López y Rivera Medina, 1992). Se debe mencionar que los programas deben promover la transformación desde las aspiraciones, los deseos y las necesidades de la comunidad (Montero, 2005). Con este planteamiento como eje de un trabajo de adaptación de programas es importante señalar que el mismo debe responder a la vida cotidiana y construcciones sociales de los grupos hacia los cuales se dirige el mismo. Montero (2005) señala lo siguiente como uno de los principios de los actores sociales comprometidos en el trabajo comunitario la consideración de que los participantes son actores sociales, constructores de realidad, por lo tanto, con capacidad de decisión, de acción y de transformación de su vida cotidiana y de su entorno. Para el primero de los principios mencionados, los valores de base son la construcción de conocimiento ligada a la vida, la igualdad y el carácter activo, transformador, creador, de los seres humanos (p.155).

Los trabajos de adaptación de programa deben partir desde las normas sociales y creencias normativas (Ortiz-Torres, 1999) de los grupos para poder lograr una verdadera transformación y cuestionamiento sobre aspectos naturalizados relacionados a la vida cotidiana (Montero, 2005). Por otro lado, es también una meta de este trabajo retomar el principio de distribución equitativa y promoción de acceso a recursos que promulga la psicología social-comunitaria, proponiendo los programas efectivos como un recurso que debe ser compartido y adaptado, de manera tal que responda a las situaciones de vida de otros grupos.

Con el propósito de llevar a cabo un proyecto de adaptación de programas que cumpla con los requisitos antes mencionados, se han identificado factores metodológicos, socio-culturales y cognitivos que deben considerarse al llevar a cabo la adaptación de un programa. Los objetivos específicos de este artículo son: 1) establecer los debates conceptuales relacionados a la adaptación de programas; 2) desarrollar una propuesta metodológica para la adaptación de programas; 3) enfatizar la importancia de integrar factores socio-culturales en la adaptación de programas; y 4) considerar algunos factores cognitivos relevantes en el trabajo de adaptación de programas.

Debates conceptuales relacionados con la adaptación de programas

Al trabajar asuntos relacionados con la adaptación de programas, el primer debate que debe exponerse tiene que ver con los supuestos tras la decisión de llevar a cabo una implementación de un programa de manera fiel o adaptada; estos son los conceptos de etic y emic. El concepto de etic remite al interés de evaluar “normas universales“, analizando el fenómeno bajo estudio de manera independiente al contexto cultural con el fin de comparar fenómenos similares a través de diferentes contextos culturales. Por otro lado, se entiende por emic el interés de evaluar “normas del grupo”, evaluando los fenómenos desde las cultura y su contexto, con el objetivo de entender su significado y su interrelación con otros elementos de la cultura (Bernal, Bonillo y Bellido, 1995).

Desde la divergencia entre estos supuestos teóricos se sostiene la tensión entre implementar los programas de manera fiel o adaptar los mismos. Por fidelidad nos referimos a la adherencia al programa, por ejemplo, eliminar algunos de los componentes resultaría en falta de fidelidad. Por otro lado, el proceso de adaptación de un programa implica añadirle algo nuevo al modelo del programa y/o cambiar o modificar alguno/s los componentes existentes (Blakely, Mayer, Grottschalk, Schimitt, Davidson, Roitman y Emshoff, 1987). DHHS (2001) propone como adaptación de programas las modificaciones deliberadas o accidentales de un programa, incluyendo: eliminación o adiciones de los componentes medulares de los programas, modificaciones en la naturaleza de los componentes que están incluidos, cambios en la manera o la intensidad de la administración de los componentes del programa establecidos en el manual del programa, el currículo o los componentes medulares para el análisis, y/o modificaciones culturales u otras modificaciones requeridas por las circunstancias locales (DHHS, 2001).

Los componentes medulares son elementos de un programa que fundamentalmente definen su naturaleza, ya que de éstos dependen sus efectos principales. La identificación de los componentes medulares se da a partir del conocimiento teórico, la evaluación del programa utilizando el modelo lógico, la evidencia empírica y los análisis. Como ejemplo, el trabajo de Villaruel et al. (2005) sobre adaptación cultural de una intervención para reducir el contagio con VIH en adolescentes latinos, mantuvo los elementos medulares de la intervención original; éstos son el marco teórico y los objetivos de cambio, el diseño de implementación de la intervención, la cantidad de módulos, el tiempo de duración de cada uno y las técnicas de facilitación (por ejemplo, el uso de videos).

DHHS (2001) recomienda un marco de seis pasos para lograr el balance entre fidelidad y adaptación de programas: 1) identificar y comprender la base teórica que sostiene el programa; 2) obtener o conducir un análisis de los componentes medulares del programa; 3) atender las preocupaciones entre fidelidad y adaptación para la implantación en un escenario particular; 4) consultar, según se necesite, con los desarrolladores del programa para repasar los pasos anteriores y cómo han desarrollado un plan para implementar el programa en un escenario particular; 5) consultar con las organizaciones y/o la comunidad en la cual la implementación se llevará a cabo; y 6) desarrollar una plan de implementación basada en estos insumos. Al adaptar un programa, éste se modifica con el fin de que responda a las necesidades de un grupo consumidor en específico (González-Castro, Barrera y Martínez, 2004). Al satisfacer las necesidades locales, las adaptaciones de los programas pueden: 1) tener resultados más positivos, y 2) crear mayor sentido de pertenencia, teniendo como resultado que los programas sean más duraderos (Blakely et al., 1987). Según López, Grover, Holland, Johnson, Kain, Panel, Mellins y Culkin (1989) la integración emic-etic es un aspecto central para una intervención culturalmente sensitiva, ya que se establece el balance entre las normas universales, las normas específicas del grupo y las normas individuales.

La eficacia de un programa, concepto asociado a la validez interna, puede ser amenazada cuando el programa se implementa con una población diferente de aquella con la que fue validado, particularmente cuando se implementa de manera fiel, ya que no está contextualizado culturalmente. La adaptación cultural es, entonces, el desarrollo de una versión culturalmente equivalente de un modelo de programa de prevención o de intervención (González-Castro et al., 2004) que ocurre en los niveles de diseño e implementación (Devieux, Malow, Jean-Gilles et al., 2004).

González-Castro et al. (2004) proponen que la adaptación cultural de un programa debe incorporar “estructuras profundas”, siendo éstas un paso necesario que hay que tomar más allá de las que denominan “estructuras superficiales” (i.e. las creencias normativas y otros aspectos significativos de la forma de ver el mundo y del estilo de vida de un grupo particular). Para lograr esta incorporación, señalan que la adaptación de programas debe llevarse a cabo mediante tres dimensiones: cognitiva, afectiva y ambientales.

La dimensión cognitiva incluye las características del procesamiento de información tales como el lenguaje y la edad de desarrollo de los participantes, ya que el contenido debe entenderse. Por otro lado, tiene que haber equivalencia entre las tradiciones del grupo y los conceptos que se presentan en la adaptación.

La dimensión afectiva comprende las características motivacionales relacionadas con el género y con el trasfondo étnico, religioso y socioeconómico. Como se verá en el transcurso del texto, los ejemplos relacionados con la dimensión afectiva son también ejemplos de asuntos culturales que deben considerarse en la adaptación de programas. De esta manera, se puntualizan la necesaria convergencia entre los modelos teóricos y los aspectos culturales. Por último, la dimensión ambiental incluye aspectos ecológicos de la comunidad local.

Déviex, Malow, Rosenberg y Dyer (2004) sugieren que una estrategia medular para la adaptación cultural de programas es la incorporación del conocimiento específico de la cultura a la intervención. Señalan, además, que deben incorporarse las experiencias comunes del grupo a quien va dirigido el programa para el proceso de adaptación de la intervención. La colaboración de la población que participará en el programa es fundamental en el proceso de adaptación del mismo. Se presentará cómo los distintos procedimientos y técnicas para la adaptación de programas privilegian, principalmente desde la metodología cualitativa, la incorporación de las voces y experiencias de los sujetos. Su participación mediante un proceso de adaptación planificado y sistemático será la garantía para lograr que los programas sean sensibles a la cultura y las condiciones de vida de los participantes.

Propuesta metodológica para la adaptación de programas

El proceso investigativo de adaptación de un programa requiere de una planificación metodológica que lo sistematice, ya que está inmerso en todos los pasos de la investigación (traducción, implementación, recopilación y análisis de los datos). La adaptación de un programa debe permitir la congruencia entre la experiencia del cliente/participante y las propiedades del tratamiento asumidas por el terapeuta o investigador. Un programa que cumpla con este criterio es un programa con sensibilidad cultural, pues dispondrá de validez ecológica. Según Bronfenbrenner (1977), la validez ecológica es el grado de congruencia entre el ambiente, tal como es experimentado por los sujetos y las propiedades del ambiente que asume el investigador. Las investigaciones culturalmente sensibles son aquellas que consideran e incorporan el contexto cultural en el cual la intervención es implementada y evaluada (Bernal et al., 1995). Según Marín (1990), las intervenciones culturalmente apropiadas para cambio conductual tienen estrategias que cumplen tres criterios básicos: 1) las intervenciones o tratamientos se basan en los valores culturales del grupo o grupos de interés, 2) las estrategias que comprendan el tratamiento son cónsonas con la subjetividad cultural de un grupo étnico en particular, y 3) los componentes que son partes de las estrategias se basan en las expectativas y preferencias conductuales de los grupos o las minorías étnicas.

Existen pocas guías para investigadores interesados en adaptar tratamientos o intervenciones para trabajar con poblaciones pertenecientes a culturas e idiomas variados (Bernal y Sáez-Santiago, 2006). Bernal et al. (1995) proponen una serie de dimensiones que deben ser consideradas como marco conceptual para el desarrollo de tratamientos (programas) nuevos o la adaptación de programas ya existentes con validez ecológica o sensitivas culturalmente. Las dimensiones desarrolladas por Bernal et al. (1995) han sido la única guía conceptual encontrada en la literatura para sistematizar el procedimiento de adaptación de programas. Este marco ha sido utilizado por otros investigadores (Devieux, Malow, Jean-Gilles et al., 2004; Déviex, Malow, Rosenberg, et al., 2004; Matos, Torres, Santiago, Jurado y Rodríguez, 2006; Roselló y Bernal, 1996) en trabajos de adaptación de programas para poblaciones puertorriqueñas y haitianas.

El marco de Bernal et al. (1995) comprende las dimensiones de lenguaje, personas, metáforas, contenido, conceptos, metas, métodos o procedimientos para lograr las metas definidas y el contexto. La dimensión del lenguaje es de gran importancia porque carga la cultura y permite la expresión de experiencias emocionales. El material debe estar en un lenguaje que pueda ser entendido por todos los participantes. La dimensión personas responde a las variables de la relación terapeuta-cliente o facilitador-participante y la necesaria correspondencia y respeto entre los valores de ambos. Las metáforas corresponden al uso de símbolos y conceptos compartidos por la población en cuestión (ej. utilización de objetos, símbolos y modelos positivos). El contenido es el conocimiento cultural que debe ser incorporado en la adaptación de programas. En su investigación sobre adaptación de dos tratamientos para adolescentes puertorriqueños con depresión, uno cognitivo conductual y otro con un enfoque interpersonal, Roselló y Bernal (1996) incorporaron en la dimensión de contenido valores y tradiciones identificados en la literatura para los puertorriqueños, tales como familia, respeto, simpatía, espacio personal, autoridad de los padres y orientación de tiempo presente.

Los conceptos, otra de las dimensiones, son los constructos utilizados en un modelo teórico psicosocial. Es crítico el grado de consonancia entre los conceptos del tratamiento, la cultura y el contexto, de manera tal que sean consistentes con los sistemas de creencias del cliente/participante. La dimensión de metas se refiere a contextualizar las metas del tratamiento con los valores, las costumbres y tradiciones del grupo en cuestión. De esta manera, los métodos o procedimientos para lograr las metas del tratamiento deben establecer compatibilidad entre las tareas requeridas y la cultura. Los autores recomiendan que debe formularse una hipótesis de cómo el síntoma o el problema se relaciona con un fenómeno cultural y con el desarrollo de una intervención específica basada en la hipótesis cultural.

Algunos ejemplos de contexto, la última dimensión propuesta, son: 1) la etapa en la migración, la etapa de desarrollo, y 2) el contexto social, político y económico. Estar familiarizado con el contexto de la población a quien está dirigido un programa facilita la adaptación del contenido y los materiales de un programa. Por ejemplo, programas que tengan como objetivo la promoción de hábitos nutritivos saludables deben contextualizar el mismo en los alimentos de la dieta diaria de los participantes y tener en cuenta sus recursos económicos.

A continuación se presentará el trabajo de Matos et al. (2006) sobre la adaptación de un modelo de terapia basado en la interacción padre/madre-hijo/a para familias puertorriqueñas, como ejemplo de la utilización del marco conceptual para desarrollar programas con validez ecológica desarrollado por Bernal et al. (1995). Las investigadoras añadieron en las sesiones con los/as padres/madres la discusión de variables contextuales percibidas como estresoras y que podían interferir con el progreso terapéutico de la familia, como por ejemplo: problemas de transportación para llegar a las sesiones, el cuidado de los hermanos en el tiempo que el resto de la familia participa de las sesiones, dificultades económicas y asuntos relacionados con el trabajo.

En la dimensión de contenido los/as padres/madres expresaron en los talleres preocupación sobre cómo incorporar en el proceso de tratamiento a miembros de la familia extendida que tienen roles importantes en la crianza de los/as hijos/as, especialmente a los/as abuelos/as. Se añadió, entonces, tiempo para discutir cómo los/as padres/madres pueden explicarle las estrategias del tratamiento a otros miembros de la familia.

Los conceptos de apego, relaciones familiares y disciplina y las metas del tratamiento fueron cónsonas con las expectativas de los/as padres/madres sobre la conducta esperada de los/as hijos/as y las relaciones familiares. Por su parte, los/as padres/madres no estuvieron de acuerdo con dos aspectos del método: interpretaron como pérdida de control la técnica de interacción dirigida por el/la niño/a y evaluaron el time out como una estrategia que exige mucho del/la niño y que les provocaba dificultades emocionales a los/as padres/madres.

A continuación se expondrán otras investigaciones que presentan técnicas de recopilación de información muy útiles para la integración de factores socio-culturales que permitan adaptar culturalmente programas.

Integración de factores socio-culturales en la adaptación de programas

La revisión de la literatura y el uso de técnicas de recopilación de información cualitativa como los grupos focales en varias modalidades, las entrevistas a profundidad, los métodos etnográficos, los estudios pilotos y la evaluación formativa han sido vitales en la exploración e incorporación de asuntos culturales que permiten la implementación de programas adaptados culturalmente. Este procedimiento y las técnicas correspondientes permiten implementar programas que respondan a los verdaderos factores de riesgo y protectores de los grupos consumidores mediante la documentación de las redes sociales y la trayectoria psicosocial relacionadas a las conductas de riesgo y seguras (Déviex, Malow, Rosenberg et al., 2004).

Llevar a cabo grupos focales como una primera técnica de acercarse a los patrones culturales de un grupo, permite conocer aspectos relacionados con las estructuras profundas de los actores sociales, tales como pensamientos, sentimientos, experiencias, asociaciones, lenguaje, suposiciones y factores ambientales contextuales (Resnicow, Soler, Braithwaite, Ahluwalia y Butler, 2000). Los grupos focales también pueden utilizarse para conocer si la traducción de los instrumentos y de la intervención son apropiados culturalmente (Devieux, Malow, Jean-Gilles et al., 2004).

Baldwin y Rolf (1996) consideran y utilizan los grupos focales como una herramienta exploratoria efectiva para identificar dimensiones culturales desconocidas, para explorar el conocimiento existente y las actitudes de las personas sobre asuntos relevantes al programa de prevención, y para establecer asociaciones para trabajar en prevención entre los investigadores y la comunidad. Los autores utilizaron grupos focales para asegurar la sensibilidad cultural de un programa de prevención de VIH/SIDA y uso de drogas dirigido a jóvenes nativos americanos. Mediante los grupos focales obtuvieron información relacionada con el uso de alcohol y drogas, prácticas relacionadas al VIH, asuntos relacionados a la sexualidad y mensajes de prevención que incorporaron en el programa. Las respuestas a las preguntas de los grupos focales también ofrecían información sobre estilos discursivos locales, barreras comunicativas, creencias normativas, percepciones de presión de grupo y los factores de riesgo.

De manera similar, Malow et al. (2004) utilizaron grupos focales para guiar el proceso de adaptación cultural de una intervención de prevención de VIH para una población de jóvenes haitianos en Estados Unidos. Los investigadores añadieron varios elementos importantes a partir de éstos: discusiones facilitadas sobre remedios naturales utilizados por los haitianos para promover la salud, aspectos históricos relacionados a la negación de la prevalencia del VIH en la comunidad haitiana, estresores relacionados con el proceso de aculturación de las familias haitianas en EU, especialmente entre padres e hijos, y prácticas sobre cómo los adolescentes podían hablar con otras personas sobre prevención del VIH.

Luego de llevar a cabo grupos focales para conocer las estructuras profundas de los grupos con el fin de implementar programas sensibles culturalmente, Resnicow et al. (2000) llevaron a cabo una pre-prueba y un estudio piloto. En la pre-prueba se expuso a los participantes potenciales, bajo condiciones controladas, ante subelementos de una intervención, como por ejemplo, mensajes específicos, artes gráficas/audiovisuales, temas de la intervención, entre otros, para determinar que tan apropiados eran y conocer si serán potencialmente efectivos. Se le pidió a los participantes, mediante esta técnica, que evaluaran los materiales en términos de comprensión, interés, si eran o no atractivos y la sensibilidad de los mensajes y materiales. En el estudio piloto se implementó la intervención bajo circunstancias reales a un pequeño número de participantes para determinar si los materiales y mensajes serían aceptados como parte del proceso de implementación de la intervención. Estas estrategias permiten el desarrollo de un plan de trabajo, con pasos y técnicas, para llevar a cabo la incorporación y evaluación de factores socio-culturales en el proceso de adaptación de programas.

En relación con la importancia de llevar a cabo una revisión de literatura relacionada a factores culturales, podemos comentar, como ejemplo, el trabajo llevado a cabo por Méndez (2005) para establecer un modelo teórico que incorpore factores culturales para la adaptación cultural de un programa de prevención de ETS, VIH/SIDA y embarazos para adolescentes puertorriqueñas. La investigadora identificó variables culturales que se refieren a aspectos específicos de las relaciones interpersonales e intrapersonales. Estos incluyen la familia (fuerte orientación familiar, involucramiento y lealtad [Cuellar, Arnold y González, 1995]), machismo (papel del género masculino tradicional de la cultura latina que acepta el dominio del varón como forma apropiada de conducta [Cuellar et al., 1995]), marianismo (papel del género femenino tradicional de la cultura latina que concibe a la madre como la cuidadora y como la identidad pura y virginal de la mujer como forma apropiada de conducta [Gil y Vásquez, 1996]), y tradicionalismo (fuerte énfasis en los valores y creencias culturales, conductas y tradiciones [Castro y Gutiérres, 1997]).

Por su parte, Villaruel et al. (2005) llevaron a cabo varios pasos en el proceso de adaptar culturalmente para adolescentes latinos/as una intervención para reducir el contagio con VIH, que ha sido probada efectiva para adolescentes afroamericanos, estos son: revisar la literatura, llevar a cabo grupos focales con adolescentes latinas y sus madres e incorporar los hallazgos en el currículo, implantar un estudio piloto y conducir grupos focales con los participantes y entrevistas con facilitadores, a fin de profundizar aspectos relacionados al marco teórico, las variables de cambio y las técnicas de facilitación, y la incorporación de sus hallazgos en el currículo.

A continuación se mencionarán otros ejemplos de estudios que identifican variables culturales que fueron incorporadas en el trabajo de adaptación de programas. Devieux, Malow, Jean-Gilles et al. (2004), en su trabajo con haitianos VIH+ en Haití, incorporaron asuntos relacionados con la familia, roles de género tradicionales, religión, espiritualidad y estigma en un programa de prevención secundaria. Por otro lado, Baldwin y Rolf (1996), luego de hacer grupos focales con diversos grupos de informantes claves conocedores de la juventud nativa americana, encontraron que entre los dos géneros no se habla de sexualidad y hay una alta frecuencia e impacto del alcohol en las conductas de riesgo. Por esta razón, incorporaron juego de roles con jóvenes de ambos géneros, pero de manera cuidadosa, con el fin de fomentar nuevas normas de comunicación entre géneros.

Por último, Babcock y Babcock (2000), en su trabajo de adaptación cultural de una simulación conductual sobre asuntos de gerencia, desarrollada y basada en conceptos y el contexto de Estados Unidos para estudiantes de gerencia en Hong Kong, encontraron diferencias de estilos gerenciales y tuvieron que adaptar el programa. Algunas de estas diferencias fueron: sociedad individualista vs. sociedad colectiva, diferentes estilos de gerencia, roles reactivos vs. pasivos, relaciones de igualdad vs. relaciones jerárquicas y no revelar debilidades vs. revelar información en el proceso de evaluar la experiencia. Todos estos trabajos mejoraron su impacto en los grupos consumidores al incorporar factores socio-culturales en los programas.

Factores cognitivos por considerar en la adaptación de programas

La última área que se considera en este trabajo, que tiene como eje la adaptación de programas, son los factores relacionados con la cognición. Considerar los factores cognitivos de la población o grupo que participará de los programas que serán adaptados permitirá hacer una selección informada sobre el modelo teórico para el cambio cognitivo-conductual que deben subyacer en los mismos, que resultará en un mayor aprovechamiento y efectividad de los programas. Los factores asociados a la cognición que deben ser considerados en la adaptación e implantación de programas están relacionados, por ejemplo, con el lenguaje, el procesamiento de información, la edad y la etapa de desarrollo de los participantes, entre otros.

Los factores cognitivos son fundamentales al considerar el modelo teórico del programa, las técnicas y dinámicas de facilitación de la información y los criterios de selección de los participantes de los programas. Debido a que mucha de la literatura que se encontró para este trabajo son investigaciones con muestras de adolescentes, a cuya población se dirigen muchos de los programas de prevención primaria, la discusión de los factores cognitivos asociadas a la adaptación de programas se concentrarán principalmente en este grupo poblacional. De esta manera, se revisarán primero las principales teorías en las cuales se enmarcan los programas de prevención que están dirigidos al cambio cognitivo-conductual.

Una de las teorías más documentadas y utilizadas en los programas de prevención es la teoría de acción razonada, desarrollada por Ajzen y Fishbein (1980). Esta teoría propone que la conducta está basada en procesos racionales de toma de decisiones. De acuerdo con esta teoría, la conducta preventiva de un individuo es una función de su intención de llevar a cabo un acto que tenga como resultado la prevención. Las intenciones asociadas a la conducta para llevar a cabo una actividad preventiva se dan en función de dos factores: la actitud del individuo hacia llevar a cabo una actividad preventiva y las normas de referencia subjetivas del individuo que apoyen llevar a cabo una conducta preventiva, esto es, cómo el individuo significa las opiniones positivas y negativas de los otros acerca de una conducta dada.

Una segunda teoría utilizada en los programas que tienen como meta el cambio cognitivo-conductual es la teoría de la conducta planificada (Ajzen, 1991). Esta es una extensión de la teoría de acción razonada, mas le añade el constructo de percepción de control conductual a los supuestos del modelo original en relación a las intenciones, actitudes y normas como determinantes de la conducta.

Por último, la teoría social cognitiva desarrollada por Bandura (1989) es otra teoría utilizada en programas de promoción de cambio cognitivo-conductual. De acuerdo con la teoría social cognitiva, los aspectos sociales e interpersonales de la vida de las personas juegan un papel muy importante en la salud mental. El fin ulterior de la teoría social cognitiva es la integración de los procesos cognitivos, interpersonales y del yo (self). Esta teoría sostiene que el problema más significativo con relación al cambio conductual no es instruir a las personas en lo que necesitan hacer sino apoyar las destrezas sociales y de auto-regulación y las creencias necesarias sobre sí mismo para fomentar prácticas conductuales seguras. Sin un sentido de autoeficacia, las personas no incurrirán en conductas seguras, aunque sepan que constituye una conducta segura y tengan las destrezas necesarias (Fisher y Fisher, 2000). Por ejemplo, dos componentes fundamentales de esta teoría para el cambio conductual de prácticas de riesgo asociadas al contagio del VIH/SIDA incluirán: 1) un componente de información para aumentar la percepción y el conocimiento sobre los riesgos asociados a la salud y 2) un componente de auto-regulación para traducir el conocimiento en conductas preventivas.

La adaptación de programas que tengan como marco las teorías antes discutidas deben contemplar asuntos particulares de la etapa de desarrollo de los participantes, de manera tal que sus experiencias pasadas y su desarrollo cognitivo sean cónsonos con los supuestos teóricos. Un ejemplo que ilustra esta situación es la crítica que se le hace a programas de prevención primaria que utilizan el modelo de autoeficacia en grupos que nunca han pasado por la experiencia de la cual se deban sentir autoeficaces al terminar el programa. De manera más concreta, ¿cómo le podemos preguntar a un/a joven que nunca ha tenido un encuentro sexual o ha estado involucrado con una pareja si se sentiría capaz de negociar el uso del condón? Este ejemplo evidencia la necesaria integración y correspondencia entre un modelo teórico y las características de la muestra.

En el caso de los programas de prevención de VIH/SIDA dirigidos a adolescentes, Malow et al. (2004) identifican diez áreas importantes que deben incorporarse en la implementación y adaptación de programas relacionados a su etapa de desarrollo. Estos son: altos niveles de impulsividad sexual y curiosidad; haberse involucrado en actividades sexuales, usualmente sin protección; falta de conocimiento adecuado, de motivación y de destrezas para implementar conductas sexuales seguras, experimentación con drogas (poco juicio y control de los impulsos); inmadurez cognitiva, conflicto por autonomía psicológica; influencia de los pares, desarrollo físico; identidad sexual no-definida y asuntos relacionados con la identidad étnica y cultural. Todos estos criterios deben ser evaluados al proponer adaptar programas que tengan como supuesto la capacidad de un sujeto racional que puede y quiere controlar sus impulsos y que puede planificar sobre situaciones hipotéticas para evitar consecuencias negativas a largo plazo.

Muchos de los programas de intervención para la prevención dirigidos a niños/as y adolescentes requieren un alto grado de funciones ejecutivas y cognitivas y de regulación emocional (Fishbein et al., 2006). Se entiende por funciones ejecutivas la capacidad que nos permite controlar y coordinar nuestros pensamientos y comportamientos (Blakemore y Choudhury, 2006). Estas destrezas incluyen atención selectiva, toma de decisiones, inhibición de respuestas voluntarias y la memoria de trabajo. Cada una de las funciones ejecutivas tiene un rol importante en el control cognitivo, como por ejemplo, filtrar información, sostener un plan de acción para llevarlo a cabo en el futuro e inhibir impulsos (Blakemore y Choudhury, 2006). Para permitir el autocontrol de impulsos en el comportamiento debe haber maduración neurológica asociada a las funciones ejecutivas y cognitivas, la cual tiene un desarrollo continuo durante la adolescencia (Fishbein et al., 2006).

Los programas de prevención requieren que los niños y adolescentes perciban y establezcan respuestas a unas consecuencias potencialmente negativas sobre sus conductas, inhiban respuestas conductuales inapropiadas, comprendan y actúen sobre los beneficios de una toma de decisión deliberada y cautelosa, y procesen y traduzcan información nueva y destrezas sociales-cognitivas en conductas pro-sociales.

A partir de estas conclusiones Fishbein et al. (2006) llevaron a cabo el primer estudio que evalúa los prerrequisitos para responder favorablemente a una intervención para la prevención que se focaliza en destrezas de ejecución cognitiva y de regulación de emociones con una muestra de varones afroamericanos con una edad promedio de 16 años. La mitad de la muestra tenía un diagnóstico de desorden de conducta. Para determinar si las variaciones individuales en mecanismos neurobiológicos asociados con el riesgo al abuso de sustancias tiene efecto sobre la implementación y evaluación de una intervención para desarrollar destrezas de competencia social, los investigadores implementaron una intervención donde los participantes tenían que: a) ser sensibles a las consecuencias de sus actos (conductas), b) ser capaces de inhibir respuestas conductuales inapropiadas, c) ser capaces de comprender y actuar sobre los beneficios de un proceso de toma de decisiones deliberado y cauteloso, y d) promover y aplicar información y destrezas del programa en respuestas favorables. Este estudio levanta argumentos y recomendaciones importantes en relación con los factores cognitivos que deben considerarse al momento de implantar y adaptar programas. Señalan que aunque se ha dicho que los programas tienen que estar adaptados a la etapa de desarrollo de los participantes, no se atienden condiciones de subgrupos o individuos que se diferencian en su recepción y provecho de los programas. Destacan también que para aumentar el tamaño del efecto en las investigaciones, en adición a evaluar la recepción de los materiales como prerrequisito, es importante establecer mecanismos directamente relacionadas con las habilidades de los individuos particulares en relación con procesos cognitivos y emocionales de los materiales de los programas y luego desarrollar y ejecutar estrategias de cambio conductual basadas en ese conocimiento y la adquisición de destrezas.

Ya de manera más directa a los resultados de la investigación, y en directa relación con los marcos teóricos para el cambio cognitivo conductual antes presentados, los investigadores señalan que los participantes con una alta disposición hacia la toma de riesgos no responderán totalmente a componentes de intervenciones que intenten reforzar destrezas que involucren el control de los impulsos, negociaciones verbales, solución de problemas y la toma de decisiones cautelosas. Argumentan que las intervenciones que no establezcan las bases para desarrollar estas destrezas no serán efectivas. En relación con las técnicas y ejercicios que se proponen en los programas de cambio cognitivo conductual que utilizan pasos para tomar decisiones, señalan que los participantes que tardan más tiempo en el proceso de deliberación, exhiben decisiones riesgosas o no efectivas al enseñarles a “detenerse y pensar” para la toma de decisiones, por lo que concluyen que se benefician en menor grado del programa de intervención. Un acercamiento más efectivo puede ser enseñarles a los jóvenes cómo evaluar correctamente los riesgos asociados a sus decisiones y actuar sobre esa evaluación.

Algunos programas dirigidos a la población joven han desarrollado adaptaciones para atender asuntos relacionadoscona esta etapa de desarrollo. Por ejemplo, se propone la técnica de juego de roles y desarrollar historias que atiendan el contexto de los jóvenes (Roselló y Bernal, 1996). También se utilizan técnicas más interactivas para llamar y mantener la atención. Por otro lado, en estudios que se han llevado a cabo con participantes con problemas de aprendizaje o con discapacidades cognitivas, se ha encontrado que monitorear el entendimiento mediante la retroalimentación es una estrategia que ha resultado efectiva (Déviex, Malow, Rosenberg et al., 2004; Gersten, Baker, Smith-Johnson, Dimino y Peterson, 2006). En fin, diversas técnicas deben ser incorporadas para garantizar el máximo aprovechamiento de todos los participantes de los programas.

Conclusiones

Los programas que han sido evaluados como efectivos son programas que pueden ser útiles para grupos diferentes a los que están dirigidos. Sin embargo, no todos los programas disponibles a los investigadores u organizaciones van a ser cónsonos con los valores, la cultura o la etapa de desarrollo del grupo al cual se le desee ofrecer un servicio. Implementar programas basados en la ciencia a poblaciones a las cuales no estuvieron dirigidos en su conceptualización y evaluación de eficacia, puede tener como resultado el que se esté ofreciendo un servicio que no se necesite o un servicio necesario pero que, por contar con el desarrollo teórico y las técnicas incorrectas, como por ejemplo, no atender asuntos contextuales de la cultura, no va a tener impacto en los participantes. Para impactar a los participantes se debe llevar a cabo un proceso sistemático y de evaluación constante que tenga como meta la adaptación del programa. La adaptación de programas permite establecer esa equivalencia entre los conceptos, las técnicas, los materiales, el proceso de implantación y análisis, y los significados y construcción de la realidad del grupo al cual estará dirigido. La conceptualización responsable de la adaptación de programas permite ofrecer destrezas, recursos e información, entre otros, a comunidades que se pueden beneficiar de las mismas.

Para la adaptación de programa se pueden utilizar las dimensiones desarrolladas por Bernal et al. (1995), pues permiten identificar áreas importantes que deben ser evaluadas. Por otro lado, según los estudios revisados, las técnicas asociadas a la metodología cualitativa han sido utilizadas de manera efectiva para recopilar información directa por parte de los diversos actores sociales relacionados al grupo al cual estará dirigida la adaptación del programa. La evaluación formativa, los grupos focales y los estudios pilotos, entre otros, permiten conocer los discursos asociados a los factores socio-culturales y normativos que median las conductas que se desean prevenir o promover.

Por último, se ha identificado la importancia de evaluar previamente los factores cognitivos necesarios para trabajar desde los supuestos de los marcos conceptuales para cambios cognitivos conductuales. De igual forma, se ha identificado como otra área a evaluar con el fin de maximizar el aprovechamiento de los participantes la diversidad relacionada a aspectos cognitivos entre el grupo con el cual se implementará el programa.

Se espera que las áreas reseñadas en este trabajo promuevan la reflexión crítica de la selección de los programas que serán adaptados, al igual que el procedimiento para llevar a cabo la misma. La investigación responsable permitirá disminuir el sesgo existente entre los recursos disponibles para mejorar la calidad de la salud en nuestros países.

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Para citar este artículo:

  • Fonseca, D. (2008, 04 de febrero). La adaptación de programas: Aspectos metodológicos, socioculturales y cognitivos. Revista PsicologiaCientifica.com, 10(9). Disponible en: http://www.psicologiacientifica.com/adaptacion-de-programas-metodologia


5 Comentarios para “La adaptación de programas: Aspectos metodológicos, socioculturales y cognitivos

  1. jimena

    Un ejemplo claro se expone en el artículo: Aplicabilidad del Manual de Diagnóstico DSM IV-R en Colombia, de la autora Aura María Torres Reyes, trabajo que aparece en esta revista.

  2. margarita

    No pueden forzarese esquemas o modelos de investigación a contextos para los cuales tales modelos o esquemas no han sido pensados. Hacerlo es una falta de ética. De hacerlo es necesario ajustar las vías metodológicas y otras variables, tal como lo expone la autora.

  3. Doriana

    Muy buen trabajo investigativo. No cabe la menor duda de que los programas de intervención han de adaptarse a la comunidad donde se aplican para que sean útiles en su aplicación, de no ser así, de forzar los programas a contextos no apropiados se pierde el sentido mismo de la investigación y de la intervención.

  4. Pedro

    Los felicito por apoyar y hacer que los futuros especialistas den sus conocimientos, sabiendo que serán leídos por millones. Un abrazo.

  5. carlos arenas

    El trabajo asumido y encarado por la autora es un buen aporte a aquellos que desarrollan y aplican programas como calco y copia, sin tomar en cuenta las características específicas de cada una de las realidades. Debería ser el inicio para que desde iberoamérica se profundice esta perspectiva.

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